Bevezetés

Az ACL sérülése viszonylag gyakori térdsérülés a sportolók körében. Leggyakrabban azoknál fordulnak elő, akik pivotizálással járó sportokat űznek (pl. labdarúgás, kosárlabda, netball, labdarúgás, európai csapatkézilabda, torna, lesiklás). A sérülések az enyhétől (pl. kisebb szakadás/szakadás) a súlyosig (amikor a szalag teljesen elszakad) terjedhetnek. Érintéses és nem érintéses sérülések egyaránt előfordulhatnak, bár a nem érintéses szakadások és szakadások a leggyakoribbak. Úgy tűnik, hogy a nőknél általában nagyobb az ACL-sérülések előfordulási aránya, mint a férfiaknál, ami 2,4 és 9,7 között van a hasonló tevékenységekben versenyző női sportolóknál.

Klinikailag releváns anatómia

Az ACL egy sűrű kötőszövetből álló sáv, amely a combcsontból a sípcsontba fut. A térdízület kulcsfontosságú szerkezetének tekinthető, mivel ellenáll a tibia elülső transzlációs és rotációs terheléseknek.

Az ACL a femur lateralis condylus medialis oldalának posteromedialis sarkából ered az intercondylaris bevágásban, és a tibia intercondyloid eminense elé illeszkedik, a medialis meniscus elülső szarvával összenőve. Az ACL elülső, mediális és disztális irányban halad át az ízületen, ahogy a combcsontból a sípcsontba kerül. Ennek során enyhén kifelé (oldalirányban) spirálisan önmagába fordul.

Az ACL-nek két összetevője van, a kisebb anteromedialis köteg (AMB) és a nagyobb posterolaterális köteg (PLB), amelyeket aszerint neveztek el, hogy a kötegek hol illeszkednek a tibia platóba. A térd kinyújtott állapotában a PLB feszes, az AMB pedig mérsékelten laza. A térd hajlításakor azonban az ACL combcsonti rögzítése vízszintesebb tájolást vesz fel, aminek következtében az AMB megfeszül, a PLB pedig meglazul, és így az AMB marad az elülső sípcsonti terhelés visszatartója.

Az ACL biomechanikájáról további információkat ezen az oldalon talál:

Anterior Cruciate Ligament (ACL) – Structure and Biomechanical Properties

Functions of ACL

• Primary restraints to anterior tibial displacement: az anterior drawer teszt ellenállásának 85%-át számítva, amikor a térd 90 fokos hajlításban van tartva.
• A sípcsont rotációjának másodlagos korlátozása & varus : valgus anguláció a térd teljes kinyújtásakor.
• Proprioceptív funkció: mechanoreceptorok jelenléte a szalagokban.

Sérülésmechanizmusok

Nem kontakt sérülés

Az ACL sérülések három fő típusát írják le:

• Közvetlen érintkezés: Az esetek 30%-ában.
• Közvetett érintkezés.
• Nem érintkezés: Az esetek 70%-a: egy rossz mozdulat elvégzésével.

Sérülésmintázat

A keresztszalag (ACL) elülső sérülései gyakoriak olyan fiatal egyéneknél, akik pivotizálással, lassítással és ugrással járó sporttevékenységekben vesznek részt.

A leggyakoribbak a nem érintkezési sérülések, amelyeket a sportoló testében keletkező erők okoznak. Míg a legtöbb más sportsérülés külső forrásból származó energiaátadással jár. A szakadások megközelítőleg 75%-a a sérülés időpontjában minimális érintkezés vagy érintkezés nélkül következik be. Az ACL szakadását tipikusan a vágó- és ültető mozdulat okozza, amely egy hirtelen irányváltoztatás vagy sebességváltás, miközben a lábfej szilárdan áll. A gyors lassítási pillanatok, beleértve azokat is, amelyek az érintett lábnak a vágáshoz és irányváltoztatáshoz történő felhelyezésével járnak, szintén összefüggésbe hozhatók az ACL-sérülésekkel, valamint az ugrásból való leszállás, a pendülés, a csavarodás és a sípcsont elülső részének közvetlen ütközése is.

A nőknél háromszor nagyobb a hajlam az ACL sérülésére, mint a férfiaknál, ami feltehetően a következő okokra vezethető vissza:

1. Az interkondiláris bevágás kisebb mérete és eltérő alakja: A keskeny interkondiláris bevágás és a plató környéke a 41-65 év közötti nem sportoló, térd OA-ban szenvedő nők ACL-sérülésre való hajlamának kockázati tényezői.
2. Szélesebb medence és nagyobb Q-szög: A szélesebb medence megköveteli, hogy a combcsont nagyobb szöget zárjon be a térd felé, a kisebb izomerő kevesebb térdtámaszt biztosít, és a hormonális változások megváltoztathatják a szalagok lazaságát.
3. Nagyobb szalaglazaság: Az olyan nem módosítható kockázati tényezőkkel rendelkező fiatal sportolók, mint a szalaglazaság, különösen fokozottan ki vannak téve az ACL-rekonstrukciót (ACLR) követő ismétlődő sérülés kockázatának.
4. A cipőfelület felülete: A három tanulmány összesített adatai arra utalnak, hogy a sérülés esélye körülbelül 2,5-szer nagyobb, ha a cipő és a felszín közötti határfelületen nagyobb mértékű rotációs húzóerő van jelen.
5. Neuromuszkuláris tényezők:
6. Az ACL-sérülés mechanizmusa nőknél eltérő lehet, különösen a térd dinamikus helyzetét tekintve, mivel a nőknél a LE nagyobb valgus kollapszusát mutatják elsősorban a koronális síkban.

Kockázati tényezők

Az ACL-sérülések kockázati tényezői közé tartoznak a környezeti tényezők (pl. a cipő és a játékfelület közötti nagyfokú súrlódás) és az anatómiai tényezők (pl. szűk femorális intercondylaris bevágás). A sérülést az ízület instabilitása jellemzi, amely mind akut diszfunkcióval, mind hosszú távú degeneratív elváltozásokkal, például osteoarthritisszel és meniscus-károsodással jár. A térd instabilitása csökkent aktivitáshoz vezet, ami a térddel kapcsolatos rossz életminőséghez vezethet. Az ACL-sérülés kockázati tényezőit belső vagy külső tényezőknek tekintik. A külső kockázati tényezők közé tartozik a verseny típusa, a lábbeli és a felület, valamint a környezeti feltételek. A belső kockázati tényezők közé tartoznak az anatómiai, hormonális és neuromuszkuláris kockázati tényezők.

Külső kockázati tényezők

Mérkőzéseken való versenyzés kontra edzés

Nagyon keveset tudunk arról, hogy a verseny típusa milyen hatással van a sportoló ACL-sérülésének kockázatára. Myklebust és munkatársai arról számoltak be, hogy a sportolóknál nagyobb a kockázata annak, hogy ACL-sérülést szenvednek játék közben, mint edzés közben. Ez a megállapítás azt a hipotézist vezeti be, hogy a verseny szintje, a sportoló versenyzési módja vagy a kettő valamilyen kombinációja növeli a sportoló ACL-sérülésének kockázatát.

Lábbeli és játékfelület

Bár a sportcipő és a játékfelület közötti súrlódási együttható növelése javíthatja a tapadást és a sportteljesítményt, ugyanakkor növelheti az ACL sérülésének kockázatát. Lambson és munkatársai megállapították, hogy az ACL-sérülés elszenvedésének kockázata nagyobb azoknál a futballsportolóknál, akik olyan cipőt viselnek, amelyben nagyobb számú ütközőbakancs van, és amelyhez nagyobb torziós ellenállás társul a lábfej és a gyepfelület határfelületén. Olsen és munkatársai arról számoltak be, hogy az ACL-sérülés kockázata nagyobb azoknál a női kézilabdacsapat sportolóknál, akik olyan műpadlón versenyeznek, amelynek nagyobb a torziós ellenállása a lábfej-padló határfelületen, mint azoknál, akik fapadlón versenyeznek. Ez az összefüggés a férfi sportolók esetében nem állt fenn.

Védőfelszerelés

A funkcionális merevítők használata az ACL-hiányos térd védelmére némi vitát vált ki. Kocher és munkatársai ACL-hiányos térddel rendelkező profi síelőket vizsgáltak, és nagyobb térdsérülési kockázatot találtak azoknál, akik nem viseltek funkcionális merevítőt, mint azoknál, akik merevítőt viseltek. McDevitt és munkatársai randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek a funkcionális merevítők használatáról az amerikai katonai akadémiákra járó kadétoknál, akik ACL-rekonstrukción estek át. Az 1 éves utánkövetés során a funkcionális merevítő használata nem befolyásolta az ACL-graft újbóli sérülésének arányát. A merevítő nélküli csoportban azonban csak három, a merevítővel ellátott csoportban pedig két sérülés történt.

Meteorológiai körülmények

A természetes vagy műfüves pályán játszott sportok esetében a lábfej és a játékfelület közötti mechanikai határfelület nagymértékben függ a meteorológiai körülményektől. Azonban nagyon keveset tudunk arról, hogy ezek a változók milyen hatással vannak a sportolók ACL-sérülésének kockázatára. Orchard és munkatársai arról számoltak be, hogy az ausztrál labdarúgás során elszenvedett, érintkezés nélküli ACL-sérülések gyakoribbak voltak az alacsony csapadékmennyiséggel és magas párolgással jellemezhető időszakokban. Ez a munka azt a hipotézist vezeti be, hogy a meteorológiai körülmények közvetlen hatással vannak a cipő és a játékfelület közötti mechanikai határfelületre (vagy tapadásra), és ez viszont közvetlen hatással van a sportoló ACL-sérülésének valószínűségére.

Belső kockázati tényezők

Anatómiai kockázati tényezők

A rendellenes testtartás és az alsó végtagok (pl. csípő, térd és boka) beállítása hajlamosíthat az egyént ACL-sérülésre, mivel hozzájárulhat az ACL megnövekedett terhelési értékeihez. Az ACL-sérülés kockázati tényezőinek felmérésekor ezért a teljes alsó végtag beállítását figyelembe kell venni. Sajnos nagyon kevés tanulmány vizsgálta a teljes alsó végtag beállítását, és határozta meg, hogy az hogyan függ össze az ACL-sérülés kockázatával. A legtöbb, amit tudunk, specifikus anatómiai intézkedések vizsgálatából származik.

Biomechanics of Injury

Mivel az ACL-sérülések 60-80%-a kontaktus nélküli helyzetekben következik be, valószínűnek tűnik, hogy megfelelő megelőző erőfeszítésekre van szükség. A vágó- vagy oldalazó manőverek a varus-valgus és a belső rotációs nyomaték drámai növekedésével járnak. Az ACL nagyobb veszélynek van kitéve mind a varus-, mind a belső rotációs nyomaték esetén. A tipikus ACL-sérülés a térd külső forgatásával és 10-30°-os hajlításával következik be, amikor a térd valgus helyzetbe kerül, amikor a sportoló elindul a felállított lábáról, és belső rotációval hirtelen irányváltoztatásra törekszik (ahogy az alábbi ábrán látható). A talajreakciós erő a vágási manőver során medialisan esik a térdízületre, és ez a hozzáadott erő megterhelheti a már megfeszült ACL-t, és meghibásodáshoz vezethet. Hasonlóképpen, a landolási sérüléseknél a térd közel van a teljes kinyúláshoz. Az olyan nagy sebességű tevékenységek, mint a vágási vagy leszállási manőverek a quadricepsz excentrikus izomműködését igénylik, hogy ellenálljanak a további hajlításnak. Feltételezhető, hogy az erőteljes excentrikus quadricepsz izomműködés szerepet játszhat az ACL szakadásában. Bár ez normális esetben nem lenne elegendő az ACL elszakadásához, előfordulhat, hogy a térd valgus helyzetének és/vagy a rotációnak a hozzáadása ACL-szakadást válthat ki.

Nem érintkező ACL mechanizmus

Nagy kockázatú “dinamikus valgus” térdhelyzet, amely a csípő belső rotációjának és abdukciójának kombinációja térdhajlítással kombinálva ütközéskor.

A sportoló lehet, hogy kibillent az egyensúlyából, egy ellenfél tartja, kerüli az ütközést egy ellenféllel, vagy szokatlanul széles lábtartást vett fel. Ezek a perturbációk hozzájárulnak ehhez a sérüléshez, mivel a sportoló úgy helyezi a lábát, hogy az elősegíti az alsó végtagok kedvezőtlen beállítását, amihez nem megfelelő izomvédelem és gyenge neuromuszkuláris kontroll járulhat hozzá.

A fáradtság és a koncentráció elvesztése szintén tényező lehet. Felismerték, hogy a leszállás és a pivotálás során kedvezőtlen testmozgások is előfordulhatnak, ami a “funkcionális valgus” vagy “dinamikus valgus” térdnek nevezett állapothoz vezet, amely a térd összeesésének olyan mintája, amelyben a térd a csípőhöz és a lábfejhez képest medialisan esik. Írország 1999-ben ezt a helyzetet a “vissza nem térő helyzetnek” nevezte el, vagy talán inkább “sérülésveszélyes helyzetnek” kellene nevezni, mivel nincs bizonyíték arra, hogy ebből a helyzetből nem lehet felépülni. Az ACL-sérülés kockázatának csökkentését célzó beavatkozási programok biztonságosabb neuromuszkuláris minták edzésén alapulnak olyan egyszerű manővereknél, mint a vágás és az ugrásszerű leszállás.

Egy hipotézis a nem érintkezéses ACL-sérülések kialakulásának módjáról a következő; valgus terhelés hatására a medialis oldalszalag megfeszül és laterális kompresszió lép fel. Ez a kompressziós terhelés, valamint a quadriceps összehúzódása által okozott elülső erővektor a combcsontnak a sípcsonthoz viszonyított elmozdulását okozza, ahol a laterális femur condylus hátrafelé tolódik, a sípcsont pedig elülső irányba tolódik és belsőleg elfordul, ami ACL-szakadást eredményez. Az ACL szakadása után a sípcsont elülső elmozdulásának elsődleges gátja megszűnik. Ez azt okozza, hogy a medialis femur condylus is elmozdul hátrafelé, ami a sípcsont külső rotációját eredményezi. A valgus terhelés kulcsfontosságú tényező az ACL sérülési mechanizmusában, és ezzel egyidejűleg a térd belső rotációja is bekövetkezik. A quadriceps drawer mechanizmusa szintén hozzájárulhat az ACL-sérüléshez, valamint a külső rotációhoz.

A sérülési mechanizmus összetevőivel összefüggésbe hozhatók a lehetséges neuromuszkuláris egyensúlyhiányok. A nőknél több a quadriceps domináns neuromuszkuláris mintázat, mint a férfiaknál. Kimutatták, hogy a combizomzat rekrutációja jelentősen nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél. A combizom és a quadricepsz csúcsnyomaték aránya általában nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél. A valószínűsíthető sérülési mechanizmus miatt ajánlott, hogy a sportolók kerüljék a térd valgusát és nagyobb térdhajlítással érkezzenek le.

A mechanizmusban valószínűleg az alsó végtag valgus (térd abdukció) terhelése és a sípcsont elülső transzlációja játszik szerepet. A jövőbeli kutatásoknak több kutatási megközelítést kell kombinálniuk az eredmények validálása érdekében, mint például videóelemzés, klinikai vizsgálatok, laboratóriumi mozgáselemzés, cadaver-szimuláció és matematikai szimuláció.

A sérülés fokozatai

Az ACL-sérülést I., II. vagy III. fokozatú ficamként osztályozzák.

I. fokozatú ficam

• • A szalag rostjai megnyúltak, de nincs szakadás.
  • Egy kis érzékenység és duzzanat van.
  • A térd nem érződik instabilnak, és nem adja meg magát tevékenység közben.
  • Nincs megnövekedett lazaság, és a vége szilárdnak érződik.

II. fokozatú ficam

• • A szalag rostjai részben elszakadtak vagy hiányos szakadás vérzéssel.
  • Egy kis érzékenység és mérsékelt duzzanat tapasztalható, némi funkcióvesztéssel.
  • Az ízület instabilnak érezhető, vagy tevékenység közben engedhet.
  • Növekedett elülső transzláció, mégis van egy szilárd végpont.
  • Fájdalmas és a fájdalom fokozódik a Lachman-féle és az elülső fiókos terheléses vizsgálatokkal.

III. fokú ficam

• • A szalag rostjai teljesen elszakadtak (szakadtak); maga a szalag teljesen két részre szakadt.
  • Érzékenység, de korlátozott fájdalom, különösen a sérülés súlyosságához képest.
  • Egy kis vagy nagyfokú duzzanat lehet.
  • A szalag nem tudja irányítani a térd mozgását. A térd instabilnak érzi magát, vagy bizonyos időközönként feladja.
  • Rotációs instabilitás is fennáll, amit a pozitív pivot shift teszt jelez.
  • Nincs nyilvánvaló végpont.
  • A hematarthrosis 1-2 órán belül bekövetkezik.

Az ACL avulzió akkor következik be, amikor az ACL elszakad akár a combcsontról, akár a sípcsontról. Ez a fajta sérülés gyakoribb gyermekeknél, mint felnőtteknél. Az elülső keresztszalag-hiányos térd kifejezés a III. fokozatú ficamra utal, amelyben az ACL teljes elszakadása következik be. Általánosan elfogadott, hogy a szakadt ACL nem gyógyul.

Klinikai bemutatkozás

• Előfordul akár vágó manőver, akár egylábas állás, landolás vagy ugrás után.
• A sérüléskor hallható pukkanás vagy reccsenés lehet.
• A kezdeti instabilitás érzése, amelyet később a kiterjedt duzzanat elfedhet.
• Epizódos engedés, különösen pivot vagy csavaró mozdulatoknál. A betegnek trükkös térde és kiszámítható instabilitása van.
• A szakadt ACL rendkívül fájdalmas, különösen közvetlenül a sérülés elszenvedése után.
• A térd duzzanata, általában azonnali és kiterjedt, de lehet minimális vagy késleltetett.
• Korlátozott mozgás, különösen a térd teljes kinyújtására való képtelenség.
• Kiterjedt enyhe érzékenység lehetséges.
• Fájdalom az ízület medialis oldalán, ami porcsérülésre utalhat.

Társuló sérülések

Az ACL sérülései ritkán fordulnak elő elszigetelten. Az egyéb sérülések jelenléte és mértéke befolyásolhatja az ACL-sérülés kezelésének módját.

Meniszkusz-sérülések

Az ACL-szakadások több mint 50%-ához meniszkusz-sérülések is társulnak. Ha medialis meniszkuszszakadással és MCL-sérüléssel együtt jelentkezik, akkor O’Donohue-triásznak nevezik, amely 3 összetevőből áll:

• Előső keresztszalag (ACL) szakadás
• Középső oldalszalag (MCL) szakadás
• Meniszkusz szakadás

Középső oldalszalag sérülés

Az MCL társuló sérülése (I-III. fokozat) különösen nagy problémát jelent, mivel e sérülés után merevség alakul ki. A legtöbb ortopéd sebész az MCL-sérülést először hat hétig korlátozott mozgású térdmerevítőben kezeli, amely idő alatt a sportoló átfogó rehabilitációs programban vesz részt. Csak ezután kerülne sor ACL-rekonstrukcióra, vagy csak ezután kezelnék.

Csonttörések és mikrotörések

A traumás sérülés során a térdre gyakorolt nyomás miatt előfordulhat szubkortikális trabekuláris csontsérülés (csontzúzódás), amely különösen az ACL-szakadáshoz társul. A menisci és az MCL társuló sérülései általában fokozzák a csontzúzódás progresszióját. Az MRI-n látható (röntgenfelvételen nem kimutatható) fókuszos jeleltérések a subchondralis csontvelőben feltehetően mikro-trabekuláris töréseket, vérzést és ödémát jelentenek, a szomszédos kérgek vagy ízületi porcok megszakadása nélkül. A csontsérülések a szalag- vagy meniszkusz-sérüléstől elszigetelten is előfordulhatnak.

Az ACL-szakadásban szenvedő betegek 84-98%-ánál jelentettek okkult csontsérüléseket. Ezek többsége az oldalsó rekesz sérülése, amely vagy az oldalsó femur condylus, vagy az oldalsó tibialis plateau, vagy mindkettő érintett. Maga a csontos zúzódás nem valószínű, hogy fájdalmat vagy funkciócsökkenést okozna. Bár a csontos elváltozások többsége megszűnik, maradandó elváltozások is maradhatnak. A szakirodalomban nem egyértelmű, hogy ezek a csontos elváltozások mennyi ideig maradnak fenn, de arról számoltak be, hogy az MRI-felvételen akár évekig is fennmaradhatnak. A rehabilitációt és a hosszú távú prognózist befolyásolhatják azok a betegek, akiknél kiterjedt csont- és kapcsolódó ízületi porcsérülések vannak. Súlyos csontsérülések esetén javasolt a teljes terhelésre való visszatérés késleltetése, hogy megelőzzék a subchondralis csont további összeomlását és az ízületi porc sérülésének további súlyosbodását.

Kondrális sérülés

Hollis és munkatársai azt javasolták, hogy a traumás ACL-szakadást követő valamennyi betegnél a kezdeti ütközéskor kondrális sérülés következett be, amelyet követően a kezdeti csontzúzódás által nem érintett kompartmentekben hosszanti kondrális degradáció következett be, és ez a folyamat az 5-7 éves követés során felgyorsult.

Tibia plató törések

Tibia plató törés

A Tibia plató törés a proximális sípcsontban bekövetkező csonttörés vagy a csont folytonosságának törése, amely a térdízületet, a stabilitást és a mozgást befolyásolja. A tibia plató a sípcsont felső részén elhelyezkedő kritikus súlytartó terület, amely két enyhén homorú condylusból (medialis és lateralis condylus) áll, amelyeket egy interkondiláris eminencia és az előtte és mögötte lévő lejtős területek választanak el egymástól.

Három régióra osztható:

1. A medialis tibialis plató (a tibialis platónak a test középpontjához legközelebb eső része, amely a medialis condylus-t tartalmazza),
2. A laterális tibialis plató (a tibialis platónak a test középpontjától legtávolabbi része, amely a laterális condylus-t tartalmazza).
3. A Central Tibial Plateau (a medialis és lateralis plateau között helyezkedik el, és az intercondylaris eminenciát tartalmazza).

Ezeket a töréseket is a térdre ható axiális terheléssel kombinált varus- vagy valguserők okozzák, és többnyire ACL-sérülésekkel együtt, ritkán önmagukban fordulnak elő. Az oldalsó sípcsontlemez törését Segond-törésnek is nevezik, amely leggyakrabban ACL-sérüléssel együtt fordul elő.

Posterolaterális sarok sérülése

A térd poszterolaterális sarkának stabilitását a statikus és dinamikus stabilizátorként működő kapszuláris és nem kapszuláris struktúrák biztosítják, beleértve az oldalsó oldalszalagot (LCL), a popliteus izmot és inat, beleértve annak fibuláris bemenetét (popliteofibuláris szalag), valamint a laterális és poszterolaterális kapszulát. E régió sérülései, amelyek poszterolaterális rotációs instabilitást eredményeznek, általában a térd más térdszalagjainak egyidejű szalagsérüléseivel járnak együtt. A magas fokú poszterolaterális saroksérülések általában az egyik vagy mindkét keresztszalag szakadásával járnak együtt. Fontos, hogy a poszterolaterális sarokstruktúrák instabilitásának elmulasztása növeli az ACL- és PCL-graftok helyére ható erőket, és végső soron a keresztszalag-rekonstrukció meghibásodására hajlamosíthat. (Lásd még: Térdrotációs instabilitás)

Poplitealis ciszta

A poplitealis ciszta, eredeti nevén Baker-ciszta, akkor alakul ki, amikor egy bursa megduzzad synovialis folyadékkal, egyértelmű kiváltó etiológiával vagy anélkül. A tünetek a tünetmentestől a fájdalmas, korlátozott térdmozgásokig terjednek. A kezelés a tünetek és az etiológia alapján változik.
A poplitealis cisztákat úgy írták le, mint a térdízület és a bursa közötti, helyi folyadékmechanikából eredő összeköttetést. Wolfe és Colloff szerint “a ciszta kialakulásának két feltétele van: az anatómiai összeköttetés és egy krónikus folyadékgyülem, amely megnyitja ezt a lehetséges összeköttetést”. A cisztaképződés patofiziológiáját traumának, ízületi gyulladásnak és fertőzésnek tulajdonítják. Sansone és munkatársai megállapították, hogy 47 vizsgált poplitealis ciszta közül 44 ízületen belüli elváltozáshoz kapcsolódott. Az elváltozások között szerepelnek medialis meniscus és elülső keresztszalag szakadások, synovitis, chondralis elváltozások és teljes térdprotézisek. Az ízületen belüli trauma, az ízületi gyulladás és a fertőzés olyan térdfolyásokat eredményez, amelyek poplitealis ciszta kialakulásához vezetnek.
Poplitealis cisztákat találtak a comb posterolaterális és posteromedialis részén, a gastrocnemius izom és a mély fascia között, valamint a soleus és a gastrocnemius izom között. A legtöbb a posteromedialis poplitealis fossa posteromedialisban fordul elő a gastrocnemius és a mély fascia között, mint a jelen tanulmányban. A szinoviális folyadékot a szinoviális kapszula termeli a nyíltszelvényes mikroerek gazdag hálóján keresztül. A szinoviális folyadék folyamatos termelésének hajtóereje a fiziológiás ozmotikus gradiens a synovium mikrovaszkulaturája és az ízületen belüli tér között. Az ízületen belüli tér ozmotikus nyomása a Starling-erőknek megfelelően folyadékot vonz a mikrovaszkulaturából. A normál térdben az ízületen belüli térfogatot és nyomást a synovialis mátrix által kifejtett ozmotikus szívás minimalizálja. A szinoviális folyadék ezután visszaszívódik a szinoviális vénákba és nyirokerekbe, ahonnan a térd ízületi mozgása pumpálja ki. A traumával, ízületi gyulladással vagy fertőzéssel összefüggő kóros térd a szinoviális folyadék térfogatának és nyomásának növekedésével jár. A folyadékgyülem akkor keletkezik, ha a szinoviális folyadék kiürülése elmarad a mikrovaszkuláris szivárgástól.

Felnőtt betegnél általában intraartikuláris alapbetegség áll fenn. Gyermekeknél a ciszta lehet izolált és a térdízület normális. A Baker-ciszta kevésbé gyakori a gyermekortopédiai populációban, mint a felnőtt populációban. Gyermekeknél úgy tűnik, hogy a Baker-ciszta ritkán társul ízületi folyadékkal, meniszkuszszakadással vagy elülső keresztszalagszakadással. Sansone és munkatársai megerősítették, hogy a popliteaciszták egy vagy több, MRI-vel kimutatott rendellenességhez társulnak. A leggyakoribb elváltozások a meniscus (83%), gyakran a medialis meniscus hátsó szarvát érintve, a chondralis (43%) és az elülső keresztszalagszakadás (32%) voltak.

Diagnosztikai eljárások

A pontos diagnózis a következő eljárásokkal állítható fel:

Fizikai vizsgálat, amely a következő vizsgálatokat foglalja magában:

• Lachman-teszt.
• A térd elülső fiókjának vizsgálata.
• Pivot shift.

1. Röntgenfelvételek

A térdről röntgenfelvételeket kell készíteni, ha ACL-szakadás gyanúja merül fel, beleértve az AP (elülső-hátsó) nézetet, az oldalsó nézetet és a patellofemorális vetületet. Az álló, súlyt terhelő AP nézet lehetőséget nyújt a combcsont és a sípcsont közötti ízületi tér értékelésére. Lehetővé teszi a bevágásszélesség-index mérését is, amely fontos prediktív értékeket szolgáltat az ACL-szakadásra vonatkozóan. A patelláris ín és magassága az oldalsó röntgenfelvételen mérhető. Az alagút nézet is hasznos lehet. A Merchant-féle röntgenfelvétel nemcsak a combcsont és a patella közötti ízületi távolságot mutatja, hanem segít annak megállapításában is, hogy a betegnek van-e patellofemorális rendellenessége. A röntgenfelvételen fel kell jegyezni a következő tényezők jelenlétét:

Notch width: X-ray

• Notch width index.
• Osteokondrális törés.
• Segondtörés.
• Csontzúzódás.

A Notch width index az interkondiláris bevágás szélességének és a distalis femur szélességének aránya a poplitealis barázda magasságában, a térd alagútnézeti röntgenfelvételén mérve. A normális interkondiláris bevágás aránya 0,231 ± 0,044. A férfiaknál az interkondiláris bevágás szélességi indexe nagyobb, mint a nőknél. Megállapították, hogy a nem kontakt ACL-sérülést szenvedett sportolóknál a rovátkaszélesség-index legalább 1 standard eltéréssel az átlag alatt volt, ami azt jelenti, hogy egy ACL-sérülést szenvedett személynek nagyobb valószínűséggel van kis rovátkaszélesség-indexe a normálishoz képest. Ezt az ízületi vonallal párhuzamosan elhelyezett vonalzó segítségével mérik. A bevágás legkeskenyebb részét a vonalzó magasságában mérik. Krónikusabb ACL-sérülések esetén előfordulhat intercondylaris eminence spurring vagy hipertrófia, illetve patellaris facet osteophytaképződés.

Ez is az egyik oka annak, hogy a nők hajlamosabbak az ACL-sérülésekre a férfiakhoz képest. Azt is látták, hogy a combcsont oldalsó condylus lateralis belső szögének értéke szignifikánsan magasabb volt az ACL-szakadással küzdő női sportolóknál, mint azoknál, akiknek nem volt. Az interkondiláris bevágás szélességének értéke statisztikailag kisebb volt az ACL-szakadással küzdő sportolóknál, mint azoknál, akiknek nem volt. Az is kiderült, hogy a combcsont oldalsó condylusának belső szöge jobb előrejelző tényező az ACL-szakadásra fiatal női kézilabdázóknál, mint az intercondylaris bevágás szélessége.

Krónikusabb ACL-sérüléseknél előfordulhat interchondralis eminencia spurring vagy hipertrófia, patellaris facet osteophytaképződés vagy ízületi térszűkület marginális osteophytákkal. Különösen fontos a csontozatilag éretlen betegeknél a sima röntgenvizsgálat. Ebben a korcsoportban ugyanis gyakran előfordul szalagszakadás.

ACL Teljes szakadás- MRI

2. MRI

Az MRI előnye, hogy a térd összes anatómiai struktúrájáról világosan meghatározott képet ad. A normális ACL az intercondylaris bevágáson keresztül jól körülhatárolt, alacsony jelintenzitású sávként látható a sagittalis képen. Az ACL akut sérülése esetén a szalagszálak folytonossága megszakadt, és a szalag szubsztanciája rosszul definiált, a helyi ödémát és vérzést jelző vegyes jelintenzitással.

Az MRI 95%-os vagy annál jobb pontossággal képes diagnosztizálni az ACL-sérüléseket. Az MRI kimutatja a társuló meniszkuszszakadásokat, kondrális sérüléseket vagy csontsérüléseket is.

A csontzúzódás eloszlásának százalékos aránya

A csontzúzódás általában az esetek több mint 80%-ában ACL-sérüléssel együtt jelentkezik. A leggyakoribb helye a lateralis femur condylus fölött van. A csontzúzódást valószínűleg az oldalsó sípcsontplató hátsó oldala és az oldalsó combcsontgumó közé történő benyomódás okozza az ízület elmozdulása során a sérülés idején. A csonthorzsolás jelenléte az ízületi porcot ért impaction traumára utal. A csonthorzsolásokkal rendelkező betegeknél később hajlamosabbak az osteoarthritis kialakulására. A csontzúzódás az MRI-felvételeken látható a legszembetűnőbb módon.

3. A térd műszeres lazasági vizsgálata/arthrometriai értékelése

A klinikai speciális vizsgálatok kiegészítője az elülső transzláció értékelésében a műszeres lazasági vizsgálat. A leggyakrabban idézett arthrométer a KT1000 (Medmetric, San Diego, Kalifornia). Az arthrométer a sípcsont elülső transzlációjának objektív mérését biztosítja, amely kiegészíti a Lachman-tesztet ACL-sérülés esetén. Különösen hasznos lehet az akut sérült betegek vizsgálatában, akiknél a fájdalom és az óvatosság kizárhatja a kiértékelést. Az ilyen betegeknél a Lachman- és más teszteket nehéz lehet pontosan elvégezni. Az arthrometriai eredmények diagnosztikai eszközként használhatók az ACL integritásának értékelésére vagy az ACL-rekonstrukciót követő utóvizsgálat részeként. A KT1000 és testvére, a KT2000 eredményei megbízhatónak és pontosnak bizonyultak.

4. Dinamikus ultrahangvizsgálat

Az ultrahang segíthet a vizsgálónak az ACL-sérülés jelenlétének megállapításában. Az ACL közvetlen US-vizualizációja kihívást jelent, de az US-t egyre gyakrabban használják a fizikális vizsgálat kiterjesztéseként a pálya szélén, az edzőtermekben és a klinikákon. Az ultrahang használható a laxitás mértékének objektív mérésére, ha funkcionális vizsgálatokkal (Lachman és anterior drawer tesztek)

Dinamikus US-vizsgálatok a laxitás mérésére Az ACL-szakadás három statikus indirekt jelét írták le:

• A femorális bevágás jele : A femorális bevágás jelét egy hipoechoikus gyűjtemény jelenléte jellemzi a laterális femur condylus mellett, ahol az ACL-nek be kellene illeszkednie.
  

  Femorális bevágás jele. A, Ultrahangszonda pozíciója a femorális bevágás jelének megjelenítéséhez. B, Anatómiai rajz, amely a femoralis intercondylaris bevágás szintjén a pozitív US-leleteket mutatja. C, Normál térdszonográfia a femoralis intercondylaris bevágásról. D, Szonográfia, amely pozitív intercondylaris notch jelet mutat, hypoechoikus gyűléssel (csillag) az ACL eredeténél és az intercondylaris zsírpárnát medialisan elmozdító tömeghatással. E, Zsírral telített T2-súlyozott koronális MRI a D-ben szereplő betegről, a képet függőlegesen megfordítva, hogy megfeleljen a szonogram orientációjának. Az ACL eredeténél lévő hypoechoikus gyűjtemény (nyílhegyek) megfelel a pozitív intercondylaris bevágás jelének, amely az ACL-szakadás másodlagos jele a combcsont laterális condylusánál lévő csontkontúzióval. Az LFC a laterális femurkondíliát, az MFC a medialis femurkondíliát, a PA pedig az arteria poplitealis-t jelöli.

A többi közvetett jel:

• A hátsó keresztszalag (PCL) hullámjel.

• a kapszulaprotrúzió jele.

A US femoralis notch jel érvényessége 88% és 96,2% közötti érzékenységet és 65% és 100% közötti specificitást mutat. Az érvényesség javul, ha a tünetes térdet a tünetmentes oldallal hasonlítjuk össze. A PCL hullámjel és a capsularis protrúzió jel érvényességét azonban nem vizsgálták nagyfelbontású US segítségével.

Az ultrahang nem helyettesíti és nem is helyettesítheti az MRI-t, de segíthet a klinikusoknak dönteni a további diagnosztikai vizsgálatokról és a kezelésről az akut térdsérüléses betegeknél. Ezek az US-jelek könnyen meghatározhatók non-invazív módon, különösen olyan esetekben, amikor a klinikai vizsgálat nehéz vagy kétértelmű. Az ultrahang segíthet csökkenteni a fel nem fedezett ACL-sérülések számát, és megkímélheti a betegeket a térd zúzódásának, ficamának vagy húzódásának feltételezett diagnózisa miatt szükségtelen kezeléstől. Ezen túlmenően az MRI-hez képest az azonnali US költséghatékony, és potenciálisan még aznap diagnózist adhat a betegeknek, miközben elkerülhető a felesleges szorongás és aggodalom. Azt is érdemes megjegyezni, hogy az ultrahang jó választás lehet a fémimplantátumokkal rendelkező betegek esetében, mivel az MRI-artifakták zavarhatják az ACL pontos értékelését.

Differenciáldiagnózis

Az ACL-sérülésre vonatkozó azonos jellemzők megtalálhatók;

• Térdficam esetén.
• Meniscus sérülések.
• Mellékszalagok sérülése.
• A térd poszterolaterális sarkának sérülései.

Egyéb problémák, amelyeket figyelembe kell venni:

• Patella ficam vagy törés.
• Combcsont-, sípcsont- vagy szárkapocscsonttörés.

A térd ACL okozta akut hemarthrosisának differenciáldiagnózisa a nagy szalagszakadás mellett magában foglalná a meniscusszakadást vagy a patellaficamot vagy az osteochondralis törést.

A differenciálás többnyire alapos vizsgálat alapján végezhető, különös tekintettel a sérüléskori mechanizmusra. Egy kiegészítő MRI-vizsgálat láthatóvá teheti a sérülést.

Vizsgálat

Az ACL-sérülés vizsgálata kétféleképpen történhet:

• Fizikai/klinikai vizsgálat.
• Altatásban történő vizsgálat és artroszkópia.

Fizikai/klinikai vizsgálat:

A szervezett, szisztematikus fizikális vizsgálat elengedhetetlen bármely ízület vizsgálatakor. Közvetlenül az akut sérülés után a fizikális vizsgálat nagyon korlátozott lehet a beteg félelme és óvatossága miatt. A vizsgálat során a vizsgálónak a következőkre kell figyelnie:

• A térd teljes beállítása.
• A normális igazodás súlyos torzulása a distalis femur vagy a proximális tibia törését jelentheti, vagy a térd ficamára utalhat.
• Minden durva váladék, amely leggyakrabban az ACL-sérülést követő néhány órán belül jelentkezik. A vérömleny hiánya nem jelenti azt, hogy nem történt ACL-sérülés. Valójában súlyosabb sérülések esetén, amelyek a környező kapszulát és lágyrészeket is magukba foglalják, a vérömleny kiszabadulhat a térdből, és a duzzanat mértéke paradox módon csökkenhet. Ezenkívül a duzzanat és a folyadékgyülem jelenléte nem garantálja, hogy ACL-sérülés történt. Noyes és munkatársai szerint csontsérülés hiányában az azonnali öblösödés 72%-os korrelációt mutat valamilyen mértékű ACL-sérüléssel.
• A csontos eltérés a sípcsont platójának társuló törésére utalhat.
• A tapintás a vizsgálatot követi, és az érintetlen végtaggal kell kezdeni. A tapintás megerősíti a folyadékgyülem és a csontsérülés jelenlétét és mértékét. A szemrevételezés során elmulasztott apró folyadékgyülemeket a gondos kézi vizsgálattal kell kiszűrni. Az ízületi vonalak és az oldalszalagok tapintása kizárhatja az esetleges társuló meniszkuszszakadást vagy szalaghúzódást.
• Az ízületi érzékenységet is meg kell vizsgálni.
• A beteg mozgástartományának (ROM) értékelését el kell végezni, hogy keressük a teljes kinyúlás hiányát, ami másodlagos egy esetleges vödörszerű meniszkuszszakadás vagy kapcsolódó laza töredék miatt.
• A lazaság vizsgálatát vagy speciális teszttel, vagy arthrométer segítségével kell elvégezni.

A tibia anterior subluxatio ACL-sérülés utáni osztályozása és vizsgálata:

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolaterális rotációs instabilitás, PS- pivot shift)

Vizsgálat altatásban és artroszkópia:

Az altatásban végzett vizsgálattal kombinált artroszkópia pontos módja az ACL szakadás diagnózisának. Indokolt lehet abban az esetben, ha a diagnózis a beteg anamnézise alapján gyanítható, de a klinikai vizsgálat során nem egyértelmű. Az artroszkópia vizsgálat alapján történő alkalmazásának fő értéke a társuló ízületi kóros állapotok, például a meniszkuszszakadás vagy a csonttörés diagnosztizálása.

A térd értékelésével kapcsolatos további információkért lásd ezt az oldalt: A térd vizsgálata

Kezelés

Kérem, lásd: Elülső keresztszalag (ACL) rekonstrukció

Kérem, lásd: Elülső keresztszalag (ACL) rehabilitáció

Az ACL-szakadást követő sebészi vagy nem sebészi kezelést szisztematikus áttekintések és metaanalízisek segítségével elemzik, ahol a beavatkozások eredményének abszolút legjobb empirikus kutatási színvonalát értékelik. A legújabb bizonyítékokon alapuló áttekintések hasonló eredményeket találtak mind a konzervatív, mind a műtéti megközelítésű csoportokban a fájdalomszintek, a tünetek, a funkció, a sportolásba való visszatérés, az életminőség, a meniszkuszszakadást követő meniszkusz- és műtéti arányok, valamint a térdcsontritkulás (OA) radiológiai prevalenciája tekintetében .

Sérülések megelőzése

Úgy tűnik, hogy az ACL-sérülések aránya növekszik, és aggodalomra ad okot, hogy a legújabb jelentések szerint az ACL-sérülések aránya a fiatalabb korosztályban nőtt a leggyorsabban. Ezért időszerű felülvizsgálni az ACL-sérüléseket megelőző edzésprogramok hatékonyságát, és kritikusan értékelni a hatékonyságukra vonatkozó jelenlegi bizonyítékokat.

A nem érintkezéses ACL-sérülések aránya magasabb a nőknél, mint a férfiaknál. Több tényezőt is azonosítottak, amelyek magyarázzák ezt a nemek közötti egyenlőtlenséget. Nemi különbségeket találtak a különböző alsó végtagi koordinált tevékenységek során keletkező mozgásmintákban, pozíciókban és izomerőkben. Az anatómiai és hormonális tényezőket, mint például az ACL kerületének csökkenése, a kis és keskeny interkondiláris bevágás szélessége, az ízület lazaságának csökkenése és a menstruációs ciklus ovuláció előtti szakasza nőknél, az érintés nélküli ACL-sérülések fokozott kockázati tényezőjeként vitatták. A bizonyítékok szintje:

Ezek a különleges kockázati tényezők módosítása azonban nehéz, ha nem lehetetlen. Ezzel szemben a bizonyítékok arra utalnak, hogy a neuromuszkuláris kockázati tényezők módosíthatók. Az olyan neuromuszkuláris kockázati tényezőket, mint a térd valgus pozíciója, az izomkontroll (quadriceps és hamstrings izomaktiváció) és a csípő- és törzskontroll, egyre inkább belekeverik ebbe a sérülés etiológiájába. .

Az ACL-sérülés megelőzési program bevezetése rendkívül hasznos lehet minden beteg számára. Ne feledje, hogy ez a program nem fogja megakadályozni az ACL-szakadások bekövetkezését, de segíthet a kockázat csökkentésében. Öt kulcsfontosságú lépés van, amelyet ennek a programnak a tervezésénél figyelembe kell venni:

• Azonosítás.
• Gyakorlatok.
• Edzés terhelés és mennyiség.
• Edzés gyakorisága.
• Gyakorlatok időzítése.

A legtöbb ACL-sérülés akkor következik be, amikor elülső erő éri a sípcsontot. Fontos azonosítani azokat a kockázati tényezőket, amelyek hozzájárulhatnak ehhez az elülső erőhatáshoz, hogy csökkentsük a sérülés esélyét. A neuromuszkuláris alapú sérülésmegelőző programokkal módosítható kockázati tényezők és sérülési mechanizmusok azonosítása sok sportoló számára lehetővé tenné a sportolás folytatását és az ACL-sérülés kockázatának csökkentését. Ezeket a módosítható kockázati tényezőket négy különböző kategóriába soroljuk, beleértve a mozgást és az összehangolást, az erőt, a talajreakciós erőket (GRF) és a fáradtságot.

• Mozgás és összehangolás – Vannak bizonyos mozgási és összehangolási tényezők, amelyek hajlamosíthatnak az ACL-szakadásra, mint például az ugrásból kis térdflexiós szöggel és nagyobb térd valgusszöggel történő landolás, a térd csökkent aktív és passzív kontrollja, valamint a térd dinamikus valgus helyzetbe állítása.
• Erő – Az izomgyengeség egy másik módosítható kockázati tényező, különösen a gyenge gluteus medius, gluteus minimus, quadriceps, hamstrings és a csípő abductor izmok.
  • A gyenge quadriceps csökkentheti a térd flexiós kontrollját.
  • A gyenge hamstrings és csípő abductorok a térd fokozott valgus terheléséhez vezethetnek.
  • A gyenge core izomzat a törzs csökkent stabilitásához és/vagy a medence oldalirányú mozgásához vezet.
• GRF-ek – Ha a betegnek gyenge combfeszítői vagy kvadricepszei vannak, nehezen tudja kontrollálni a GRF-et, ami az ACL nagyobb terheléséhez vezet.
• Fáradtság – A fáradtság a motoros kontroll elvesztéséhez vezet, különösen az ugrás leszállási fázisában.

2018-ban Arundale, Bizzini, Giordano és társai klinikai gyakorlati útmutatót (CPG) tettek közzé, amelyben áttekintették az ACL- és térdszalag-sérülések legújabb sérülésmegelőzési programjait. Az eredmények rendkívül pozitívak voltak, és megállapítják, hogy “szilárd bizonyítékok állnak rendelkezésre a mozgásalapú térdsérülés-megelőző programok előnyeiről, beleértve az összes térdsérülés és kifejezetten az ACL-sérülések kockázatának csökkentését, a nemkívánatos események kis kockázata és minimális költség mellett.”

A mozgásalapú megelőzést olyan beavatkozásként definiálták, amely a résztvevő(k)től aktivitást és mozgást követel meg. Ez magában foglalja a fizikai aktivitást, az erősítő, nyújtó, neuromuszkuláris, proprioceptív, mozgékonysági vagy plyometrikus gyakorlatokat és egyéb edzésmódszereket. Nem tartoznak ide azonban az olyan passzív beavatkozások, mint a merevítés vagy a csak oktatást tartalmazó programok.

Javaslatok

• A térd- és ACL-sérülések megelőzése érdekében ajánlott ezt a mozgásalapú térdsérülés-megelőző programot sportolóknál alkalmazni.
• Ezt a programot az edzések vagy mérkőzések előtt, azaz a bemelegítés részeként kell végrehajtani.
• Ez a CPG három magas kockázatú populációt határoz meg, és mindegyikhez a legmegfelelőbb különböző programot vázolja fel:

1. Női sportolók <18 éves korban: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Labdarúgók, különösen a nők: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Férfi és női kézilabdázók, különösen 15-17 évesek: Olsen et al , Achenbach et al.

• Adagolás és adagolás: Minden programra vonatkozóan az a tanács, hogy több összetevőt kellene tartalmaznia, a foglalkozás időtartama >20 perc, a heti edzésmennyiség >30 perc, a szezon előtti időszakban kellene kezdeni és az egész szezonban folytatni, magas megfelelés mellett.
• A leginkább támogatott programok több komponenst tartalmaztak, mint például:

1. Rugalmasság – négyfejűizom, combfeszítők, csípőadductorok, csípőhajlítók, & vádliizmok.
2. Erősítés – Kétlábas guggolás, egylábas guggolás, lunges, nordic hamstring gyakorlat.
3. Plyometria – Egylábas ugrálás elülső & hátsó, korcsolyázó, ugrás fejelésre vagy labda elkapása fej fölött.
4. Egyensúly & mozgékonyság.
5. Futás – Előre & hátrafelé, cikk-cakk futás, ugrás előre & hátrafelé.

• Ez a CPG valójában erős bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a mozgásalapú prevenciós programok csökkentik az összes térdsérülés kockázatát, nem csak az ACL sérülésekét. “Az összevont incidensarány azt jelezte, hogy a testmozgás-alapú prevenciós programok hatékonyan csökkentik a térdsérülések előfordulását (0,73, 95%-os konfidenciaintervallum)” (Arundale, Bizzini, Giordano és mtsai., 2018). Kifejezetten az ACL esetében a programok szintén hatékonyan csökkentik a sérülések számát, de az összevont arányszám alacsonyabb, 0,38-0,49 között mozog.
• Ez a CPG-n belüli információ az összes térdsérülésre vonatkozik, nem csak az ACL-sérülésekre. Az ebben a CPG-ben szereplő bizonyítékokat és ajánlásokat fel kell használni az edzők, szülők, sportolók és klinikusok oktatására és támogatására, hogy edzésalapú sérülésmegelőző programokat építsenek be edzésmódszereikbe. Nagyon fontosnak tűnik annak biztosítása, hogy ez az üzenet eljusson a fiatal női sportolókhoz, mivel ők a magas kockázatú populációban vannak. Annak ellenére, hogy három magas kockázatú populációt azonosítottak, ezeket az ajánlásokat minden fiatal sportoló esetében végre kell hajtani, különösen a 12-25 éves korosztályban az olyan magas kockázatú sportágakban, mint a rögbi, AFL, netball, futball, kosárlabda és síelés.

I. fázis – dinamikus bemelegítés

A bemelegítés és a lehűlés az edzésprogram kritikus része. A dinamikus bemelegítési szakasz célja, hogy a sportoló felkészülhessen a tevékenységre, és nagymértékben csökkenti a sérülés kockázatát.

II. rész: alapozó erősítés

A program ezen szakasza a láberő növelésére és a stabilabb térdízület biztosítására összpontosít. A technika a minden; nagy figyelmet kell fordítani ezeknek a gyakorlatoknak az elvégzésére, hogy elkerüljük a sérüléseket.

III. rész: Mozgáskoordináció, lassítás, vágás és plyometrikus edzés

Ezek a gyakorlatok robbanékonyak, és segítenek az erő, az erő és a gyorsaság felépítésében. A teljesítménytechnikát tekintve a legfontosabb összetevő a leszállás. Lágynak kell lennie! Ugrásból való leszálláskor a súlyt a talplabdákra helyezzük át, lassan gördüljünk vissza a sarokra hajlított térddel és behajlított csípővel. Ezek a gyakorlatok alapvetőek. Fontos azonban, hogy helyesen végezzük őket. Kezdje ezeket a gyakorlatokat egy lapos kúp (2 hüvelyk) vagy egy vizuális vonal segítségével a pályán.

A pályán végzett sportedzés programjának fenti videóit a JOSPT gondozta és tette közzé, és egy holisztikus programot nyújtanak, amely összhangban van a jelen klinikai gyakorlati útmutató ajánlásaival a gyakorlatokon alapuló térd- és elülső keresztszalag-sérülés megelőzéséhez. Ajánlott bemelegítő gyakorlatsor a mezei sportágakban, például labdarúgásban, futballban, lacrosse-ban, jégkorongban, softballban stb. versenyezni készülő sportolók számára.

Az ACL-sérülések csökkentésére szolgáló további programok közé tartozik a HarmoKnee, a FIFA 11+, a Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) és a Sportsmetrics; valamint a Caraffa et al. és Olsen et al. által használt programok.

A Fifa 11+, a Harmoknee, a PEP és a Sportsmetric saját sérülésmegelőző programmal rendelkezik, de amit az alábbi táblázatban valószínűleg látni fog, hogy egyetlen program sem tartalmaz mindent, és a CPG-ből, hogy egyetlen programot sem ajánlottak első számú követendő programként.

plyometrics

.

F-MARC 11+ bemelegítő program

Az alábbiakban röviden vázoljuk az ebben a CPG-ben bemutatott legfontosabb programokat az egyes gyakorlatok adagolásának vázlatával együtt.

FIFA 11+

Az F-MARC 11+ program hatékonyabb lehet az ACL-sérülés egyes kockázati tényezőinek javításában a serdülőkor előtti női sportolóknál, mint a serdülő sportolóknál, nevezetesen a térd valgusszögének és pillanatának csökkentése révén a kétlábas ugrás közbeni landolás során.

PEP program: A PEP (Prevent injury, Enhance Performance) program egy rendkívül specifikus, 15 perces edzés, amely elsősorban a sportolónak a sérülések megelőzésére irányuló stratégiákról szóló oktatására összpontosít, és olyan speciális gyakorlatokat tartalmaz, amelyek a korábbi kutatások során azonosított problémákat célozzák meg.

1. Kerülje a sérülékeny pozíciókat.

2. Növelje a rugalmasságot.

3. Növelje az erőt.

4. A plyometrikus gyakorlatok beépítése az edzésprogramba.

5. Növelje a propriocepciót a mozgékonyságon keresztül.

Ez a prevenciós program dinamikus bemelegítést, hajlékonyságot, alapozó erősítést, plyometrikus gyakorlatokat és sportspecifikus agilitásokat tartalmaz a térdstabilizátorok erejének és koordinációjának esetleges hiányosságainak kezelésére. Az edzőknek és trénereknek a helyes testtartásra, a túlzott oldalirányú mozgás nélküli egyenes fel- és leugrásokra, valamint a puha landolás megerősítésére kell összpontosítaniuk. Optimális esetben a programot a szezon során hetente legalább 2-3 alkalommal kell végrehajtani.

SPORTSMETRIC

• Rugalmasság: Gastrocnemius és soleus, quadriceps, hamstringek, csípőadductorok, csípőhajlítók, latissimus dorsi, hátsó deltoid és pectoralis major.
• Futás: Ugrás, oldalazás és futás.
• Erő: háti hiperextenzió, lábprés, vádliemelés, áthúzás, fekvenyomás, Latissimus dorsi lehúzás, alkarhajlítás.
• Core erő: hasizomhajlítás.
• Plyometria: falugugrás, bukóugrás, szélesugrás bottal landolással, guggolóugrás, kétlábas kúpugrás oldalra oldalra, hátra előre és 180 fokban, helyben ugrás, függőleges ugrás távolra ugrással, ollóugrás, ugrás, ugrás és bottal landolás, lépésugrás függőlegesen felfelé, matracugrás, egylábas ugrás távolra, ugrás kötésbe ugrás.

Harmoknee

• Rugalmasság: Álló vádlinyújtás, álló quadricepsznyújtás, féltérdelő combhajlító nyújtás, féltérdelő csípőhajlító nyújtás, pillangó lágyéknyújtás és módosított négyes szám nyújtás.
• Futás: Kocogás, lábujjhegyen hátrafelé futás, magas térddel ugrás, védekező nyomás (cikk-cakk hátrafelé), váltakozó előre cikk-cakk és hátrafelé cikk-cakk futás.
• Erő: fekvőtámasz, nordic hamstring erősítés és egylábas guggolás lábujjhegyezéssel.
• Core stability: sit ups, plank könyökön és bridging.
• Plyometrics: előre és hátrafelé kétlábas ugrások, oldalirányú egylábas ugrások, előre és hátra egylábas ugrások, kétlábas ugrások labdával vagy anélkül.

Összefoglalva, nincs egyetlen olyan program, amelyet a legjobb edzésalapú sérülésmegelőző programként lehetne ajánlani, és az interneten számos értékes forrás áll rendelkezésre az ilyen programok megvalósításához, amelyek segítenek az edzésben. Összességében szilárd bizonyítékok támasztják alá, hogy ezek a programok rendkívül hatékonyak az ACL-sérülés sérülésmegelőzésében. Összefoglalva, az elemzés megállapítása azt mutatta, hogy az ACL-sérüléscsökkentő programok felére csökkentik az összes ACL-sérülés kockázatát, és kétharmadával a nem érintkezéses ACL-sérülések kockázatát minden sportoló esetében a női sportolóknál.

A prevenciós programok sikeres elvégzéséhez az idő és az elkötelezettség a legfontosabb. Ez a CPG megerősíti, hogy mennyire fontos megtanítani fiatal sportolóinknak, hogy ezek a bemelegítések a biztonságos edzés és játék alapját képezik, és a sérülés kockázatának csökkentése érdekében nem szabad kompromisszumot kötnünk ezen a területen. Valójában ez lehet a legértékesebb része az edzésen való részvételnek, és hosszú távon és hosszabb ideig megtartja az embereket a sportban, amit szeretnek.

Klinikai értékelési eszközök a veszélyeztetett sportolók azonosítására

Az ACL-sérülés kockázatának kitett sportolók azonosítására szolgáló klinikai értékelési eszközök kifejlesztése segítené a klinikusokat abban, hogy a beavatkozásból leginkább profitáló populációkat célozzák meg. Bár az ACL-sérülés potenciálisan módosítható előrejelzői, mint például a leszállási feladatok során a térd magas abdukciós momentumának mérése, ezek a mérések drága mérőeszközöket (pl. mozgáselemző rendszerek, erőlemezek) és munkaigényes adatgyűjtési és redukciós technikákat használtak a fontos biomechanikai kockázati tényezők azonosításához.

A magas térdabdukciós momentummal rendelkező sportolók azonosítása kevésbé drága eszközökkel és idővel is lehetséges. Ezek a klinikai előrejelző eszközök mérsékelt vagy magas inter-rater megbízhatóságot mutatnak (osztályon belüli korrelációs koefficiensek 0,60-0,97), és tovább egyszerűsítették és optimalizálták a szűrőeszközöket, amelyek kalibrált orvosi mérleget, szabványos mérőszalagot, szabványos videokamerát, Image szoftvert és izokinetikus dinamométert tartalmaznak. Ezek az optimalizált mérőeszközök 84%-os érzékenységgel és 67%-os specificitással jelzik előre a magas térdabdukciós momentumok állapotát. Egy klinikusbarát nomogram-eszköz több mint 75%-os előrejelzési pontosságot mutat a magas térdabdukciós momentumok azonosítására az egyes sportolóknál. A klinikusbarát, olcsó technikák létrehozása a sportolók azonosítására és ezt követően a megfelelő sérülésmegelőzési programokba való bevonására segíthet a sportolók ACL-sérüléseinek csökkentésében.

A beavatkozás hatékonyságának értékelése

Az olyan általános értékelési eszközök, mint a csillagkirándulásos egyensúlyteszt, a funkcionális ugrástesztek, az erőmérések, az egyensúly- és stabilitásmérések és a dinamometria, valamint az új technikák kifejlesztése mellett, amelyek segítenek az alsó végtagok aszimmetriájának és a magas kockázatú landolásnak és vágásnak az azonosításában. Ezeket az értékelési eszközöket, valamint a standard teljesítményteszteket (pl. power cleans, fekvenyomás, lábprés) az ACL-sérülés biomechanikai és neuromuszkuláris kockázati tényezőinek azonosítására és a sportteljesítmény mérésére használták. Az értékelő eszközök és a teljesítménymérések megbízhatóságának értékelése segített a beavatkozási stratégiák értékelésében és optimalizálásában. Az azonnali, objektív visszajelzés biztosítása érdekében, amely szisztematikusan nyomon követhető és felhasználható a beavatkozás hatékonyságának értékelésére. Az olyan klinikai értékelési eszközök, mint például a tolóugrás felmérése és a magas térdeltérítési méréseket előrejelző nomogram szintén segíthetnek a sportolókkal dolgozó rehabilitációs szakembereknek a funkcionális hiányosságok nyomon követésében és a sport funkcionális követelményeinek való megfelelésre való felkészültségi szint meghatározásában, az újbóli sérülés minimális kockázatával.

Klinikai végkövetkeztetés

A sérült sportolók legjobb ellátása érdekében a fizioterapeutáknak alapos ismeretekkel kell rendelkezniük az ACL anatómiájáról és működéséről. Az ACL-sérülés megfelelő ellátásának kulcsa a helyes diagnózis felállítása a sérülést követő első órán belül, még a jelentős hemarthrosis kialakulása előtt. Ennek magában kell foglalnia a társuló sérülések felismerését és diagnosztizálását is. A sérülés kezelése és az egyén visszatérése a tevékenységekhez teljes mértékben az ACL-sérülés fokozatától és a kapcsolódó sérülésektől függ.

Források

• ACL sérülések megelőzése – gyakorlati tanácsok
• Klinikai gyakorlati útmutató: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL szakadás (sportsérülés)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E, Dick R. Térdsérülési minták férfiak és nők körében a főiskolai kosárlabdában és labdarúgásban. NCAA adatok és a szakirodalom áttekintése. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R. Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Elülső keresztszalag-sérülések férfiaknál és nőknél: mennyire gyakoriak? In: Griffin LY, szerk. Az érintés nélküli ACL-sérülések megelőzése. Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B. Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13 year review.Am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Az elülső keresztszalag-sérülések kezelése, I. rész: The American journal of sports medicine. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Az elülső keresztszalag és a medialis kollaterális szalag szerepe a valgus instabilitás megelőzésében. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson és William Clancy. Az elülső keresztszalag behelyeződései a sípcsonton és a combcsonton, valamint ezek viszonya a kritikus csontos tájékozódási pontokhoz nagy felbontású térfogatreprodukciós komputertomográfia segítségével. Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatómiai, funkcionális és kísérleti elemzés. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) INJURY AND ENHANCE PERFORMANCE PROGRAM MEGELŐZÉSE. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Febr;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. A nem kontakt ACL-sérülések megértése és megelőzése. Hewett TE, szerkesztő. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Az elülső keresztszalag-sérülés sérülési mechanizmusa és kockázati tényezői. Operatív technikák a sportorvoslásban. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Szűk interkondiláris bevágás és elülső keresztszalag-sérülés 41-65 év közötti nem sportoló női térdízületi osteoarthritisben szenvedő nőknél a plateau régiójában. Kínai orvosi folyóirat. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Van Den Bogert AJ. Az alsó végtag érintkezéskori testtartása és a térd valgus csúcsnyomatéka közötti összefüggés oldalazás közben: az ACL-sérülés következményei. Klinikai biomechanika. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Az elülső keresztszalag-sérülések nemi különbségei az aktivitás függvényében változnak: az elülső keresztszalag-sérülések epidemiológiája fiatal, sportoló populációban. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Az elülső keresztszalag-sérülés nem módosítható kockázati tényezői. Aktuális vélemények a gyermekgyógyászatban. 2017 Febr 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Higher shoe-surface interaction is associated with doubling of lower extremity injury risk in football codes: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Az ACL-sérülések mechanizmusai, előrejelzése és megelőzése: vágási kockázat három kiélezett és validált eszközzel. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Anterior keresztszalag sérülések. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Az elülső keresztszalag-sérülések sérülési mechanizmusai csapatkézilabdában: szisztematikus videóelemzés. The American journal of sports medicine. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. A labdarúgó bakancsok kialakítása és annak hatása az elülső keresztszalag sérüléseire: hároméves prospektív vizsgálat. The American journal of sports medicine. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. A funkcionális merevítés hatása a későbbi térdsérülésre ACL-hiányos profi síelőkben. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Funkcionális merevítés elülső keresztszalag-rekonstrukció után: prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/0363546504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic and extrinsic risk factors for anterior cruciate ligament injury in Australian footballers. The American journal of sports medicine. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. Városi klinika a YouTube-on. ACL szakadás (sportsérülés). Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Elülső keresztszalag sérülés női sportolóknál: epidemiológia. J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. 1. rész: A sérülés mechanizmusai és a mögöttes kockázati tényezők. Térdsebészet, sporttraumatológia, artroszkópia. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E. Prentice, Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training; negyedik kiadás. McGraw Hill kiadványok.
31. Souryal TO, Freeman TR. Az interkondiláris bevágás mérete és az elülső keresztszalag sérülései sportolóknál: prospektív vizsgálat. The American journal of sports medicine. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. Shekhar¹ A, Singh¹ A, Laturkar¹ A, Tapasvi¹ S. Anterior Cruciate Ligament Rupture with Medial Collateral Ligament Tear with Lateral Meniscus Posterior Root Tear with Posterolateral Tibia Osteochondral Fracture: A térd új sérülési tetrádja. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2020 May;10(3):36-42.
33. 33.0 33.1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
34. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow oedema syndromes: incidental radiological findings or harbingers of future joint degeneration. J ISAKOS. 2004:22-5.
35. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird és Kurt P. Spindler. A térdben mágneses rezonanciás képalkotó eljárással detektált izolált szubkortikális trabekuláris törések (csonttörés) klinikai kimenetele. Am J Sports Med September 2000 vol. 28 no. 5 663-667
36. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Elülső keresztszalag-szakadásokhoz kapcsolódó, mágneses rezonanciás képalkotással dokumentált rejtett csontos elváltozások. Artroszkópia: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryfckLRVolume 7, Issue 1 , Pages 45-51, March 1991
37. R.B. Frobell, H.P. Roos, E.M. Roos, M.-P. Hellio Le Graverand, R. Buck, J. Tamez-Pena, S. Totterman, T. Boegard, L.S. Lohmande. Az akut ACL-sérült térd MRI-vel történő értékelése: a nagy térfogatú traumás csontvelőelváltozások a súlyos kompressziós sérülés jelei? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
38. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
39. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
40. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug és Mitsuo Ochi. Az akut térdsérülést követő csontsérülések természetes lefolyása: klinikai kimenetel és szövettani leletek. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Number 12, 1252-1258
41. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung és Stephen Lyman. Porcsérülés akut, izolált elülső keresztszalag szakadás után azonnali és hosszanti hatás klinikai/MRI követéssel. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
42. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology. 1993 Jun;187(3):821-5.
43. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. A térd akut posterolaterális rotációs instabilitása. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
44. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. A térd akut és krónikus poszterolaterális rotációs instabilitása. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
45. Fanelli GC, Edson CJ. Hátsó keresztszalag sérülések traumás betegeknél: II. rész. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
46. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateralis corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
47. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. A térd poszterolaterális sarkának anatómiája és biomechanikája. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
48. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Hátsó keresztszalag-rekonstrukció biomechanikai elemzése: a poszterolaterális struktúrák hiánya mint a graft kudarcának oka. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
49. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. A III. fokozatú poszterolaterális térdkomplex sérülések hatása az elülső keresztszalag graft erejére: biomechanikai elemzés. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
50. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Ciszták a térd körül: értékelés és kezelés. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
51. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. Új betekintés a poplitealis ciszták kialakulásába. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
52. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteaciszták gyermekeknél: prevalencia, megjelenés és kapcsolódó leletek az MR-képalkotás során. Gyermekradiológia. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
53. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteaciszták és a térd társuló rendellenességei. Nemzetközi ortopédia. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
54. Shelbourne KD,Davis TJ, Klootwyk TE. A combcsont intercondylaris bevágás szélessége és az elülső keresztszalagszakadások előfordulása közötti kapcsolat. A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
55. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449,1988.
56. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Acute injury of the knee: Magnetic resonance evaluation.Radiology 154:711-722,1985.
57. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Mágneses rezonanciás képalkotó eljárással észlelt ízületi porcelváltozások akut elülső keresztszalag-szakadással összefüggő csonttörésekkel. The American journal of sports medicine. 1998 May;26(3):409-14.
58. DeLee, Drez, Muller. Ortopédiai sportorvoslás,alapelvek és gyakorlat. Vol 2; 2. kiadás.Saunder’s kiadvány, nyomtatásban az USA-ban.
59. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P: A KT1000 térdszalag arthrométer mérési lehetőségeinek kvantitatív elemzése. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
60. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
61. Schwenke M, Singh M, Chow B. Elülső keresztszalag- és meniszkuszszakadások: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
62. Tony Lowe. MRI-vizsgálat a bal térdről. Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
63. DeLee, Drez, Muller. Ortopédiai sportorvoslás,alapelvek és gyakorlat. Vol 2; 2nd edition. Saunder’s publication, printed in USA.
64. Alsó végtag- flexió- rotációs húzódzkodási teszt (Noyes). Elérhető: https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
65. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
66. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Artroszkópia a térd akut traumás hemarthrosisában. Az elülső keresztszalagszakadás és egyéb sérülések előfordulása. The Journal of bone and joint surgery. Amerikai kötet. 1980 Jul;62(5):687-95.
67. Traver JL, Kocher MS. Return-to-Sport Considerations in the Pre-Adolescent Athlete. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (pp. 593-605). Springer, Cham.
68. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. A rekonstrukció a legjobb kezelési stratégia elülső keresztszalag-szakadás esetén? Szisztematikus áttekintés és metaanalízis az elülső keresztszalag-rekonstrukció és a nem operatív kezelés összehasonlítása. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
69. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Sebészeti versus konzervatív beavatkozások az elülső keresztszalag-sérülések kezelésében. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
70. 70.0 70.1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. A neuromuszkuláris edzésnek való megfelelés és az elülső keresztszalag sérülés kockázatának csökkentése női sportolóknál: metaanalízis. Journal of athletic training. 2012;47(6):714-23.
71. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Egy sérülésmegelőző program biomechanikai hatásai serdülőkor előtti női labdarúgó sportolóknál. The American journal of sports medicine. 2017 Feb;45(2):294-301.
72. 72.0 72.1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
73. 73,0 73,1 73,2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. A neuromuszkuláris edzés hatása a térdsérülések előfordulására női sportolóknál. The American journal of sports medicine. 1999 Nov;27(6):699-706.
74. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. A labdarúgással kapcsolatos térdsérülések megelőzése tizenéves lányoknál. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
75. 75.0 75.1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomized controlled trial. BMJ. 2005;330:449
76. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Az elülső keresztszalag sérülések megelőzése labdarúgásban. A proprioceptív tréning prospektív kontrollált vizsgálata. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
77. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromuszkuláris gyakorlatok megelőzik a súlyos térdsérülést serdülő kézilabda csapatjátékosoknál. Térdsebészet, sporttraumatológia, artroszkópia. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
78. Térdsérülések megelőzése CPG: bemelegítő gyakorlatsor mezei sportokhoz Elérhető: https://youtu.be/RfROpda4kvg
79. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Az életkor befolyásolja a biomechanikai változásokat egy elülső keresztszalag sérülést megelőző programban való részvételt követően. The American journal of sports medicine. 2018 Mar;46(3):598-606.
80. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training programme in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2 year follow-up. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10.
81. ACL sérülések megelőzésére szolgáló gyakorlatok (PEP program) Elérhető: https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
82. Webster KE, Hewett TE. Az elülső keresztszalag sérülését csökkentő edzésprogramok metaanalízise. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
83. Brukner, Khan. Klinikai sportorvoslás. 3. kiadás. 27. fejezet. Tata McGraw-Hill Kiadó. New Delhi.