A texasi San Antonio Orthopaedic Group ortopéd sebészei ebben a jelentésben áttekintik a subscapularis ínszakadással kapcsolatos legújabb kutatásokat. Háttérrel szolgálnak ennek az állapotnak az anatómiájáról, etiológiájáról (okairól), diagnózisáról és kezeléséről. Mind a konzervatív (nem operatív) ellátás, mind a műtéti kezelés szerepel.

A subscapularis izom egyike a vállat körülvevő négy izomnak és inaknak, amelyeket rotátorköpenynek nevezünk. A rotátorköpeny-szakadások (RCT) általában az infraspinatus vagy supraspinatus inakat érintik. A sebészek azonban egyre több subscapularis szakadást látnak aktív időseknél.

A subscapularis izom befelé fordítja a vállat (belső rotáció). Stabilizálja a vállat, és segít megelőzni az elülső (előre irányuló) ficamot. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a subscapularis hogyan működik együtt az infraspinatus izommal a zökkenőmentes arthrokinetika (ízületi mozgás) létrehozásában.

A subscapularis dinamikus izomfunkciójáról az első EMG-vizsgálatot tették közzé. A belső rotátorként való működés mellett úgy tűnik, hogy a subscapularis segít a kar abdukciójában (a testtől való elmozdításában) is. E mozgás során és a belső rotáció során is vállstabilizátorként működik.

A mai új technológiával a tudósok felfedezték az ínlábnyomnak nevezett fogalmat is. Ez az ín alakjára utal, ahogyan az ín a csontba illeszkedik vagy a csonthoz csatlakozik. A subscapularis ín alakját, szélességét és méretét most már feltérképezték.

A subscapularis lábnyoma olyan alakú, mint Nevada állam körvonala. Trapéz alakú, a tetején szélesebb területtel. Ha tudjuk, hogy a szakadás hol helyezkedik el a lábnyomon belül, az segít a kezelés irányításában.

Bár a subscapularis szakadás önmagában is előfordulhat, általában akkor alakul ki, amikor a rotátorköpeny más inai is megsérülnek. A subscapularis szakadások két leggyakoribb oka a traumából eredő sérülés és a degeneratív folyamatok. A trauma nagyobb valószínűséggel vezet izolált subscapularis szakadáshoz. A fiatalabb betegek és különösen a férfiak hajlamosak az ilyen típusú subscapularis-sérülésre.

A degeneratív folyamatok idősebb felnőtteknél gyakoribbak. Például a lábfej (az a hely, ahol a subscapularis beékelődik) más rotátorköpeny-ín meghibásodásából eredő terhelés az életkor előrehaladtával valószínűbb.

A subscapularis ín korral járó degeneratív rendellenességeivel kapcsolatban leírták a görgetőhatást. Ez az impingement (becsípődés) hatására utal, amely az alsó felszíni rostok szakadását okozhatja. Ezt az állapotot traumás alsófelületi rostszakadásnak (TUFF) nevezik. Ahogy a subscapularis a processus coracoideus alatt halad, összenyomódik vagy becsípődik.

A processus coracoideus egy kis ujjszerű struktúra a lapocka (lapocka) felső külső részén. Átlósan előre mutat, és az acromionnal (a váll felső része feletti ívelt csont) együttműködve stabilizálja a vállízületet. A coracoid processus alakja és a subscapularis alatta való áthaladása miatt az ín feltekeredhet és kicsavarodhat, mint egy vizes törülköző. Ez az, amit a görgő-csavaró hatás alatt értünk.

A pontos diagnózis felállításához a sebésznek alaposan meg kell vizsgálnia a vállat. A fájdalom és a mozgásveszteség mintázata segít a diagnosztikai folyamat irányításában. Új klinikai teszteket dolgoznak ki és tesztelnek. A régi tesztek (felemelés, Napoleon, hasprés) már nem olyan pontosak, mint korábban gondoltuk. Valójában a kis vagy részleges vastagságú subscapularis szakadások esetében ezek a tesztek nagyon pontatlanok.

A belly-off jel nagyon érzékeny a subscapularis szakadások minden méretére. A páciens a kar belsőleg elforgatva és a kezét a hasának támasztva megpróbálja felemelni a kezét a hasától, miközben a vizsgáló ellenáll a mozdulatnak. Ha a kéz nem képes elmozdulni a hasról, az annak a jele, hogy a subscapularis nem működik megfelelően. A vizsgálat azonban megköveteli, hogy a páciens a külső rotátorizmokat használja. Ha ezek elszakadtak egy masszív rotátorköpenyben, a teszt nem használható.

A medve-ölelés tesztnek nevezett új teszt lehet a megoldás. Ebben a tesztben a páciens az érintett váll kezét az ellenkező vállára helyezi. Az ujjak egyenesek és hátrafelé mutatnak. Az alkar és a könyök fel van emelve (a könyök hegye előre néz).

A vizsgáló megpróbálja felhúzni a beteg kezét a vállról. A páciens megpróbálja a kezét a vállán tartani. Normális, erős scapularis esetén a betegnek képesnek kell lennie a kezét lent tartani. Subscapularis szakadás esetén a vizsgáló könnyen le tudja emelni a beteg kezét a vállról. A subscapularis szakadás egyéb vizsgálataihoz képest a medveölelés a legpontosabb. De több vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy megerősítsék ennek a tesztnek a használatát részleges és teljes vastagságú szakadások esetén.

Időközben kutatási erőfeszítések történtek a műtét előtti képalkotás, mint diagnosztikai eszköz vizsgálatára. A CT- és MRI-vizsgálatok nem voltak túl sikeresek a subscapularis szakadások azonosításában. Az artroszkópos vizsgálat továbbra is a legérzékenyebb és legmegbízhatóbb vizsgálat. Ez invazívabb, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nincs rotátorköpeny-szakadásuk. De ez az első lépés a rotátorköpeny-szakadások kezelésében. Ha tehát a beteg anamnézise és klinikai vizsgálata a subscapularis szakadás irányába mutat, akkor artroszkópos vizsgálat javasolt.

Ha a diagnózis megerősíti, hogy subscapularis szakadás van, akkor kell dönteni a leghatékonyabb kezelésről. Konzervatív (nem operatív) ellátás lehetséges, de csak néhány, kiválasztott betegnél. Ezek a betegek általában vagy nem akarnak műtétet, vagy orvosilag túlságosan instabilak ahhoz, hogy bármilyen műtétet elvégezzenek.

A legtöbb subscapularis ínszakadásban szenvedő betegnek műtétre van szüksége a jó eredmény eléréséhez. A beavatkozás történhet nyílt metszéssel vagy artroszkóposan, több portálon (kis szúrólyukon) keresztül.

A sebész megállapíthatja, hogy a szakadást lehetetlen helyreállítani. De általában az inat visszavarrják a helyére. A természetes lábnyomot a lehető legnagyobb mértékben visszaállítják. Az artroszkópos megközelítéssel a sebész ellenőrizni tudja a felszín alatti szakadást (traumás felszín alatti rosthiba vagy TUFF). E nélkül az artroszkópos vizsgálat nélkül sok felszín alatti szakadás kimaradna.

Az artroszkópok speciális típusait és használatát, valamint a portálok elhelyezkedését részletesen ismertetjük és tárgyaljuk. A szerzők vonalas rajzokkal és artroszkópos fényképekkel is segítik a sebészt az artroszkópos kezelés megértésében. A konkrét műtéti technikákat (pl. a csontágy előkészítése, a horgonyok elhelyezése, a varratok átvezetése, a csomók megkötése) lépésről lépésre ismertetik.

A műtétet rehabilitációs program követi a kar megfelelő tartásával és korlátozott külső rotációval az első hat hétben. Amint a hevederre már nincs szükség, az aktív mozgás és a korlátozott nyújtás megengedett. A gyógytornász végigvezeti a beteget a rehabilitációs folyamaton, és a megfelelő időben erősítő és agresszív nyújtási programra tér át.

Stephen S. Burkhart és Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis ínszakadások: Diagnosis and Treatment Strategies. In Aktuális ortopédiai gyakorlat. 2008. szeptember/október. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.