A mellkasi kivezető szindróma (TOS) meghatározása, előfordulása, diagnózisa és kezelése némileg ellentmondásos. Eredetileg 1956-ban alkották meg a TOS kifejezést, amely “a tünetek lehetséges etiológiájának megfelelő neurovaszkuláris struktúrák kompresszióját jelezte az interscalene-háromszögben. “1 A vita középpontjában az áll, hogy a TOS a probléma anatómiájára vagy helyére utal, anélkül, hogy azonosítaná az okot – akár vaszkuláris, akár neurogén.

Ezért a TOS-t általában a plexus brachialis, az arteria subclavia vagy a vena subclavia kompressziója által okozott rendellenességek csoportjaként határozzák meg a mellkasi kivezetésben, a nyak tövében lévő kulcscsont (kulcscsont) és az első borda közötti területen, beleértve a vállak és a mellkas elülső részét is. A TOS progresszív állapot, amelyet a mellkasi kivezető nyílást tápláló idegek és erek beidegzése jellemez. A kulcscsont alatti izom összenyomódása, amelyről ismert, hogy összenyomja a kulcscsont alatti artériát, csökkenti a nyaki verőerek és a vertebralis artériák véráramlását. Ez kezelhetetlen migrénhez vezethet, ami a TOS egyik első tünete.

A neurogén TOS (NTOS), a TOC leggyakoribb formája, a scalene hipertrófia, a fibrózis vagy veleszületett rendellenességek, például a nyaki borda előfordulása által okozott elégtelen tér miatt alakulhat ki. Más okok közé tartoznak az ismétlődő mozgások, amelyek megnagyobbíthatják vagy megváltoztathatják a mellkasi kivezető nyílásban vagy annak közelében lévő szöveteket (hasonlóan a carpel alagút szindrómához). Ilyen ismétlődő tevékenységek közé tartozik a futószalagon végzett munka, a gépírás és más mozgások; a hiperextenziós-flexiós sérülések; a gépjárműbalesetekből származó nyaksérülések (ostorcsapás); és a sporttal kapcsolatos sérülések, különösen az úszás, a baseball (dobás), a súlyemelés és a röplabda.

A NTOS gyakori tünetei közé tartozik a zsibbadás; bizsergés az ujjakban; fájdalom a nyakban, a vállban vagy a karban; izomgörcsök a lapocka körül; fejfájás; és gyengeség a felső végtagokban (1. táblázat).2

Patofiziológia

Az NTOS etiológiája sok beteg esetében a veleszületett hajlam és a kivezető nyílást veszélyeztető sérülés “kettős találat” kombinációja. A beszűkült tér a scalene-izmokat, a plexus brachialist, a hosszú mellkasi és a suprascapularis idegeket, valamint a ganglion stellatus-t érinti (1. ábra).

Noha az NTOS komplex spektrumú rendellenességként való felfogása némi vitát vált ki a szakmában, a betegekre gyakorolt hatása vitathatatlan. Az adatok azt mutatják, hogy a kezeletlen TOS-ban szenvedő betegek életminősége ugyanolyan mértékben romlik, mint a krónikus szívelégtelenségben szenvedőké.3

A TOS-t 3 formára osztják:

• Neurogén TOS (plexus brachialis kompresszió)

1. Tényleges neurogén TOS
2. Szokásos neurogén TOS. TOS

• Arteriális (artéria subclavia kompresszió)
• Vénás (véna subclavia kompresszió)

Mint már említettük, a TOS szinte minden esete (95%) neurogén eredetű. Az NTOS a váll- és nyaki fájdalom és zsibbadás alulértékelt és gyakran figyelmen kívül hagyott oka. Más krónikus fájdalomban szenvedő betegekhez hasonlóan a kezeletlen neurogén TOS-ban szenvedő betegeknél is csökken az életminőség, a pénzügyi jólét, a funkcionális korlátok, valamint a depresszió és a szorongás fokozott kockázata.4-6

A valódi NTOS, amelyet objektív leletekkel igazolnak, az esetek mindössze 1%-át teszi ki, míg a közönséges NTOS, amelynek tünetei a plexus brachialis károsodására utalnak, de nincsenek objektív leletek, a neurogén TOS-esetek 99%-át teszi ki.7,8 A TOS fennmaradó esetei artériás (1%) és vénás (3-5%).1

A neurogén TOS becslések szerint 1000 emberből 3-80 esetben fordul elő, a széles tartomány azt tükrözi, hogy sok, az állapotra utaló tünetekkel és tünetekkel rendelkező betegnél nem igazolódik a betegség. Az NTOS-ban szenvedő nők száma 3-4:1 arányban meghaladja a férfiakét. A szindróma különösen gyakori azoknál, akik felső végtagjaikkal ismétlődő feladatokat végeznek, mint például a hegedűsök, az adatbeviteli személyzet és a futószalagokon dolgozók. Az ismétlődő, a kar fölötti mozgást végző sportolók, beleértve a röplabdázókat, az úszókat, a baseball-játékosokat és a súlyemelőket, szintén fokozott kockázatnak vannak kitéve, csakúgy, mint azok, akik nyaki traumát szenvedtek.9

A hisztológiai vizsgálatok szerint az NTOS fő kiváltó tényezője vagy az elülső szkalénizom (ASM), vagy a középső szkalénizom sérülése. Az izomfibrózis az elsődleges lelet a kivágott scalene-izmok vizsgálatakor, az NTOS-betegeknél háromszor annyi hegszövet található, mint a nem érintetteknél.8-10

Az ASM a C3-C6 csigolyák harántnyúlványaiból ered. Az izom, amely az első bordához csatlakozik, a légzés segédizmaként szolgál, és a nyakat is kissé elforgatja. Az ASM görcse húzza a plexus brachialist, és az izom és az idegek ödémáját okozza, ami viszont korlátozza a kivezetőnyílás terét. Az ASM hegszövetének és fibrózisának kialakulása tovább rontja az idegi károsodást és állandósítja a fájdalmat.8,11

Az ASM feszültségét és görcsét enyhítő célzott kezelés megszakíthatja az NTOS-hoz vezető eseményláncot.

Diagnózis

A TOS diagnózisára nincs egységes standard. Az NTOS diagnózisa nehéz lehet, mert gyakran nem specifikus klinikai megjelenéssel jár. Klasszikus esetben a beteg a váll területéről kiinduló és a kar belső oldala mentén kisugárzó fájdalomra panaszkodik. Más gyakori tünetek közé tartozik a nyaki fájdalom; a trapézizom, a masztoid és az elülső mellkasfal izmai – mindez a felső plexus plexus kompressziójából (C5-C7) ered. A fizikális vizsgálat érzékenységet mutat a scaleneus izmokban, a trapézizomban és a mellkasfalban. A betegeknél a nyaki plexus brachialis felett pozitív Tinel-jel, az ujjakban csökkent érzés a könnyű érintésre, és pozitív provokatív manőverek is előfordulhatnak.9

A differenciáldiagnózist azonban bonyolítja, hogy gyakran az egész kar érintett, dermatomális preferencia nélkül. A klinikusnak meg kell különböztetnie a nyaki radikulopátiát a porckorongsérvtől vagy szűkületektől, és ki kell zárnia a carpalis alagút szindrómát.

Az NTOS pontos diagnózisának kulcsa az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat. Az NTOS tesztelése megbízhatatlan. A kiegészítő vizsgálatoknak nincs érzékenysége és specificitása. Hasonlóképpen, a provokatív vizsgálatok, beleértve az Adson-manővert12 , megbízhatósága és specificitása ismeretlen. Különösen az Adson-manőver sok hamis pozitív eredményt produkál, és már nem tartják hasznosnak az NTOS-ban szenvedő betegek azonosítására.13

A provokatív manőverek, az idegfeszültségi tesztek és a plexus brachialis fölötti hüvelykujjnyomás segíthet az NTOS meghatározásában, de az emelt karos terheléses teszt vagy Roos-féle terheléses teszt talán a legmegbízhatóbb mutató.13 Egy másik potenciálisan hasznos diagnosztikai vizsgálat a Spurling-teszt a nyaki porckorongbetegség azonosítására.8,14,15

Képalkotó vizsgálatok

A NTOS-ban szenvedő betegeknél az elektromielográfia (EMG) és az idegvezetési vizsgálatok eredményei gyakran normálisak. Ezek a vizsgálatok azonban felhasználhatók a neuropátiás tünetek más okainak, például radikulopátiának, karpális alagút szindrómának, cubitalis alagút szindrómának és polineuropátiának a kizárására.

A nyaki borda eseteinek azonosítására indokolt lehet a mellkas röntgenvizsgálata. A mágneses rezonanciás képalkotás és a komputertomográfia (CT) szintén segíthet az NTOS-t utánzó állapotok kizárásában.

Egy bizonyos bizonyíték arra utal, hogy a medialis antebrachialis cutanus idegvezetési vizsgálat felismerheti az NTOS enyhébb eseteit. Ez a vizsgálat a plexus brachialis alsó törzsének érzékszervi funkcióját méri, és gyakran ad pozitív eredményt olyan betegeknél, akiknél az EMG vagy az idegvezetési vizsgálat eredménye negatív. A teszt hasznosságának validálásához azonban további vizsgálatokra van szükség.9,16

Anterior scalene block

Az 1939-ben először leírt anterior scalene block (ASB) az NTOS intramuszkuláris megerősítő tesztje. A blokk megbénítja a görcsös izmot, lehetővé teszi az első borda leereszkedését és dekompresszi a mellkasi kivezető nyílást.17 Az ASB-tesztre adott pozitív válasz jól korrelál a jó műtéti eredményekkel, míg az átmeneti izomrelaxáció segít megjósolni a dekompresszió előnyeit. Egy vizsgálatban az EMG-vezérelt blokk a műtéten átesett betegek 94%-ánál nyújtott enyhülést.18

Az ASB sikerét különböző képalkotó technikák javíthatják. Különösen a scalene-injekciók CT-vezérlése bizonyítottan minimalizálja a Horner-jelet, a dysphoniát, a plexus brachialis blokkot és a dysphagiát.17

Kezelés

Konzervatív

Az NTOS konzervatív kezelése magában foglalja a plexus brachialisra gyakorolt nyomás minimalizálását, a nyaki izomegyensúly helyreállítását és az idegi mobilitás javítását. Az ergonómiai problémák és a rossz testtartás korrigálása segíthet, akárcsak az idegcsúszások, a nyújtó gyakorlatok és a biofeedback. A testtartás korrekcióját és a vállöv erősítését célzó 14 hónapos kúra egy vizsgálatban a fájdalom jelentős csökkenéséhez és a betegek nagyfokú elégedettségéhez vezetett.19

Fizikoterápia

Egyes adatok támogatják a hőcsomagok, a mozgásprogramok és a nyaki trakció alkalmazását az NTOS kezelésében.20,21 A fekvőbeteg-rehabilitációs kúra, amelyet otthoni mozgásprogram követ, úgy tűnik, hogy az ilyen kúrán átesett betegek körében magas az elégedettség aránya. Az adatok azonban arra utalnak, hogy általában a fizikoterápia egyetlen megközelítése sem elegendő önmagában. Valójában más beavatkozások nélkül a fizikoterápia egyes betegek esetében rosszabb eredményekhez vezethet. Egy vizsgálatban 42 olyan NTOS-szal diagnosztizált beteget (37 nő, 5 férfi) választottak ki, akik a vizsgálatot megelőzően legalább 6 hónapig fizikoterápián vettek részt.22 A követési időszak végén 25 beteg számolt be a tünetek javulásáról, 10 beteg arról, hogy azok változatlanok, 7 betegnél pedig romlottak a tünetek. A rossz általános kimenetel összefüggött az elhízással (P<0,04), a munkavállalói kártérítési igényekkel (P<0,04) és a társuló carpalis vagy cubitalis alagút szindrómával (P<0,04). A nyaki és válltünetek 38 betegnél javultak. A kéz- és karfájdalom javulása szignifikánsan jobb volt azoknál, akiknél nem volt egyidejűleg disztális idegkompresszió (P<0,06).22

A kognitív viselkedésterápia fontos kiegészítője a kezelésnek, segít a betegeknek módosítani a fájdalomérzetüket, pozitívan átfogalmazni a tapasztalataikat, és minimalizálni az állapotukkal kapcsolatos katasztrofizációt.

Farmakológiai megközelítések

A különböző farmakológiai szerek enyhíthetik a tüneteket, ha nem is javítják az NTOS fiziológiai alapjait. Ezek közé tartoznak a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (pl. ibuprofen ), izomrelaxánsok (pl. tizanidin ), triciklikus antidepresszánsok (pl. nortriptilin ), szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (pl. duloxetin ) és membránstabilizátorok (pl. gabapentin ). Ha a beteg életminősége romlik a farmakológiai kezelés során, és más terápiák nem vezetnek eredményre, a tartósan ható opioidok jelentenek lehetőséget.9

Chemodenerváció

A onobotulinum toxin A típusú (Botox) beadása viszonylag új és ígéretes megközelítés az NTOS kezelésében.23 A vizsgálatok szerint az onobotulinum toxin biztonságos és hatékony egyre több neuromuszkuláris betegségben. Az onobotulinum toxin injekciók engedélyezett indikációi közé tartozik többek között a hemifaciális spasmus, a blepharospasmus, a kancsalság és a krónikus migrén. Sikeres off-label alkalmazást írtak le lumbosacralis myofasciális fájdalom, piriformis-szindróma és laterális epicondylitis esetén is.

Az onobotulinum toxin alkalmazása NTOS esetén egyetlen, alacsony dózisú injekciót (20 egység) jelent az ASM-be CT-vezérlés mellett. Egy vizsgálatban 27 NTOS-ban szenvedő betegnél tapasztaltak jelentős fájdalomcsillapítást akár 3 hónapig is az onobotulinum toxin alacsony dózisú, CT-vezérlésű injekcióit követően.23 Az elsődleges eredmény a fájdalom és az érzés volt a vizuális analóg skálán (VAS) a kezelést követő 1, 2 és 3 hónapban. A Short Form McGill Pain Questionnaire pontszámát a kezelés előtt, valamint a kezelés után 1, 2 és 3 hónappal értékelték. A betegek jelentős enyhülésről számoltak be a kezelés hatására mind az 1., mind a 2. hónapban, és statisztikailag és klinikailag jelentős enyhülésről mind az érzékelési, mind a VAS-pontszámok tekintetében a 3 hónapos időpontban (29%, illetve 15%).23

Az onobotulinum toxin az acetilkolin felszabadulásának blokkolásával csökkenti az izom túlműködését az injekció beadásának területén, gyengítve az izmot akár 3-4 hónapig. A toxin egyes betegeknél a fájdalmat és a gyulladást is csökkentheti, talán azáltal, hogy gátolja a neuropeptidek – különösen a P-anyag és a glutamát – felszabadulását, amelyek szerepet játszanak a nociceptív átvitelben és a központi szenzibilizációban.24,25 Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy az onobotulinum toxin javíthatja a sebgyógyulást és csökkentheti a sérült izmok hegesedését.5,26

Az onobotulinum toxin injekciók minimálisan invazív megközelítést jelentenek a műtét elkerülését remélő betegek számára, illetve hidat képeznek a műtét előtt azok számára, akik késleltetni szeretnék az eljárást. A sikeres injekciók elkerülhetik a műtét szükségességét – és a műtét lehetséges szövődményeit -, és korlátozhatják azt az időt, amelyet a betegeknek ki kell venniük a munkából, az otthoni feladatokból és a mindennapi élet egyéb tevékenységeiből. Ez az előny jelentős lehet, mivel a műtéti betegek esetében a szokásos kúra a beavatkozás után 2 héttel kezdődő 8 hetes fizikoterápiával jár, ami 2-3 hónapos munkaszünetet tesz szükségessé, valamint azt, hogy 6 hónapig ne emeljenek nehéz dolgokat (>10 font).5

Noha a kemodenerváció többféle képalkotó módszerrel is elvégezhető, a CT-vezérlés mellett szól a bizonyíték (2. táblázat). A CT lehetővé teszi a klinikusok számára a közeli anatómia láthatóvá tételét (CT-fluoroszkópia esetén valós időben), és az ultrahanggal ellentétben nem érzékeny arra, hogy a zsírszövet vagy a csontos struktúrák elfedjék. A CT-képalkotás gyors, pontos, megbízható és biztonságos, ami más módozatokkal összehasonlítva a sikeres anesztéziás blokkok nagyobb százalékát eredményezi: Ezt az előnyt alátámasztja a műtét utáni javulás magas aránya (70%), amely a CT-vezérelt blokkokhoz kapcsolódik a neurogén TOS valódi eseteinek megerősítésére.5,23,23

A 60 másodperces vagy annál rövidebb expozíciós idő megtartása korlátozza a betegek által kapott ionizáló sugárzás mennyiségét.

sebészeti dekompresszió

A NTOS sebészeti dekompressziójának többféle megközelítése áll rendelkezésre, bár a technikák hatékonyságára vonatkozó összehasonlító adatok nem állnak rendelkezésre. A tanulmányok szerint a kezdeti sikerességi arányok magasak, megközelítik a 90%-ot; azonban a betegek több mint 30%-ánál szövődmények lépnek fel, és a longitudinális adatok azt mutatják, hogy a műtétet követő első évben a tünetek 60%-ban, a második évben pedig 80%-ban kiújulnak. Ezenkívül a betegek 60%-a a műtétet követő első évben tartós fogyatékosságról számol be.29

Következtetés

A neurológiai TOS a TOS leggyakoribb típusa, valamint az állapot leggyakrabban figyelmen kívül hagyott és tévesen diagnosztizált formája. Tartós fájdalmat, funkciózavart és érzelmi distresszt okoz. Ha nem kezelik, az NTOS-ben szenvedő betegek életminősége jelentősen romlik. Az újonnan felmerülő bizonyítékok alátámasztják a nyaki és mellkasi izomzat minimálisan invazív kemodenervációját onobotulinum toxinnal. A klinikusoknak és a betegeknek fontolóra kell venniük ezt a megközelítést, mielőtt megkísérlik a sebészi dekompressziót.

1. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. 1. rész: anatómia, és klinikai vizsgálat/diagnózis. J Man Manip Ther. 2010;18(2):74-83.
2. Christo PJ, McGreevy K. Updated perspectives on neurogenic thoracic outlet syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2011;15 (1):14-21.
3. Chang, DC, Rotellina-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. A mellkasi kivezető szindróma sebészeti beavatkozása javítja a betegek életminőségét. J Vasc Surg. 2009;49(3):630-635.
4. Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education. A fájdalom enyhítése Amerikában: tervezet a megelőzés, az ellátás, az oktatás és a kutatás átalakítására. Washington, DC: National Academies Press (US); 2011.
5. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA. 2003;290(18):2443-2454.
6. Leong IY, Farrell MJ, Helme RD, Gibson SJ. Az orvosi komorbiditás és az önértékelt fájdalom, hangulatzavar és funkció közötti kapcsolat krónikus fájdalommal küzdő időseknél. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(5):550-555.
7. Atasoy, E. Thoracic outlet compression
   syndrome. Orthop Clin North Am. 1996;27(2):265-303.
8. Brantigan CO, Roos DB. A
   neurogén thoracalis outlet szindróma etiológiája. Hand Clin. 2004;20(1);17-22.
9. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM.
   Thoracalis outlet szindróma: áttekintés. Neurológus. 2008;14(6):365-373.
10. Machleder HI, Moll F, Verity MA. Az anterior scalene izom a thoracalis outlet kompressziós szindrómában. Histokémiai és morfometriai vizsgálatok. Arch Surg. 1986;121(10):1141-1144.
11. Atasoy E. Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin. 2004;20(1);7-14.
12. Demirbag D, Unlu E, Ozdemir F, et al. The relationship between magnetic resonance imaging findings and postural maneuver and physical examination tests in patients with thoracic outlet syndrome: Results of a double-blind, controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(7):
    844-851.
13. Physiopedia. Roos-féle terheléses teszt. http://www.physio-pedia.com/Roos_Stress_Test. Hozzáférés 2014. augusztus 17.
14. Roos, DB. A TOS etiológiát, tüneteket, diagnózist és kezelést magyarázó új koncepciói. Vasc Surg. 1979;13:313-21.
15. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provokatív vizsgálati manőverek tipikus populációban. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2):113-117.
16. Foley JM, Finlayson H, Travlos A. A thoracic outlet syndrome áttekintése és a botulinum toxin lehetséges szerepe a szindróma kezelésében. Toxinok. 2012;4(11):1223-1235.
17. Mashayekh A, Christo PJ, Yousem DM, Pillai JJ. Az elülső és középső scalene-izom CT-vezérelt injekciója: technika és szövődmények. Am J Neuroradiol. 2011;32(3):495-500.
18. Jordan SE, Machleder HI. A thoracalis outlet-szindróma diagnózisa elektrofiziológiailag irányított anterior scalene-blokkolással. Ann Vasc Surg. 1998:12(3):260-264.
19. Crosby CA, Wehbe MA. A mellkasi kivezető szindróma konzervatív kezelése. Hand Clin. 2004;20(1):43-49.
20. Taskaynatan MA, Balaban B, Yasar E, et al. Cerivcal traction in conservative management of thoracic outlet syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2007;15 (1): 89-94.
21. Gulbahar S, Akalin E, Baydar M, et al. Regular exercise improves outcome in droopy shoulder syndrome: a thoracic outlet
    syndrome a subgroup. J Musculoskeletal Pain. 2005;13(4):21-26.
22. Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. A thoracalis outlet szindróma konzervatív kezelését követő kimenetel. J Hand Surg Am. 1995;20(4): 542-548.
23. Christo PJ, Christo DK, Carinici AJ, Freischlag FA. Az elülső scalene-izom egyszeri CT-vezérelt kemodenervációja botulinum toxinnal neurogén thoracalis outlet szindróma esetén. Pain Med. 2010;11(4): 504-511.
24. Aoki K. A botulinum toxin A-típusú antinociceptív hatásának javasolt mechanizmusának áttekintése. Neurotoxikológia. 2005;26(5):785-793.
25. Sheean G. Botulinum toxin a mozgásszervi fájdalom és görcs kezelésére. Curr Pain Headache Rep. 2002;6(6):460-469.
26. Childers MK, Wilson DJ, et al. Treatment of painful muscle syndromes with botulinum toxin: Egy áttekintés. J Musculoskel Rehab. 1998;10:89-96.
27. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injekció neurogén thoracalis outlet szindrómában: eredmények és tapasztalatok ultrahangvezérelt megközelítéssel. Skeletal Radiol. 2010;39(10):973-980.
28. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Ultrahang és elektromiográfia kombinálása a mellkasi kivezető szindróma botulinum kemodenervációs kezelésére: összehasonlítás a fluoroszkópiás és elektromiográfiás vezetéssel. Fájdalomorvos. 2007;10(4):541-546.
29. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state worker’s compensation. Neurológia. 2000;54(6):1252-1257.