Patient Presentation
Uma mulher de 18 anos de idade veio à clínica para o controle de peso após ter feito uma coleistectomia 5 meses antes. Ela agora andava 3-4 dias por semana e tinha melhorado alguns dos seus hábitos alimentares. A história médica passada mostrou que ela sempre esteve no extremo alto do índice de massa corporal (IMC), mas depois da puberdade tinha dramaticamente engordado e estava com um IMC de 44. Durante o ano anterior, ela teve dores abdominais intermitentes que há 5 meses se tornaram agudas e foi avaliada na sala de emergência onde foi diagnosticada com colecistite aguda. Foi internada e vários dias depois fez uma colecistectomia. A patologia relatou cálculos de colesterol.

O exame físico pertinente mostrou uma mulher obesa com um IMC de 40,1. A pressão arterial era de 132/84. Ela tinha uma cicatriz bem cicatrizada no quadrante superior direito e estrias abdominais. Ela não apresentava acantose nigracana. O diagnóstico de uma fêmea obesa com IMC melhorado, foi feita uma colecistectomia status-pós-colecistectomia. O médico aplaudiu seus esforços e discutiram formas de ela poder continuar a perder peso lentamente, incluindo o encaminhamento a um dietista que ela havia rejeitado anteriormente.

Discussão
Bile é produzida pelo fígado para ajudar na absorção de vitaminas lipídicas solúveis em gordura e lipídios do trato gastrointestinal e para transportar bilirrubina, colesterol e outras substâncias para o trato gastrointestinal. A bilirrubina é a principal forma de excreção do colesterol. Formam-se cálculos biliares ou colelitíase quando o equilíbrio das substâncias dentro do trato hepatobiliar favorece a supersaturação com formação de cristais e formação de cálculos biliares. É um estado dinâmico, pois as pedras biliares podem se formar e também ter uma alta taxa de reabsorção de até 50%. Os cálculos biliares de 3 mm são chamados de cálculos biliares.

Gallstones, embora não sejam tão comuns como a população adulta (15-20%), ocorrem na população pediátrica. Uma taxa de prevalência de 0,13-0,22% é frequentemente citada. A prevalência aumenta até 1,9% em um estudo da Holanda que utilizou a triagem ultra-sonográfica. Os lactentes e adolescentes têm o maior risco de criar uma distribuição bimodal.

Patientes podem ser assintomáticos (~33% para pediátricos vs 80% para adultos) ou sintomáticos. Aqueles que são sintomáticos podem não ter a apresentação clássica de emese, dor abdominal, febre e leucocitose. As crianças podem apresentar diferentes problemas, incluindo náuseas e vómitos, icterícia, intolerância a alimentos gordurosos, fezes acólicas e febre. A dor abdominal pode ser generalizada ou mais especificamente atribuível a cólica biliar. O sinal de Murphy ou dor que causa a cessação da inspiração quando a vesícula biliar é palpada é útil se estiver presente mas pode ser difícil de determinar ou ilícita na faixa etária pediátrica.

Existem 4 tipos de cálculos biliares:

• Pedras de colesterol
  • Um aumento do colesterol em relação aos sais biliares cria pedras de colesterol supersaturadas
  • Constituinte – 70% de colesterol e 30% de outros constituintes, incluindo também bilirrubina, proteína, carbonato de cálcio
  • Incidência e prevalência aumentadas devido ao aumento da obesidade
• Pigmentos pretos
  • Pigmentos incultos bilirrubina não conjugada e cálcio forma as pedras
  • Constituinte – bilirrubinato de cálcio
  • Usualmente devido ao aumento da hemólise
  • Ocuros em 20-40% das crianças com cálculos biliares
• Pedras de pigmento castanho
  • Ácido gordo incolor e cálcio forma as pedras
  • Constituinte – bilirrubinato de cálcio e ácidos gordos
  • Associado a infecções, seja bacteriana ou helmíntica, no tracto biliar
  • Raro em crianças
• Calcium carbonate stones
  • Possivelmente devido ao estreitamento do ducto cístico que permite o uso de sais de cálcio para precipitar
  • Constituinte – sais de cálcio
  • Apenas visto em crianças

Avaliação laboratorial inclui enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT), bilirrubina e fosfatase alcalina, amilase, e um hemograma completo. Estes testes podem ser normais mesmo em colecistite aguda. A ultrassonografia transabdominal é geralmente o teste de imagem inicial. Os cálculos biliares podem ser detectados como sombras ecogênicas na vesícula biliar e potencialmente no ducto biliar comum (embora isso possa ser difícil de detectar). A avaliação do tamanho do ducto biliar e também do pâncreas também pode ser feita por ultrassonografia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é útil tanto no diagnóstico como na terapêutica.

O tratamento inclui monitorização (especialmente devido à alta taxa de resolução para muitos pacientes), medicamentos para ajudar a dissolver os cálculos, incluindo o ácido ursodeoxicólico que pode ser muito útil para os cálculos de colesterol, litotripsia de onda de choque extracorporal, colistolitotomia (remoção de cálculos mas a vesícula biliar é deixada in-situ) ou colecistectomia. A colecistectomia é frequentemente usada para pacientes com pedras de pigmento negro causadas, em particular, por anemia falciforme. Os pacientes com anemia falciforme têm maior probabilidade de ter colecistite aguda e de ter complicações relacionadas à colecistectomia no momento da colecistectomia aguda. Portanto, uma vez detectadas as pedras biliares em pacientes com anemia falciforme, a colecistectomia profiláctica deve ser discutida.

Ponto de aprendizagem
Os fatores de risco para cálculos biliares incluem:

• Doença hemolítica – anemia falciforme, talassemia, deficiência de glucose-6-fosfato, esferocitose hereditária, Síndrome de Gilbert
• Nutrição parenteral
• Infecção sistémica
• Enterocolite necrosante
• Uso antibiótico – particularmente ceftriaxona
• Anormalidades anatómicas do sistema hepático/pancreático e também do íleo terminal (i.e. Doença de Crohn)
• Obesidade
• Genético – Fibrose cística, nativo americano, mexicano americano
• Estado estrogênico aumentado – gravidez, contraceptivos orais, pós-pubertal feminino
• Prematuridade
• Doença cardíaca congênita e transplante cardíaco
• Cirurgia – ressecção do intestino e bypass cardíaco

Perguntas para Discussão Adicional
1. O que é um sinal sonográfico de Murphy?
2 O que deve ser incluído no diagnóstico diferencial da dor no quadrante superior direito?
3 Quais são as complicações da colelitíase?
4 Qual é o diagnóstico diferencial da dor abdominal? Veja aqui para dor abdominal ou dor abdominal recorrente

Casos relacionados

Doença: Gallstones | Doenças da vesícula biliar | Obesidade

Symptom/Presentação: Manutenção da Saúde e Prevenção de Doenças | Dor Abdominal

Especialidade: Gastroenterologia | Cirurgia

Age: Adolescente

Para saber mais
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Informação de medicina baseada emvidência sobre este tópico pode ser encontrada no SearchingPediatrics.com, no National Guideline Clearinghouse e no Cochrane Database of Systematic Reviews.

Prédicas de informação para pacientes podem ser encontradas no MedlinePlus para estes tópicos: Gallstones e Obesidade.

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Doença de Gallstone U. Poddar em crianças. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis e suas complicações em crianças e adolescentes: atualização e discussão de casos. Cuidados Emergentes Pediatras. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Gallstone doença em crianças. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor de Pediatria, University of Iowa Children’s Hospital