Uma mulher hispânica de 57 anos de idade apresentou sintomas de ver manchas roxas ocasionais em sua visão nas últimas três semanas. Ela não tinha certeza se isto estava limitado a um olho. Além disso, ela afirmou que sua visão era boa e que só usava óculos de leitura.

A sua história médica foi significativa para diabetes Tipo 2 e um diagnóstico recente de HIV. Ela estava tomando medicamentos, mas não sabia seus nomes, nem sabia sua contagem de CD4 ou sua carga viral.

A sua acuidade visual melhor corrigida foi de 20/20 OU. Os campos visuais de confronto eram de uma contagem de dedos completa e cuidadosa. As pupilas eram igualmente redondas e reativas; nenhum defeito pupilar aferente foi visto. O segmento anterior não era notável em ambos os olhos. Havia vestígios de células no vítreo anterior no olho direito. O olho esquerdo estava limpo. Tensões por aplicação mediam 11mm Hg OU.

Os nervos ópticos pareciam saudáveis com pequenas taças e boa coloração e perfusão da jante. Notamos achados óbvios da retina em ambos os olhos (Figuras 1 e 2).

Realizar o Teste de Retina

1. O que representam as alterações periféricas da retina no olho direito?
a. Oclusão da veia retina.
b. Corioretinite activa.
c. Retinite activa.
d. Retinite inativa.

2. O que representam as manchas brancas no pólo posterior?
a. Manchas de lã de algodão.
b. Drusen.
c. Exsudado.
d. Manchas de algodão.

3. Qual é o diagnóstico?
a. Toxoplasmose.
b. Necrose aguda da retina.
c. Retinite citomegalovírus.
d. Retinopatia diabética proliferativa.

Para respostas, veja abaixo.

Figs. 1 e 2. Observe as alterações periféricas da retina nasais no olho direito (acima). Você pode identificar o achado nos pólos posteriores de ambos os olhos? Clique na imagem para ampliá-la.

Diagnóstico

As alterações da retina nasal periférica do olho direito representam a retinite activa do citomegalovírus (CMV). O CMV é um dos vírus do herpes que infecta a maioria dos adultos.1 Quase todos nós já fomos expostos ao CMV em nossa vida, mas não teremos sintomas de infecção porque nosso sistema imunológico é forte o suficiente para manter o vírus sob controle.1 Mas, em pessoas com sistemas imunológicos enfraquecidos, como nosso paciente HIV, o vírus pode reativar e se espalhar para a retina, o que pode levar a complicações que ameaçam a visão.1

CMV retinite é a complicação ocular mais comum observada em pacientes com HIV.1 A retinite CMV se desenvolve em pacientes cuja contagem de linfócitos CD4+ (CD4) está abaixo de 50 e geralmente até muito mais baixa que isso. Com o advento da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART), a retinite CMV praticamente desapareceu, com uma queda dramática de 55% a 95% no número de casos de retinite CMV.1

Discussão

Retinite CMV pode estar presente em qualquer parte da retina.1 Lesões pólo posterior têm um aspecto branco e hemorrágico característico com necrose e edema da retina, enquanto as lesões periféricas são mais indolentes e não-hemorrágicas.1 A retinite ativa geralmente segue o caminho da vasculatura centrípeta da retina.1 Em raros casos, a VMC também pode se apresentar como uma angite de ramo fosco, na qual há uma vasculite retiniana fulminante e uma periflebite, dando ao fundo do útero uma qualidade fosca ao exsudato perivascular.1

Células vítreas estarão presentes na VMC ativa, mas não na medida vista, por exemplo, em pacientes com toxoplasmose ativa, onde a vitrite pode ser tão densa que a lesão da retina ativa pode ser difícil de ser observada, dando-lhe uma aparência de “luzes de cabeça na neblina”.1,2 Em contraste, os pacientes com VMC não têm um sistema imunológico robusto, portanto não são capazes de montar uma resposta imunológica significativa; portanto, a inflamação vítrea é mínima e a retinite pode ser facilmente vista.1

E as lesões brancas no pólo posterior de cada olho; essa retinite do VMC também é? Felizmente não são CMV, mas sim manchas de algodão e lã (CWS), que podem ser facilmente confundidas com CMV precoce. As manchas crónicas são menores do que as lesões CMV e a inflamação vítrea não estará presente. A SQT e mesmo hemorragias da retina são comumente vistas em pacientes gravemente imunocomprometidos com HIV.2 Na verdade, a SQT e hemorragias da retina fazem parte do espectro da retinopatia por HIV.2 Embora a etiologia não seja completamente compreendida, pesquisadores dizem que pacientes imunocomprometidos têm viscosidade plasmática aumentada que resulta em deposição imunocomplexa.2 Pensa-se que isso ocorra a partir de um efeito citopático direto do vírus no endotélio vascular.2

Fig. 3. Aqui está a retina do nosso paciente cinco anos após o diagnóstico inicial. Clique na imagem para ampliá-la.

Opções terapêuticas

Tratamento para retinite CMV tornou-se bastante padronizado com o advento de medicamentos anti-virais incluindo ganciclovir, foscarnet, valganciclovir e cidofovir. Os métodos de administração do tratamento incluem infusão intravenosa, terapia oral, injeção intravítrea e implante intraocular de ganciclovir.3 O tratamento anti-CMV específico é individualizado para cada paciente com base na localização e gravidade da retinite, nível de supressão imunológica subjacente, medicações concomitantes e capacidade de cumprir com o tratamento.3 A terapia é induzida em altas doses durante duas a três semanas ou até que a retinite estabilize, seguida de uma dose de manutenção.3 A melhoria da sobrevivência do paciente com HAART resultou em uma mudança de paradigma da supressão de doenças a curto prazo nos primeiros dias de tratamento para agora descontinuar a terapia anti-viral quando a recuperação imunológica for alcançada.3

Claramente, nosso paciente está severamente imunocomprometido. Ela não conhecia seu CD4 e só tinha sido diagnosticada recentemente após um surto de pneumonia. Ela teve uma injeção intravitreal imediata de ganciclovir e posteriormente teve múltiplos implantes de ganciclovir ao longo de vários anos. Eventualmente, o seu sistema imunológico recuperou o suficiente para que ela fosse capaz de interromper a terapia anti-viral para o VMC. Ela foi capaz de manter uma excelente acuidade visual em ambos os olhos e continuamos a segui-la anualmente (Figura 3).

1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen J, et al. Características dos pacientes com retinite por citomegalovírus na era da terapia anti-retroviral altamente ativa. Am J Ophthalmol. 2002;133:48-61.

2. Freeman WR, Chen A, Henderly DE, et al. Prevalência e significância da microvasculopatia retiniana relacionada à síndrome da imunodeficiência adquirida. Am J Ophthalmol. 1989;107(3):229-35.

3. Stewart MW. Optimal management of cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Clin Ophthalmol. 2010:4;285-99.

Retina Quiz Respostas:

1) c; 2) a; 3) c; 4) c.