leírás
A csípőízületi labrum a csípőízület tokját körülvevő porcszegély. A labrum károsodását különböző okok, többek között trauma és degeneráció okozhatja. A labrumszakadások fájdalmasak lehetnek, de véletlenszerűen is felfedezhetők a képalkotó vizsgálatok során. A femoroacetabularis impingement a labralis szakadáshoz társuló klinikai szindróma. Ezt a szindrómát a combcsont, a medence vagy mindkettő csontos túlnövekedése jellemzi (1. ábra). Ezek a morfológiai rendellenességek vélhetően rendellenes érintkezést eredményeznek (vagy legalábbis tükrözik) a proximális combcsont és az acetabulum között a csípő flexiója és rotációja során. Azt javasolták, hogy ez az érintkezés károsítja a labrumot, valamint magának a csípőízületnek az ízületi porcát.
Szerkezet és működés
A labrum az acetabulum peremét körülvevő fibrocartilaginus szerkezet (2. ábra). Keresztmetszetben a labrum háromszög alakú, ízületi és tokfelülettel. A labrum pereme az acetabulum mélyítését szolgálja, megnövelve a csípőízület érintkezési felületét, ezáltal csökkentve a porcokkal való érintkezési nyomást és növelve a csípő stabilitását.
A labrumszakadások gyakori oka a trauma. Általában olyan mechanizmusról van szó, amely a csípő flexiójának erőteljes ellenállását eredményezi (pl. rúgás vagy futás közbeni támadás).
A csípő diszplázia és a tok lazasága labralis szakadással jár, valószínűleg azáltal, hogy a labrumot rendellenes erőknek teszi ki.
A femoroacetabuláris impingement anatómia szintén labralis szakadással jár. Fontos különbséget tenni a “femoroacetabuláris impingement anatómia” -azaz anatómiai morfológiai eltérés a normálistól- és a femoroacetabuláris impingement klinikai szindróma között, amely a jellegzetes anatómia és a klinikai tünetek kombinációja. A femoroacetabularis impingement anatómia sok embernél tünetmentes.
A femoroacetabularis impingement anatómia széles értelemben a combcsont csontos túlburjánzása a combcsontfej-nyak találkozásánál, amelyet “Cam impingement”-nek (3. ábra), vagy az acetabularis perem túlburjánzása, amelyet “Pincer impingement”-nek (4. ábra) neveznek. A Cam és a Pincer impingement egyidejűleg is előfordulhat.
A csipeszes impingementre jellemző a nem gömb alakú combcsontfej és a csökkent fej-nyak eltolás. A csípő flexiója során az aszférikus combcsontfej olyan érintkezésbe kerülhet, amely megnyírja az acetabularis porcot és a labrumot. A Cam deformitásban a labrum károsodása leggyakrabban anterosuperior irányban, az átmeneti zónában következik be, ahol a labrum beleolvad a hialinporcba.
A pincer impingement az acetabulum túlnövése és a combcsont “túlfedése” miatt alakul ki. A túlnőtt acetabularis perem és a combcsontfej-nyak találkozásának rendellenes érintkezése szakadásokhoz vezet a labrum anyagában. A pincer-asszociált labrumszakadások szintén leggyakrabban a labrum anterosuperior kvadránsában fordulnak elő, bár a posteroinferior acetabulumban úgynevezett contrecoup porcelváltozás is előfordulhat.
Beteg bemutatása
A labrumszakadásos betegek csípőfájdalommal jelentkezhetnek, és kattogást, záródást és pattogást is észlelhetnek. Szinte minden betegnél a fájdalom a csípő elülső részén vagy az ágyékban jelentkezik.
A betegek “C-jelet” tehetnek – az érintett csípőt a kezükkel megfogva jelzik az elülső és a hátsó csípőfájdalmat (5. ábra).
A fizikai vizsgálat során a flexió, az addukció és a belső rotáció (6. ábra) előidézheti az elülső-hátsó szakadás tüneteit, míg az abdukció és a külső rotáció (7. ábra) inkább a hátsó labralis szakadásban szenvedőknél vált ki fájdalmat.
A vizsgálatokat a beteg háton fekvő helyzetben, a csípő és a térd 90 fokos hajlításával végzik.
A csípő mozgástartománya korlátozott lehet, különösen a rotációban, de ez nem specifikus lelet.
Objektív bizonyítékok
Az MRI a legérzékenyebb képalkotó módszer és a választott vizsgálat a kondrális vagy labralis károsodás értékelésére (8. ábra).
Mindezek ellenére az MRI nem feltétlenül tartalmaz klinikailag jelentős leleteket. Az MRI arthrogram (MRI az ízületbe injektált kontrasztanyaggal), a választott vizsgálat a labralis szakadások azonosítására.
A CT-vizsgálat segít jobban jellemezni a femoroacetabularis impingement csontos deformitásait, és segíti a műtéti tervezést.
A legtöbb labralis szakadásban szenvedő betegnél (85% vagy több) van valamilyen radiológiai eltérés. Vagyis a labralis szakadások ritkán fordulnak elő normális csontos anatómiájú csípőkben. Így, bár a normális állapot nem zárja ki a diagnózist, de kevésbé valószínűvé teszi.
(Megjegyzendő, hogy az a megállapítás, hogy a legtöbb labralis szakadásban szenvedő betegnél van valamilyen radiológiai rendellenesség, nem jelenti azt, hogy ezek a rendellenességek okozzák a szakadást. Egyrészt sok olyan ember lehet, akinél ezek a rendellenességek vannak, de nincs szakadás. A másik lehetőség, hogy a radiográfiai rendellenességet, pl. a csont túlnövekedését a labralis szakadás okozza, és nem fordítva.)
A femoroacetabularis impingementre vagy labralis patológiára utaló tünetekkel rendelkező betegek első röntgenvizsgálata egy elülső hátsó medence- és oldalsó csípőfelvétel kell legyen. Békaláb vagy keresztasztalos laterális felvétel is alkalmazható. A femoroacetabularis impingement lehetséges deformitásáról azonban a 45 fokos Dunn-féle laterális felvétel (a csípő 45 fokban behajlítva és 20 fokban abdukálva) nyújtja a legnyilvánvalóbb képet.
A femoroacetabularis impingement prevalenciaadataira összpontosító számos tanulmány kimutatta, hogy a tünetmentes betegek 24-50%-ánál a femoroacetabularis impingement radiográfiás jelei mutatkoznak. Ezek az adatok rávilágítanak a klinikailag korreláló képalkotás fontosságára a femoroacetabularis impingementben esetlegesen szenvedő beteg vizsgálatakor.
A Cam impingementben az alfa-szög a deformitás általánosan használt kvantitatív mérőszáma. Ezt a szöget úgy határozzák meg, hogy a combcsontfej fölé egy kört helyeznek, amelynek középpontjából egy vonal a combnyak középpontjáig, egy másik vonal pedig a kör középpontjából a fej-nyak felső találkozásának első pontjáig húzódik (9. és 10. ábra).
Minél nagyobb a szög e két vonal között, annál nagyobb és súlyosabb a Cam elváltozás. Az alfa-szögnek azonban nincs pontos kritériumértéke, amely meghatározná a kóros eltérést, és (érdekes módon) a Clinical Orthopaedics and Related Research című szaklapban megjelent, a femoroacetabularis impingementet leíró eredeti közlemény nem említette az alfa-szöget.
Az alfa-szögek akkor a legpontosabbak, ha speciális MRI-vizsgálatokból nyerhetők, amelyek ellenőrzik a csípő rotációját.
A Pincer típusú impingement esetén a röntgenfelvételek az AP medence síkfilmjén acetabularis túlfedést mutatnak. A combnyak retroverziója is előfordulhat.
A Pincer impingement klasszikus lelete az acetabulum retroverziója miatt a crossover jel, amelyben az acetabulum elülső pereme keresztezi a perem hátsó oldalának vonalát az acetabulum laterális oldala előtt
A középső perem szöge egy másik mérés, amelyet a Pincer típusú impingementhez vezető acetabulum túlfedés értékelésére használnak.
Epidemiológia
Az acetabularis dysplasiában szenvedő betegeknél a legnagyobb az előfordulási gyakorisága a csípőficamnak.
Cam impingement anatómia gyakrabban fordul elő fiatal férfiaknál. A Pincer-elváltozások gyakrabban fordulnak elő középkorú nőknél.
A femoroacetabuláris impingement leggyakoribb altípusa a kombinált, vagy mind a Cam-, mind a Pincer-impingement komponense.
Mondani sem kell, hogy minden anatómiai mérés, beleértve a proximalis femur kerekességét és az elülső acetabularis fedettség mértékét, egy kontinuumon helyezkedik el, és nincs tökéletes kritérium, amely elválasztja a normálisat a kórosról. Megfelelően laza meghatározás esetén szinte minden embernek van valamilyen fokú femoroacetabuláris impingement anatómiája.
Differenciáldiagnózis
Számos olyan kórkép létezik, amely csípő- vagy ágyékfájdalomhoz vezethet. Az izmok és inak ízületen kívüli sérülése a csípő- és ágyékfájdalom leggyakoribb forrása fiatal, aktív felnőtteknél. Így figyelembe kell venni az izomhúzódásokat és az ínhüvelypathiákat.
A csípő csípőficam olyan tüneteket okozhat, amelyek hasonlítanak a femoroacetabularis impingement vagy labralis szakadás esetén észlelt mechanikus csípőfájdalomra. A bursitis, különösen az iliopectinealis bursitis ágyékfájdalmat és csípőhajlításkor fokozódó fájdalmat okoz.
A csípő- és ágyékfájdalom differenciáldiagnózisában a neuropátiáknak is szerepelniük kell. Bár az obturator vagy ilioinguinalis idegek beszorulása okozhat kellemetlen érzést az ágyékban, ezek az állapotok gyakran járnak paresztéziával vagy neurológiai tünetekkel.
A combnyak és a szeméremcsont töréseit is figyelembe kell venni a csípő- és ágyékfájdalommal jelentkező betegeknél, különösen vékony hosszútávfutóknál.
Osteitis pubis (a szeméremcsont szimphízisének gyulladása) és ágyéki izomhúzódások (más néven sportolói pubalgia vagy “sportsérv”) a labralis szakadáshoz hasonló csípőfájdalmat okozhatnak.
A csípő osteoarthritis okozhat ágyéki fájdalmat, különösen idősebb betegeknél.
Vörös zászlók
A combnyak terheléses törése lehet a jelenlegi panaszok forrása, és nem szabad kihagyni. Az aktivitással összefüggő és a csípőízület helyzetétől nem változó fájdalomnak növelnie kell e diagnózis gyanúját, különösen a stressztörés kockázatának kitett betegeknél.
Kezelési lehetőségek és eredmények
A legtöbb labralis szakadásban szenvedő betegnél a nem operatív kezelésnek, amelynek középpontjában a pihenés, a gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók és a fizikoterápia áll, kell lennie a kezdeti kezelésnek. Bár nem határoztak meg univerzális fizikoterápiás programot, a csípő erősségére és mobilitására összpontosító rehabilitációs tervek a testtartással és a törzs erősségével együtt intuitívan vonzóak.
A csípőízületen belüli injekciókat is meg lehet fontolni, de hatékonyságuk nem bizonyított. A műtét előtti injekcióra adott válasz hiánya előre jelzi a rossz rövid távú műtéti eredményeket.
A labralis szakadások operatív kezelése magában foglalhatja a labralis reszekciót, a re-fixációt vagy a lágyrészek rekonstrukcióját. A vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a labralis re-fixálás jobb eredményeket és kisebb porcdegenerációt eredményez a reszekcióhoz képest.
A femoroacetabularis impingement morfológiájának magas prevalenciája miatt a tünetmentes betegeknél legfeljebb spekulatív azt sugallni, hogy bármilyen kezelést kellene alkalmazni a későbbi életkori arthritis kockázatának megváltoztatása nevében. Ésszerűbb lehet a femoroacetabularis impingement csontos deformitások kezelése, amikor a labrum helyreállítására irányuló műtétre kerül sor: a Cam-deformitás csontplasztikája vagy a Pincer-elváltozás reszekciója választható.
Rizikófaktorok és megelőzés
A csípődiszplázia a labralis szakadás kialakulásának leggyakoribb oka/kockázati tényezője.
A femoroacetabularis impingementről szóló klasszikus jelentés szerint “az egyébként normális vagy közel normális anatómiai felépítésű csípővel rendelkező betegeknél a csípő túlzott és szuprafiziológiás ROM-nak való kitétele következtében impingement alakul ki.”
A kórtörténetben előforduló epifíziscsúszás a combnyak retroverziójához vezethet, és a betegeket a Cam impingement kockázatának teszi ki. Hasonlóképpen, az acetabularis protrúzió és a coxa profunda hajlamosítja a betegeket a Pincer impingementre.