By Ken Grauer, MD
Professor Emeritus in Family Medicine, College of Medicine, University of Florida
Dr. Grauer a KG-EKG Press egyedüli tulajdonosa és egy EKG zsebagykönyv kiadója.
Az alábbi ábrán látható EKG-t egy egyébként egészséges 20 éves férfitól vették, amikor rutinvizsgálat során szabálytalan szívverést észleltek. A beteg tünetmentes volt. Hogyan értelmezné ezt a lekövetést? Ezek multifokális (multiform) korai kamrai összehúzódások (PVC-k)?
Az alapritmus szinuszos. Gyakorlatilag minden második ütés korán következik be, és másképp néz ki, legalább bizonyos fokú QRS-szélesedéssel. Ez azt jelenti, hogy ezek a szélesebb ütemek nem PVC-k. Ehelyett a ritmus pitvari bigeminia, mivel minden második ütés korai pitvari összehúzódás (PAC). Az okok, amiért a különböző kinézetű ütések ebben a leképezésben nem PVC-k, a következők: A korai ütéseket korai P-hullámok előzik meg (piros nyilak a II. elvezetésben), és a korai ütések QRS-morfológiája erősen jellemző az aberráns vezetésre.
A aberráns vezetés nagy valószínűséggel valamilyen kötegágblokk és/vagy hemiblokk-mintázat formájában jelentkezik. Ennek eredményeképpen a QRS-morfológiára való figyelem néha felbecsülhetetlen segítséget nyújthat az aberránsan vezetett PAC-ok vs. kamrai ütések megkülönböztetésében. Ennek a leképezésnek az érdekessége a minden második ütemmel megfigyelhető változó QRS-morfológia. Az aberráns vezetés leggyakoribb formája a jobb ági blokk (RBBB) mintázatát mutatja. Ennek az az oka, hogy normális körülmények között a jobb kötegágazat hajlamos a leghosszabb refrakter periódust felmutatni, ami azt jelenti, hogy egy korán jelentkező impulzusnak (azaz egy PAC-nak) a legnagyobb esélye van arra, hogy akkor érkezzen meg az AV-csomópontba, amikor a jobb kötegágazat még refrakter. Ennek ellenére a vezetési hiba bármely formája megjelenhet aberrált vezetéssel, attól függően, hogy az adott betegnél a különböző vezetési fasciculák refrakter periódusa milyen hosszúságú. Ebben az esetben a V1 elvezetés 9. és 11. üteme tipikus RBBB aberrációt mutat. Ezzel az RBBB-mintázattal összhangban a 9. és 11. ütemek széles terminális S-hullámot mutatnak az egyidejűleg előforduló V6-os oldalsó elvezetésben. A 9. és 11. ütemmel ellentétben a 13. ütem esetében csak minimális aberrált vezetés figyelhető meg.
A végtagi elvezetésekben az RBBB-aberráció mintázatát ismét a váltakozó ütemek esetében a széles terminális S-hullámok jelenléte sugallja az I. oldalsó elvezetésben. Ezenkívül az I., II. és III. elvezetések QRS-morfológiája az 5. ütésnél bal hátsó hemiblock aberrációra, a 7. ütésnél bal elülső hemiblock aberrációra utal, de az 1. és 3. ütésnél nincs hemiblock aberráció.
A PVC-k nem teszik azt, amit itt látunk. Az egyes korai ütemeket megelőző korai P-hullámok már diagnosztikus jelenléténél is jobban (a legjobban a végtagi elvezetésekben látható), minden más ütem változó QRS-morfológiája, amely a nagyon tipikus vezetési hiba morfológiájának többféle variációját mutatja, 100%-os bizonyossággal megállapítja, hogy a ritmus pitvari bigeminia, az aberrált vezetés különböző formáival.
Az esetről további információkért és annak további megvitatásáért kérjük, látogasson el a következő oldalra: http://bit.ly/2xdQS11.
