Megosztás

By Emily Littlejohn, DO, MPH

A 25 éves nőnél a szisztémás lupus erythematosus (SLE) IV. osztályú lupus nephritisszel manifesztálódott, lupus cerebritis, antifoszfolipid szindróma, hemolitikus anémia, szájüregi fekélyek, alopecia és artritisz formájában jelentkezett, nemrégiben klinikánkon utóvizsgálat céljából. Jelenlegi terápiája prednizont, hidroxiklorokint és rituximab intravénás infúziókat tartalmazott, az utolsó adagot két hónappal e látogatás előtt adták be. Egy összetett kórházi kezelés után jelentkezett, amelynek során atípusos hemolitikus urémiás szindrómát diagnosztizáltak nála, és eculizumab-terápiában részesült.

A látogatásunkkor a beteg hidegrázást, myalgiát és gyomor-bélrendszeri panaszokat jelzett. Életjelei azt mutatták, hogy tachikardiája 130 ütés/perc, hőmérséklete 38,6°C (101,5°F) volt. Azonnal felvették a kórházba, ahol a vérvizsgálat emelkedett süllyedésszámot (ESR) és C-reaktív fehérjét (CRP), valamint leukopéniát mutatott ki stabil hemoglobin és vérlemezkék mellett.

Infekció vagy fellángolás? Az ESR:CRP arány segítségével

A reumatológiai betegségek és kezelésük gyakran fokozott fertőzésveszélynek teszik ki a betegeket. Emiatt éberen figyeljük és folyamatosan érdeklődünk a fertőző jelek és tünetek iránt. Ebben rejlik a reumatológusok egyik leggyakoribb dilemmája: a reumatikus betegségben szenvedő betegek lázának okának megkülönböztetése. Ez különösen igaz a lupuszra, ahol a láz a lupusz fellángolás gyakori megnyilvánulása lehet.

A kutatások, amelyek eszközöket adhatnak az orvosoknak a lupuszos betegek lázának okának tisztázásához, folyamatban vannak. Az SLE-aktivitást mérő mérések – mint például a kettős szálú DNS-ellenes antitestek, a komplementek és a teljes vérkép – hasznosak lehetnek, bár ezek a mérések nem mindig követik vagy változnak a lupus aktivitásával, és minden bizonnyal kórosak lehetnek fertőzés esetén. A CRP és az ESR, mindkettő a szisztémás gyulladás nem specifikus markere, potenciálisan hasznos biomarkerek ebben a gyakran előforduló klinikai forgatókönyvben.

Érdekes módon, míg az ESR emelkedése erősen összefügg a betegség súlyosbodásával SLE-ben, a CRP-szintek általában nem korrelálnak a betegség aktivitásának markereivel, például a kettősszálú DNS-ellenes antitestekkel és a komplement szintjével. Az SLE-betegek tompított CRP-válasza a lupusos betegeknél nagymértékben expresszálódó interferon-a molekula hatásának tudható be, mivel gátolja a CRP promóter aktivitását és a CRP szekrécióját a hepatocitákban.

Mivel az ESR mind a lupus aktivitásával, mind a fertőzéssel együtt emelkedik, önmagában túlságosan nem specifikus a lupus fellángolás és a fertőzés megkülönböztetéséhez. A >6,0 mg/dl CRP-értékeket SLE-betegekben fertőzéses folyamatokkal hozták összefüggésbe, és SLE-fertőzésben magasabb CRP-szintet figyeltek meg, mint fertőzés nélküli SLE-fellángolásban. Ha a CRP emelkedett a fellángolás során, a szerozitiszes fellángolások (pleuritisz, perikarditisz, pneumonitisz) és a nephritisszel vagy myozitissel járó fellángolások szignifikánsan magasabb CRP-értékkel jelentkeznek, mint az SLE fellángolás egyéb típusai.

A Lupus című szaklapban nemrégiben megjelent cikkben SLE-betegek kórházi felvételeit vizsgálták, hogy felmérjék az ESR:CRP arány hasznosságát a lázzal jelentkező lupusos betegeknél a fertőzés és a fellángolás megkülönböztetésében.

A vizsgálatba azok a kórházi felvételek kerültek be, amelyeknél a beteg >37,9°C (100,3°F) lázzal jelentkezett, vagy a felvételkor szubjektív láz volt a fő panasz. A felvételkor klinikai és laboratóriumi adatokat gyűjtöttünk, beleértve a beteg tüneteit, a fertőzéses kivizsgálást (röntgen, vértenyésztés, vizelettenyésztés), az alapvető laboratóriumi vizsgálatokat (beleértve a teljes vérképet), az ESR-t és a CRP-t.

Az ESR-szinteket hasonlónak találtuk a fellángolásos és a fertőzéses betegeknél. A CRP-szintek szignifikánsan magasabbak voltak a fertőzésekben, mint a fellángolásokban (táblázat). Az ESR:CRP arány pozitív kapcsolatban állt a fellángolással, ahol az ESR:CRP arány minden egyes egységnyi növekedése 13 százalékkal növelte annak esélyét, hogy a láz etiológiáját SLE fellángolásnak tulajdonítják, szemben a fertőzéssel. A fellángolások és a fertőzések aránya az ESR:CRP arány szerint változott (táblázat és ábra), a ≤2 arányok esetében a fertőzések, ≥15 arányok esetében pedig a fellángolások domináltak (P = 0,000).

Táblázat. A gyulladás nem specifikus markerei, amelyek a fellángolás epizódjainak és a fertőzésnek felelnek meg.

Ábra. A fellángolások vs. fertőzések relatív gyakorisága az eritrocita-süllyedés (ESR):C-reaktív fehérje (CRP) arány szerint (kategorizálva ≤2, 2-15 vagy ≥15). Szignifikáns különbség volt a fellángolások vs. fertőzések megoszlásában az ESR:CRP arány szerint (P = 0,000).

Hogyan az ESR:CRP arány irányította a kezelést

Páciensünket azonnal felvették a kórházba, ahol a vérvizsgálat 27 mm/óra emelkedett ESR-t (normál tartomány 0-20 mm/óra) és 2,3 mg/dl CRP-t (normál <0,9 mg/dl) mutatott ki, az ESR:CRP arány 11,7 volt. A komplementek normálisak voltak, és a kettős szálú DNS elleni antitestek is normálisak voltak. A teljes vérkép leukopéniát mutatott, mind limfopéniával, mind neutropéniával. A vértenyészetben meticillin-rezisztens Staphylococcus epidermidis tenyészett, és betegünk egy teljes kúra intravénás antibiotikumot kapott, ami megszüntette lázát és normalizálta citopéniáját.

Összefoglalva, betegünk egy nehezen kontrollálható, több szervet érintő lupuszban szenvedő, folyamatos immunszuppresszióban részesülő, 38,6 °C-os lázzal jelentkező beteg volt. A felvételi vérvizsgálat nehezen volt értelmezhető, és nagy volt a gyanúja mind fertőzésnek, mind SLE fellángolásnak. Az ESR:CRP arány hasznos eszköz volt a klinikai éleslátás irányításának segítésében és a nagy dózisú glükokortikoidok vagy más immunszuppresszív SLE-gyógyszerek alkalmazásának késleltetésében.

Ez a bizonytalan helyzet a fertőzés és a fellángolás kezelése között nem idegen a reumatológusok számára. Az ESR:CRP arány hasznosságának elemzésével reméljük, hogy rávilágítunk egy potenciálisan hasznos eszközre, amely irányt mutathat a kezelésnek ebben a gyakori klinikai rejtélyben.

Dr. Littlejohn a Reumatológiai és Immunológiai Betegségek Osztályának munkatársa.

Share

emily littlejohn szisztémás lupus erythematosus (SLE)