Fisiopatologia

Inhalation of Mycobacteriumtuberculosis leads to one of four possible outcomes:

• Desobstrução imediata do organismo
• Infecção latente
• O aparecimento de doença activa(doença primária)
• Doença activa muitos anos mais tarde(doença de reactivação).

Uma vez que entre indivíduos com infecção latente, e sem problemas médicos subjacentes, a doença de reativação ocorre em 5 a 10% dos casos. O risco de reativação é acentuadamente aumentado em pacientes com HIV . Estes resultados são determinados pela interacção de factores atribuíveis tanto ao organismo como ao hospedeiro.

Doença primária

entre aproximadamente 10% dos indivíduos infectados que desenvolvem doença activa, cerca de metade fá-lo-á nos primeiros dois a três anos e são descritos como uma doença rapidamente progressiva ou primária.

Os bacilos tuberculosos estabelecem a infecção nos pulmões após serem transportados em gotículas suficientemente pequenas (5 a 10 microns) para atingirem os espaços alveolares. Se o sistema de defesa do hospedeiro não conseguir eliminar a infecção, os bacilos proliferam dentro dos macrófagos alveolares e eventualmente matam as células. Os macrófagos infectados produzem citocinas e quimiocinas que atraem outras células fagocitárias, incluindo monócitos, outros macrófagos alveolares e neutrófilos, que eventualmente formam uma estrutura granulomatosa nodular chamada tétubercle. Se a replicação bacteriana não for controlada, o tubérculo aumenta e os bacilos entram nos gânglios linfáticos drenantes locais. Isto leva à tolinfadenopatia, uma manifestação clínica característica da tuberculose primária (tuberculose). A lesão produzida pela expansão do tubérculo no parênquima pulmonar e o envolvimento dos linfonodos é chamada de complexo de Ghon. A bacteremia pode acompanhar a infecção inicial.

Os bacilos continuam a proliferar até que se desenvolva uma resposta celular-mediadaimune (IMC) eficaz, geralmente duas a seis semanas após a infecção.A incapacidade do hospedeiro de montar uma resposta eficaz ao IMC e a reparação dos tecidos leva à destruição progressiva do pulmão. O fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, oxigênio reativo e intermediários nitrogenados e o conteúdo de células citotóxicas (granzimas, perforina) podem contribuir para o desenvolvimento de necrose casear que caracteriza a lesão atuberculose.

O crescimento bacteriano não controlado pode levar à propagação hematogênica de bacilos para produzir TB disseminada. Doença disseminada com lesões que se assemelham a sementes de painço é chamada de tuberculose miliar. Os bacilos também podem se espalhar por meio da erosão das lesões caseadoras nas vias respiratórias pulmonares – e o hospedeiro se torna infeccioso para outras pessoas. Na ausência de tratamento, a morte ocorre em 80 por cento dos casos. Os restantes doentes desenvolvem doenças crónicas ou recuperam-nas. A doença crónica caracteriza-se por repetidos episódios de alterações fibróticas cicatrizantes em torno das lesões e ruptura tecidual. É rara a ocorrência espontânea completa dos bacilos.

Doença de reativação

Reativação TBresultados da proliferação de uma bactéria previamente dormente semeada no momento da infecção primária. Entre os indivíduos com infecção latente e problemas de saúde que não estão em repouso, a doença de reativação ocorre em 5 a 10 por cento. A imunossupressão está associada à tuberculose de reactivação, embora não seja claro quais os factores específicos do hospedeiro que mantêm a infecção num estado latente e o que desencadeia a infecção latente para se tornar evidente. Ver artigo anterior para as condições imunossupressoras associadas à reactivação da tuberculose. O processo da doença na reativação da TB tende a ser localizado (em contraste com a doença toprimária): há pouco envolvimento dos linfonodos regionais e lesão da lesão. A lesão tipicamente ocorre nos ápices pulmonares, e a disseminação da doença é incomum, a menos que o hospedeiro esteja severamente imunossuprimido. Acredita-se que a TB latente tenha sido contida com sucesso, conferindo proteção contra a exposição subsequente à TB

Figure1. Patofisiologia da tuberculose

Reproduzida com permissão de ‘Respostas imunológicas à tuberculose nos países em desenvolvimento:implicações para novas vacinas’ por Graham A. W. Rook, Keertan Dheda, AlimuddinZumla in Nature Reviews Immunology publicado pelo Nature Publishing Group Ago 1,2005

Microbiologia

M.tuberculosis (MTB) pertence ao gênero Mycobacterium que inclui mais de 80 outras espécies. Tuberculose (TB) é definida como uma doença causada por membros do complexo M. tuberculosis, que inclui o bacilo tuberculoso (M.tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae e M. pinnipedi .

Cellenvelope: O envelope celular micobacteriano é composto por um núcleo de três macromoléculas covalentemente ligadas entre si (peptidoglicano, arabinogalactano e ácidos micólicos) e um lipopolissacarídeo,lipoarabinomannan (LAM), que se pensa estar ancorado à membrana plasmática.

Característica de coloração: Os componentes da parede celular dão às micobactérias as suas propriedades de coloração características. O organismo é corante positivo com a coloração de Gram. A estrutura do ácido micólico confere a capacidade de tingimento por álcool ácido após ser corado por certos corantes de anilina, levando ao termo bacilo rápido ácido (AFB). A microscopia para detectar AFB (usandoZiehl-Neelsen ou Kinyoun) é o procedimento mais comumente usado para diagnosticar a TB; uma amostra deve conter pelo menos 10 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL de brinquedo que produzam um esfregaço positivo. A microscopia de amostras coradas com um fluorochromedye (como auramina O) proporciona uma alternativa mais fácil, mais eficiente e mais sensível. Entretanto, a detecção microscópica de micobactérias não distingue M. tuberculosis de micobactérias não tuberculosas.

Característica de crescimento: As MTB são aerobactérias. A sua reprodução é aumentada pela presença de 5-10% de CO2 na teatmosfera. Eles são cultivados em meios de cultura com alto conteúdo lipídico, por exemplo, meio Lowenstein-Jensen (LJ). O tempo de geração da tuberculose é de aproximadamente 12-18 horas, de modo que as culturas devem ser incubadas durante três a seis semanas a 370C, a destilproliferação torna-se microscopicamente visível. Foram desenvolvidos sistemas de cultura baseados em caldos para melhorar a velocidade e a sensibilidade de detecção. O sistema BACTEC pode detectar o M. tuberculosisin aproximadamente oito dias (comparado com aproximadamente 14 dias para amostras negativas de esfregaço .

Teste de sensibilidade ao fármaco: O teste de sensibilidade a drogas é cada vez mais importante com o surgimento de isolados de M.tuberculosis cada vez mais resistentes. Além dos métodos convencionais para testar a sensibilidade às drogas do M.tuberculosis, foram desenvolvidos métodos que dependem de sistemas automatizados e testes baseados emPCR. O teste de sensibilidade a drogas de observação microscópica (MODS) é outro teste de sensibilidade a drogas de cultura líquida baseado na observação do crescimento do M. tuberculosis em meio líquido contendo uma droga de teste. Em uma avaliação de 3.760 amostras de espata usando o MODS, sistema automatizado MB/BacT, e cultura de Löwenstein-Jensen, a sensibilidade foi98, 89, e 84%, respectivamente, e o tempo médio para os resultados do teste foi7, 22, e 68 dias, respectivamente. O Xpert MTB/RIF é um sistema integrado que combina o preparo de amostras em um sistema modular de cartucho e o real-timePCR. Em 2010 esta técnica foi recomendada pela OMS para ser utilizada no lugar da microscopia de esfregaço tradicional para o diagnóstico de TB resistente a drogas ou de pacientes infectados com TB inHIV . Este teste demonstrou ter uma sensibilidade superior a 98% em casos de tuberculose com baciloscopia positiva e 75% a 90% em casos de tuberculose com baciloscopia negativa. A sensibilidade na detecção de MTB resistente à rifampicina excedeu 97%, enquanto que a especificidade variou de 98% a 100%. Aqui a resistência à rifampicina é avaliada como um substituto do MTB multirresistente.

Conclusão

Sudão Sul do Sudão enfrenta enormes desafios incontroláveis da tuberculose. Isto é em parte devido a uma rede laboratorial limitada e à falta de um laboratório de referência de tuberculose (observação do autor).

1. ComstockGW. Epidemiologia da tuberculose. Am RevRespir Dis 1982; 125:8.
2. Plano de ação nacional para combater a tuberculose multirresistente. MMWR Recomendado Rep 1992; 41:5.
3. BarnesHL, Barnes, IR. A duração da vida na tuberculose pulmonar com cavidade. Am Rev Tuberculosis 1928; 18:412.
4. Sarafino Wani RL. 2012. Tuberculose 1. Epidemiologia da micobacterium tuberculosis.SSMJ; 5(2): 45-46
5. HeimbeckJ. A infecção da tuberculose. ActaMed Scand 1930; 74:143.
6. van Soolingen D, Hoogenboezem T, de Haas PE, etal. Um taxon novelpatogênico do complexo Mycobacteriumtuberculose, Canetti: caracterização de um isolado excepcional da África. Int J Syst Bacteriol 1997; 47:1236.
7. McNeilMR, Brennan PJ. Estrutura, função e biogénese do envelope celular das micobactérias em relação à fisiologia bacteriana, patogénese e drugresistência; alguns pensamentos e possibilidades decorrentes da recente informação estrutural. Res Microbiol 1991; 142:451.
8. AllenBW, Mitchison DA. Contagens de bacilos de tubérculo viáveis na expectoração relacionadas com a graduação da cultura de difamação. Med Lab Sci 1992;49:94.
9. Kent, PT, Kubica, GP. Saúde pública, micobacteriologia: Um guia para o laboratório de nível III. Centros de Controle de Doenças, USPHS. 1985.
10. Hanna, BA. Diagnóstico das técnicas bimicrobiológicas da tuberculose. In: Tuberculosis, Rom, WN, Garay, S (Eds), Little,Brown, Boston1995
11. RobertsGD, Goodman NL, Heifets L, et al. Evaluation of the BACTEC radiometric method for recovery of mycobacteria and drug susceptibility testing of Mycobacteriumtuberculosis from acid-fased smear-positive specimens. J Clin Microbiol 1983; 18:689.
12. Morgan MA, Horstmeier CD, DeYoung DR, RobertsGD. Comparação de um método radiométrico (BACTEC) e meios de cultura convencionais para a recuperação de micobactérias a partir de espécimes esfregaços negativos. JClin Microbiol 1983; 18:384.
13. CanettiG, Rist N, Grosset J. Medição da sensibilidade do bacilo tuberculoso a drogas anticoagulantes pelo método das proporções. Metodologia, resiscritores, resultados e interpretação. RevTuberc Pneumol (Paris) 1963; 27:217.
14. CanettiG, Froman S, Grosset J, Et Al. Mycobacteria: Métodos Laboratoriais para Teste de Sensibilidade e Resistência. BullWorld Health Organ 1963; 29:565.
15. MooreDA, Evans CA, Gilman RH, et al. Microscopic-observation drug-susceptibilityassay for the diagnosis of TB. N Engl JMed 2006; 355:1539.
16. QUEM. Diagnóstico da tuberculose: Teste de ADN automatizado. http://www.who.int/tb/features_archive/new_rapid_test/en/ (Acesso emMaio 07, 2012).
17. HelbD, Jones M, Story E, et al. Detecção rápida de Mycobacterium tuberculosis andrifampin resistance by use of on-demand, near-patient technology. J Clin Microbiol 2010; 48:229.
18. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rápida detecção molecular da tuberculose e da resistência à rifampicina. NEngl J Med 2010; 363:1005.
19. NicolMP, Workman L, Isaacs W, et al. Accuracy of the Xpert MTB/RIF test for thediagnosis of pulmonary tuberculosis in children admitted to hospital in CapeTown, South Africa: a descriptive study. LancetInfect Dis 2011; 11:819.