Abstract
Egy tizennyolc éves, kaukázusi etnikumú, ausztrál-ázsiai nőbeteg tartósan kitágult pupillával jelentkezett, amely a napfényre való túlérzékenység miatt kellemetlenséget és időnként égő érzést okozott neki, amikor a szabadban tartózkodott. A fényre adott pupillareakciója (pupilláris fényreflex) azonban ép volt. A beteg ismert pszichedelikus anyagok (entheogének), köztük LSD, NBOMe, pszilocibin és DMT használója. Az állapot mindkét szemet azonos mértékben érinti. Az alapos orvosi, neurológiai és radiológiai vizsgálatok, beleértve az EEG-t és a fej és nyak régiójának MRI-jét, teljesen normálisak voltak. Mindezen vizsgálatok nem mutattak ki semmilyen patofiziológiai vagy anatómiai rendellenességet. A betegről ismert, hogy krónikus endogén depresszióban szenved, amelyhez figyelemhiányos hiperaktivitási zavar társul, és amelyre citalopramot, illetve Ritalint szed. Családjában nem volt sem családi előzmény, sem hasonló veleszületett állapot a családjában.
1. Bevezetés
Az új pszichoaktív anyagok (NPS), más néven kutatási vegyi anyagok vagy dizájnerdrogok, az anyagok egy csoportja, beleértve azokat a vegyi anyagokat, amelyek vagy stimulálják (stimulánsok) vagy gátolják (depresszánsok) az idegrendszert, különösen a központi idegrendszert . A Kábítószer és Kábítószer-függőség Európai Megfigyelőközpontja (EMCDDA) által közölt osztályozási séma szerint az NPS-ek a kannabisz és kannabimimetikumok, fenetilaminok, katinonok, triptaminok, piperazin és pipradrol származékok, valamint egy 7. vegyes csoportba sorolhatók, amely túlnyomórészt CNS-stimulánsokból áll . Ez a rendszertan 252 olyan anyag szerkezeti kémiáján alapul, amelyeket 1997 és 2012 között jelentettek a KKEM-nek. Az NPS-jelenség exponenciális növekedése összefüggésbe hozható az információs és kommunikációs technológia logaritmikus növekedésével.
Az anyagok többsége függőséget okozó tulajdonságokkal rendelkezik. Ezért az anyagot használók és a visszaélőknél függőségi szindróma, elvonási tünetek vagy mellékhatások alakulhatnak ki . Ezek az anyagok az idegrendszeren belül különböző neurotranszmitterekre hatnak, beleértve a központi idegrendszert (CNS) és a perifériás idegrendszert (PNS) . A legfontosabb neurotranszmitterek a monoaminok, beleértve a dopamint, a szerotonint és a katekolamint. Az NPS-ek valójában a monoamintranszporterekhez (MAT-ok) való rendkívül szelektív affinitásuk révén fejtik ki hatásukat; a MAT-ok közé tartozik a szerotonin transzporter (SERT), a dopamin transzporter (DAT) és a noradrenalin (NET) .
A MAT-ok közvetlenül a szinaptikus hasadék körül helyezkednek el (periszinaptikusan); ők felelősek a monoaminok visszavételéért a szinaptikus hasadékból a preszinaptikus neuronok citoplazmájába . Ezért az NPS-ek hatása a testrendszerekre, mind centrálisan, mind perifériásan, a MAT-okon keresztül elért változásoknak tulajdonítható. Az NPS számos fiziológiai változást idézhet elő, beleértve a szemészeti változásokat , például a pupillanyílás méretének (átmérőjének) morfometriai változásait, ami vagy pupillaszűkülethez (miosis) vagy táguláshoz (mydriasis) vezet.
2. Esetjelentés
A beteg egy 18 éves kaukázusi etnikumú nő; Ausztrálázsiából, pontosabban Új-Zélandról származik; világos bőrű, Fitzpatrick-1 típusú kategóriájú . Jobbkezes művész és potenciálisan balféltekés agyi dominanciájú. Korábban tizenegy éves korában kezdődött nála a kábítószer-használat és visszaélés, kannabisz és hasis fogyasztása; ebben az életkorban rendellenesen és folyamatosan kitágult pupilla (1. ábra) alakult ki nála, amely vékony kék íriszszöveti peremet hagy maga után; az állapot mindkét szemét érinti (kétoldali), bár mindkét pupilla még mindig reagál a fényre, beleértve a napfényt is (pl., a pupilla fényreflexe ép).
Nem voltak panaszai, kivéve a közvetlen és közvetett napfény iránti intoleranciát, ami a retina optimális védelme érdekében UV-napszemüveg viselését írja elő, ahogy azt egy optometrista szakorvos tanácsolta. Ezért a beteget szinte nem is zavarja az állapota; ezt úgy jellemezte, hogy “a szemem mindig így néz ki, állandóan tág pupilláim vannak, haha, még csak nem is botlok”. Sőt, szemének általános megjelenését szexibbnek tartja, mint a normál szemét. Ugyanakkor zavarta a túlzott napfénynek való túlzott kitettségből eredő lehetséges szem- és retinakárosodás.
A páciens a szemállapotát a hallucinogének, elsősorban az LSD (acid) és a pszilocibin gomba használatával hozta összefüggésbe. Továbbá állapota tizenegy éves korában kezdődött a szerhasználattal összefüggésben. Ennélfogva nem veleszületett. 1992-ben jelent meg az irodalomban a kétoldali veleszületett mydriasis 1. esete . A beteg kórtörténetében citaloprámmal és Ritalinnal kezelték krónikus endogén depressziója és figyelemhiányos hiperaktivitási zavarának (ADHD) kezelésére; több éve szedi ezeket a gyógyszereket. Azt is bevallotta, hogy tramadolt, ópiumot és ópiátszármazékokat használ; ezek az anyagok paradox hatást váltanak ki a pupillájára, ami pupillaszűkülethez vezet. A betegnek korábban nem volt fejsérülése, agydaganata vagy egyéb neurológiai betegsége. Továbbá alapos neurológiai és radiológiai vizsgálatot végeztek; a fej és nyak régiójának MRI-vizsgálata is teljesen normális volt.
3. Megbeszélés
A reneszánsz kori Itáliában az olasz hölgyek az Atropa belladonna bogyóiból készült tisztított kivonatot szemcseppként alkalmazták mindkét szemre; a cél a mesterségesen tág pupilla létrehozása volt; ezt a szépség jelének tekintették; a belladonna olaszul szép hölgyet jelent . A kivonat antikolinerg anyagokat tartalmaz, többek között atropint, szkopolamint és hioszciamint . Ebben az esetbemutatásban a pupillaváltozásokat (mydriasis) valószínűleg egynél több anyag, elsősorban szimpatomimetikus vagy paraszimpatomimetikus tulajdonságokkal rendelkező hallucinogén szerek patofiziológiai hatása okozta . Bár még mindig a szépség jelének tekinthető, növeli a napfény iránti érzékenységet (fényérzékenység), különösen a világos bőrűeknél és a Fitzpatrick-féle 1-es és 2-es bőrtípusú kaukázusiaknál .
A pupillaméretek változásait a pupilla átmérőjének növekedése vagy csökkenése idézi elő az iridiális simaizmok, mind a hosszanti (dilator pupillák), mind a körkörös (sphincter pupillák) működése révén . A vegetatív idegrendszer (ANS), a PNS szerves része, felelős a pupillanyílás automatikus (zsigeri) szabályozásáért . A szimpatikus idegrendszer (SNS) általában a pupillatágulást (mydriasis), míg a paraszimpatikus idegrendszer a szemmozgató ideg (III. agyideg) és annak a ciliáris autonóm ganglionra gyakorolt moduláló hatása révén a pupillaszűkületet (miosis) közvetíti . A szimpatikus vagy paraszimpatikus tónus (neuronális aktivitás) változásait a reflexmechanizmuson keresztül bekövetkező változások (mint a pupilla fényreflex), a limbikus rendszert és a diencephalont, különösen a hypothalamust érintő érzelmi változások, valamint a középagyban, különösen a pretectalis régióban és az Edinger-Westphal magban (accessorius oculomotoros mag) lévő neuronális aktivitás modulációja idézi elő. Az utóbbi magban találhatók a szemmozgató ideg preszinaptikus (preganglionikus) paraszimpatikus motoros neuronjai, amelyek a sphincter pupillae iridialis izmokat innerválják. Ezért ez az útvonal, a pretectalis-accessoriális oculomotoros mag, a pupilláris fényreflex kritikus alkotóeleme; ennek az útvonalnak az afferens és efferens idegei a nervus opticus, illetve a nervus oculomotoros; a reflexet négyneuronális reflexútvonalnak tekintik . Ennek megfelelően ez a reflex neuronális pálya a környező környezet megvilágítási szintjének változásaira reagálva nagy pontossággal és végső gyorsasággal (milliszekundumokban) szabályozza a pupillanyílás pillanatnyi változásait (pupilláris nyugtalanság a környezeti fényben) .
A pupilláris apertúrát befolyásolhatják bizonyos patofiziológiai változások; ezek közé tartozik a pupilláris fényreflex mechanizmusa, az SNS vagy PNS tónusa, beleértve azok autonóm ganglionját, valamint a Sylvius cerebralis aqueductus régiói körüli középagyi patológiák, beleértve a tectum és a tegmentum régióit, a hipotalamusz régiót, a limbikus rendszert és a magasabb központokat. A Horner-szindróma például olyan állapot, amelyben a károsodás a paravertebralis szimpatikus lánc felső (cervicothoracalis) szegmenseinek működését érinti, ami az ipsilaterális oldalon pupillatágulathoz vezet az ipsilaterális szemhéj ptosis és a hemifaciális anhidrózis mellett . Számos állapot eredményezhet Horner-szindrómát, beleértve a központi (CNS) és a perifériás (PNS és ANS) állapotokat, beleértve a syringomyeliát, a szklerózis multiplexet, az agydaganatokat, az agyvelőgyulladást, az oldalsó medulláris szindrómát, a nyaki bordát, a pajzsmirigydaganatokat és a thyreoidektomiát, a bronchogén karcinómát, a tubusos thoracostomiát, a carotis artéria disszekciót, a sinus cavernosa trombózist, a középfülgyulladást, a sympathectomiát és az idegblokkolási eljárásokat . Mindezek a kóros állapotok vagy centrálisan a hypothalamospinalis traktus szintjén vagy a preszinaptikus szimpatikus neuronoknál, vagy perifériásan a posztszinaptikus szimpatikus neuronoknál működnek. A Horner-szindróma egyoldalúan vagy kétoldalúan is előfordulhat; számos tesztet használnak e szindróma diagnosztizálására, mint például a kokaincsepp-tesztet .
Sokféle állapot és szer okozhat mydriázist; ezek a szem és a kapcsolódó idegi elemek sérülése, az antikolinerg gyógyszerek és vegyi anyagok, mint az atropin és a szkopolamin, az oxitocin hormon emelkedett szintje, valamint a droghasználat és a visszaélés . A kábítószerek közé tartozik a kokain (crack), az MDMA (ecstasy), a hallucinogének, a metamfetamin (crystal meth) és a Toradol (ketorolac). A hallucinogén drogok és entheogének nem korlátozódnak az LSD-re (acid), az NBOMe-ra (n-bomba) és a dimetiltriptaminra (DMT) . A stimulánsok (mint a kokain) és a hallucinogének a szerotoninszint növelésén keresztül hatnak, elsősorban a központilag (CNS) elhelyezkedő SERT-re hatva . Valójában ezek a gyógyszerek, amelyek az 5-hidroxi-triptamin (szerotonin) általános növekedéséhez vagy az 5- receptorra gyakorolt későbbi hatáshoz vezethetnek, mydriatikus hatást fejtenek ki, mint a pszichedelikumok esetében . A rendellenesen táguló pupillához vezető egyéb állapotok közé tartoznak a jóindulatú epizodikus egyoldali mydriasis, a koponyaidegek neuropathiája, a traumás agysérülés és a szemészeti vizsgálathoz használt mydriaticumok, mint például a tropicamid . Az oxitocin, a szerelemhormon, enyhe vagy mérsékelt mydriatikus hatást válthat ki; az oxitocin az intim érzelmi és szociális interakciókhoz kapcsolódik. Ezért a nemi közösülés során robbanásszerűen megnő; a pitocint (oxitocin) gyógyszeresen is használják a méhösszehúzódás kiváltására, hogy megkönnyítsék vagy kiváltsák a normális hüvelyi szülést.
A drogfórumokon hasonló esetekről számoltak be, különösen a pszichedelikus anyagokkal visszaélőkről, beleértve a férfiakat és a nőket is. Az egyik témakörben ez a megjegyzés szerepelt: “A barátomnak az egyik pupillája megnőtt, a másik pedig lecsökkent. Állandóan… Ez azután történt vele, hogy fűből kakaót csináltam, és megbotlottunk a golyóinkban. Viccesen néz ki” . Valójában egyes pszichedelikus szerhasználók arról számoltak be, hogy képesek a pupillanyílásuk méretét önkéntesen szabályozni; egy férfi így nyilatkozott: “Meg tudom változtatni a pupilláim méretét, miközben a tükörbe nézek” . Ez figyelemre méltó, tekintve, hogy az iridiális izmokat a vegetatív innerváció szigorúan önkéntelenül szabályozza . Talán létezik valamilyen neuronális (vagy neurokémiai) moduláció a pszichedelikus (ab)használóknál. A pszichedelikus szerek használóival ellentétben az ópiumot és ópioidokat használók és visszaélők szűkült (miotikus) pupillát, vagy akár tűhegyes pupillanyílást tapasztalnak . A heroin, a fentanil, a kodein, a metadon és a morfium a PNS stimulálásán keresztül hat . Az ebben a kéziratban bemutatott új-zélandi beteg is elismerte, hogy ezeket az anyagokat (opioidokat) szedte; ő is megerősítette, hogy a pupillái még mindig reagálhatnak bizonyos fokú szűkülettel. Ezt így kommentálta: “Én is szedek tramadolt és kodeint, de ezek éppen az ellenkezőjét teszik a szemmel.”
A klinikai vizsgálat, beleértve az alapos neurológiai vizsgálatot is, a kétoldali pupillatágulaton kívül semmilyen rendellenességet nem mutatott ki. Továbbá a koponya-nyaki és a mellkasi régió MRI-vizsgálata sem tudott semmilyen patológiát kimutatni. Valószínű, hogy a hagyományos módszerekkel nem kimutatható változások sejtszinten, vagy a középagyban és a hipotalamuszban található központi elhelyezkedésű magoknál létezhetnek. A funkcionális MRI (fMRI) hasznos lehet ezeknek a változásoknak a kimutatására, de ez nem állt rendelkezésre abban az egészségügyi intézményben, ahol a beteget vizsgálták . A transzkraniális mágneses ingerlés (TMS) értékes lehet a limbikus rendszerben, a temporális lebenyben vagy a prefrontális kéregben lévő elváltozások kimutatásában. A TMS azonban nem alkalmas a hipotalamusz vagy a középagy mélyen fekvő elváltozásainak kimutatására .
Ez a kézirat bizonyossági szintje az Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) által előírt osztályozási rendszer szerint 5-ös szintű .
4. Következtetés
A kéziratban bemutatott új-zélandi nő esete egyike a kevés dokumentált esetnek az irodalomban. A páciens gyakran használt NPS-t, pszichedelikus szereket és más pszichoaktív vegyi anyagokat, beleértve az antidepresszáns gyógyszereket is. Ebből arra lehet következtetni, hogy a hallucinogén és egyéb NPS-kémiai anyagok (vissza)használatának terhe nem lebecsülendő, különösen a fejlett világban, beleértve Ausztrálázsiát is. Ezekkel az anyagokkal már gyermekkorban vissza lehet élni, ami visszafordíthatatlan következményekhez vezet, beleértve a testrendszerek káros patofiziológiai változásait, a függőségi szindrómát, mérgezéses eseteket, haláleseteket és hirtelen halált. E veszélyek nagyságrendje homályos a fejlődő országok, köztük a Közel-Kelet, Ázsia, Afrika és Latin-Amerika vonatkozásában. A Közel-Kelettel kapcsolatban a pszichedelikus (ab)használat elterjedésével kapcsolatos becslések levonásához mélyrehatóbb epidemiológiai vizsgálatokra van szükség.
Érdekütközések
A szerzőnek nincs bejelentendő érdekellentéte.
Köszönet
Megköszönés és hála illeti a Terence McKenna Page, a Facebook közösségi kommunikációs médiumon található privát csoport adminisztrációját; a csoport a pszichedelikus szerek használóinak szól. A szerző ezúton is szeretné megköszönni Dr. Mayasa Mohammed Al-Hyali erőfeszítéseit, a kézirat bevezetésével kapcsolatos éleslátó megjegyzéseiért.