Ez az EKG egy idős férfitól származik, akinek a kórtörténetében pangásos szívelégtelenség szerepel. Magas vérnyomás 180/102, légszomj és bibasilaris röhögés jellemzi.

A 12 elvezetéses EKG-n láthatjuk, hogy a bal köteg ági blokk minden kritériuma teljesül.

A bal ági blokk EKG-kritériumai

• Széles QRS > 120 ms
• Supraventrikuláris ritmus
• Negatív QRS a V1 – rS vagy QS minta
• Pozitív QRS a V6-ban és az I. elvezetésben (laterális elvezetések) – lehet széles és monofázisos, lehet bevágás vagy “M” alakú, vagy Rs minta.

Itt egy 140 ms (0,14 másodperc) széles QRS-komplexumot látunk. A ritmus szinusz tachikardia 110/perc sebességgel, és a V1-ben a QRS negatív (rS), míg a V6-ban és az I. elvezetésben a QRS-komplexek pozitívak. A kritériumok teljesülnek.

A bal köteg ági blokk néhány egyéb jellemzője

• Az ST- és T-hullámok eltérése. A QRS irányával ellentétes irányúnak kell lenniük. Valójában, ha nem diszkordánsak, az rendellenességnek minősül. A pozitív QRS-komplexusú elvezetésekben ST-depresszió, a negatív QRS-komplexusú elvezetésekben pedig ST-emelkedés lesz. (Hasonlítsuk össze a V1-et és a V6-ot az EKG-ban).
• A bal tengelyferdülés gyakori az LBBB-ben. Az I. és aVL elvezetések magasabb QRS-sel rendelkeznek, mint a II. elvezetés. A II. elvezetés lapos vagy negatív lehet, és a III. elvezetés negatív lesz.
• Gyenge R-hullám progresszió a mellkasi elvezetésekben. A negatív QRS-komplexekből hirtelen váltás lesz pozitívra. (Nézze meg a V4-et és a V5-öt az EKG-ban).

Mi történik a bal bundle branch blockban?
A bundle branch rendszer a bal kamrában nem működik, akár tartósan, akár átmenetileg, akár időszakosan. Az LBBB akár frekvenciafüggő is lehet, gyors ütemek alatt vagy korai ütésekben fordulhat elő. A szeptum jobbról balra depolarizálódik (ami a normálisnak ellenkezője), és a jobb kamra gyorsan depolarizálódik.

A depolarizációs hullám ezután a jobb kamrából a bal kamrába és azon keresztül a bal kamrába halad. Ez a sejtről sejtre történő depolarizáció sokkal lassabb, mint a kötegágakon keresztül haladó vezetés. Ez a jobb kamra, a szeptum és a bal kamra közötti szinkronizáció elvesztését okozza.

Több mint egy probléma
Ezeken az EKG-n a bal kamrai hipertrófia feszültségkritériumai teljesülnek. Rendkívül mély S-hullámok vannak a jobb mellkasi elvezetésekben, V1 – V3. Nagyon gyakori, hogy az LBBB és az LVH együtt jelenik meg ugyanannál a betegnél. Valójában az LVH az LBBB-ben szenvedők 80%-ánál jelen van. Mindkettőt hasonló állapotok okozzák, például magas vérnyomás, cukorbetegség, koszorúér-betegség, szívinfarktus és billentyűbetegség. A bal kamrai hipertrófiát leginkább echokardiográfiával lehet diagnosztizálni, nem EKG-val, de ezen az EKG-n a nagy S-hullámok elégségesek ahhoz, hogy meggyőzzön arról, hogy LVH van jelen.

A LVH és az LBBB hasonló EKG-változásokat okoz. Az LBBB-hez hasonlóan az LVH is diszharmonikus ST-T hullámokat okoz. Az egyenes QRS-komplexusokkal rendelkező elvezetések ST-szegmensei lejtős depressziót mutatnak, amit strain pattern-nek nevezünk. A negatív QRS-komplexusú elvezetésekben, mint a V1 és V2, ennek a mintázatnak a fordítottját látjuk: ST-emelkedés. Az LVH is kiszélesítheti a QRS-t, és a tengelyt balra tolhatja el.

Miért nem szeretjük tehát a bal bundle branch blockot?

• A LBBB-t szinte mindig jelentős szívbetegség kíséri (ellentétben az RBBB-vel).
• A széles QRS-komplexek sokkal alacsonyabb szívteljesítménnyel (15 százalékkal vagy többel) és sokkal kevésbé hatékony szívműködéssel járnak.
• A LBBB utánozhatja a kamrai tachycardiát, amikor a gyors frekvencia eltakarja a P-hullámokat.
• Az LBBB (és az LVH) ST- és T-hullámváltozásai akut MI-t utánozhatnak.
• Az LBBB (és az LVH) ST- és T-hullámváltozásai akut MI-t takarhatnak.
• Az akut MI során újonnan jelentkező LBBB bizonyítottan nagymértékben növeli a mortalitást és a morbiditást.

Mit jelent mindez az ebben az EKG-ban szereplő beteg EMS-kezelésében?
Használja a szívelégtelenségre vonatkozó protokollokat, és ne feledje, hogy a betegnek gyenge a bal kamrafunkciója. Nem fogja tolerálni a folyadéktúlterhelést, a lapos fekvést vagy a testmozgást. Ne tévesszenek meg az ST-emelkedések és -depressziók. Széles QRS-beállításban a diszkordáns ST-emelkedések és -depressziók normálisak. Akkor lehetnek jelentősek, ha egybehangzóak.

Ez a beteg megfelelt a kórházi kritériumoknak, hogy biventrikuláris pacemakert kapjon, amely reszinkronizálja a kamrákat és jelentősen javítja a szívműködést.

Mi a véleménye vagy kérdése a beteg 12 elvezetéses EKG-jával kapcsolatban?