A hipomániát gyakran eufórikus élményként, a “mánia enyhe változataként” jellemzik. Itt van például a WebMD:

“Ez a mánia enyhébb formája. Valójában elég jól érezheti magát, mert a hangulata emelkedik, és több energiája van, mint máskor, de nem veszti el a kontrollt. A probléma az, hogy a bipoláris zavarban szenvedőknél a hipománia mániává alakulhat. Vagy átmehet súlyos depresszióba.”

Vagy a Wikipédia; bár kissé kiegyensúlyozottabb (az ingerlékenységet említi), de így írja le a hipomániát:

“Jellemző viselkedés a rendkívül energikus, beszédes és magabiztos, amelyet általában kreatív ötletek szárnyalása jellemez.”

Nem hangzik vonzóan? Ha a hipománia csak enyhe mánia lenne, miért ne akarnának az emberek visszatérni hozzá? A hipomániáról való ilyen gondolkodásmód megerősíti néhány gyakorló orvos hajlamát arra, hogy a betegeket hibáztassa, amiért nem engedelmeskednek: “csak a mámorukat akarják.”

A probléma az, hogy a tiszta eufórikus hipomániák tapasztalatom szerint meglehetősen ritkák. Igaz, a betegek nem azért jönnek hozzánk, hogy eufórikus hipomániára panaszkodjanak. De a későbbi depresszióik során sem nagyon hallok ilyesmiről. A betegek gyakrabban mennek át egy olyan fázison, amely kezdetben kellemes; de később, talán a korai hipomániát kísérő alváscsökkenés hatására, az élmény sokkal inkább diszfórikusabbá válhat.”

Egy blogger például ezt írja: “Kezdem magam kiégettnek érezni. Bár még mindig rengeteg energiám van, nincs az a “szeretem a világot” érzésem … a dolgok nem csak úgy lecsúsznak rólam. Bár igyekszem nem “visszacsapni” az emberekre, ez nem mindig sikerül…. Sokkal kevésbé leszek boldog, vidám és kedves. Nem szeretem, ha bármilyen módon kritizálnak.”

Egy másik gazdag példát lásd Sarah Sullivan blogjában a diszfóriás hipomániáról. Vagy egy könyvnyi beszámolót a hangulati megélések összetettségéről – ha esetleg nem hallja ezeket a részleteket naponta -, nézze meg Natasha Tracy Lost Marbles (Elveszett üveggolyók) című könyvét. Ő írja le az intenzív, könyörtelen öngyilkossági gondolatokkal járó kínzó nyugtalanságot az alvás nélküli éjszakákon. Felfedezte, hogy a mérsékelt önkárosítás némi átmeneti enyhülést hozott ezekből az állapotokból, bizonyítva, hogy a vagdosás nem patognomikus a borderline személyiségzavarra, ahogy azt más bloggerek és kutatók is megfigyelték.1,2

A diszfóriás hipománia maga is a mánia egyik fázisa? Vagy egy vegyes állapotba való süllyedést jelent? Számít ez egyáltalán? A betegek beszámolói a hangulati élményük összetettségéről, mint például a fentiek, szinte komikussá teszik a DSM-5 által kiváltott vitát arról, hogy mely tünetek számítanak bele a vegyes állapotba. Igaz, több ügynökség is szeretné valahol meghúzni a határokat (pl. a biztosítótársaságok, az FDA, a hadsereg, a jogrendszer). Köszönetet mondhatunk a DSM-bizottság tagjainak az erőfeszítéseikért. De ne keverjük össze a kritériumokat a betegség összetett valóságával.

Megköszönhetjük a DSM bizottság tagjainak az erőfeszítéseiket. De ne keverjük össze a kritériumokat a betegség összetett valóságával.

Vegyük például az ingerlékenységet. Bár a DSM-5 vegyes állapot definíciója tiltja, ez a tünet kiemelkedik azokban a kutatási tanulmányokban, amelyek a vegyes állapotok alatti tüneteket számszerűsítik. Például a BRIDGE-II-MIX vizsgálatban az ingerlékenység volt összességében a leggyakoribb vegyes állapotú tünet (attól függően, hogy az állapot melyik definícióját használták).3Gin Malhi és munkatársai Ausztráliából nemrégiben alkották meg a “DIP” rövidítést a figyelemelterelhetőség, az ingerlékenység és a pszichomotoros izgatottság kifejezésre. Úgy találták, hogy ez a 3 tünet, amelyeket a DSM-5 mind tilt, “a vegyes állapotok kardinális jellemzői lehetnek. “4

Vegyük például az álmatlanságot. Diszfóriás hipomániában ez nem a klasszikus “csökkent alvásigény”. A betegek örülnének egy kis lorazepamnak vagy zolpidemnek. Valóban, az orvosok “drogkeresőnek” érzékelhetik őket, ami teljesen ironikus, ha ugyanez az orvos olyan antidepresszánst ír fel, amely esetleg ezeket a vegyes állapotú tüneteket idézi elő. Sajnos úgy gondolom, hogy ez rendkívül gyakori, a manapság általam végzett alapellátási pszichiátriai konzultációk alapján.

A vegyes állapotok meghatározása, beleértve a diszfóriás hipomániát is, kevésbé gyötrelmes, ha a diagnózis “dimenzionális” (szakzsargonban a spektrum kifejezés) megközelítését alkalmazzuk – ahogy azt a National Institute of Mental Health bipoláris spektrum részlegének vezetője ajánlja.5 (Figyeljük meg a részlegének címét.) A vegyes állapotok dimenzionális szemlélete a depressziót kontinuumnak tekinti, az egyáltalán nem vegyes állapotoktól a teljesen vegyes állapotokig.6

A kutatók azonban inkább határértékeket használnak. A Stanley Alapítvány longitudinális adatállományának egyik legfrissebb elemzése a Young Mania Rating Scale (YMRS) értékelő skálát használta, és a vegyes depresszió határértékét úgy határozta meg, hogy az YMRS-en több mint 2 a határérték. A 7 éves időszak összes bipoláris depresszióval járó látogatásának 43%-a volt vegyes, ezt a definíciót használva.7 Más szóval, a vegyes állapotok – a DSM-5 kritériumainál tágabban definiálva – rendkívül gyakoriak.

Mindez a terminológia számít?

A vegyes állapotok rendkívül zavarba ejtőek a betegek – és néhány gyakorló orvos – számára. Maga a “bipoláris” kifejezés az ellentétes felfogást népszerűsíti: ellentétes “pólusok”, amelyek mint ilyenek nem is “keveredhetnek”. Egy páciens 24 évig nem ismerte fel bipolaritását e terminológia miatt; egyéni pszichoedukációval (minden terápiás látogatáson 20 percet töltött egy tankönyvből olvasással!) drámai fordulatot tapasztalt a lefolyásban és a megértésben.8 Csoportunk azt találta, hogy az antidepresszánsok szűkítése az öngyilkossági gondolatok megszűnésével járt együtt egy kis esetsorozatban olyan betegeknél, akik valószínűleg vegyes állapotokban szenvedtek, de nem feleltek meg a bipoláris zavarok DSM-IV kritériumainak.9

A lényeg

A DSM-5 megjelenésével végre elismerhető, hogy a bipoláris II-ben vegyes állapotok is vannak (a DSM-IV-ben csak a teljes mánia és a teljes depresszió számított). Így most már a diszfóriás hipomániát is hivatalosan el lehet ismerni. Talán ez segít mindannyiunknak túllépni a hipománia leegyszerűsítő leírásain, amelyek a pácienseket és a szakembereket abban a kérdésben hagyják, hogy a diszfóriás, izgatott állapotok lehetnek-e “bipolárisak”.”

Feljelentések:

Dr. Phelps a Corvallisban (Ore) található Samaritan Mental Health-ben a hangulatzavarok programjának igazgatója. Ő a Psychiatric Times bipoláris zavarokkal foglalkozó rovatának szerkesztője. Dr. Phelps 2008 óta nem fogad el tiszteletdíjat gyógyszergyártó cégektől, de tiszteletdíjat kap a McGraw-Hill és a W.W. Norton & Co. cégektől a bipoláris zavarokról szóló könyveiért.

1. John H, Sharma V. A bipoláris zavar téves diagnózisa borderline személyiségzavarként: klinikai és gazdasági következmények. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.

2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. Az önkárosító gondolatok és az öngyilkossági gondolatok prospektív vizsgálata a szülés utáni időszakban hangulatzavarban szenvedő nőknél. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.

4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Are manic symptoms that ‘dip’ into depression the essence of mixed features. J Affect Disord. 2016;192:104-108.

5. Leibenluft E. Kategóriák és dimenziók, agy és viselkedés: a pszichopatológia jinjei és jangjai. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.

6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Nem teljesen bipoláris, de nem is unipoláris – gyakorlati kezelés. New York: W.W. Norton & Company; 2016.

7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.

8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Az egyszerű egyéni pszichoedukáció hatékonysága bipoláris II-es zavar esetén. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.

9. Phelps J, Manipod V. A szorongás kezelése az antidepresszánsok abbahagyásával: egy esetsorozat. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.