Kérdezzen meg egy kismedencei rekonstrukciós sebészt, hogy nevezze meg a legnehezebb kihívást, és a válasz valószínűleg az elülső hüvelyfalprolapsus lesz. Az ok: Az elülső fal általában a prolapsus vezető széle, és a leggyakoribb helye a rekonstrukciós műtétet követő ellazulásnak vagy kudarcnak. Úgy tűnik, ez a műtéti útvonaltól és technikától függetlenül igaz.

Az elülső fal helyreállításának rövid távú sikerességi aránya ígéretesnek tűnik, de a hosszú távú eredmények nem ilyen biztatóak. A sikert általában addig állítják, amíg az elülső fal a szűzhártya felett marad, mivel a páciens ritkán számol be tünetekről ezekben az esetekben.

Egy másik kihívás az allograftok vagy xenograftok alkalmazása, amelyeket nem vizsgáltak kellő mértékben ahhoz, hogy meghatározzák hosszú távú előnyeiket vagy kockázataikat a hagyományos javításokkal összehasonlítva.

Ez a cikk áttekinti az elülső hüvelyfal anatómiáját és támaszait, valamint a műtéti technikát és az eredményeket.

Miért hajlamosabb az elülső fal a prolapsusra

Az egyik elmélet szerint a hátsó rekeszhez képest az elülső falat kevésbé támogatja a levator lemez, amely ellensúlyozza a gravitáció és a hasi nyomás hatását. Normális esetben az elülső fal vízszintesen támaszkodik a hátsó falra, amely viszont a levator lemezen nyugszik. Amikor a levator izmok gyengülnek, az elülső fal esik le elsőként, mivel egyre nagyobb erő nehezedik a kötőszöveti támaszokra.

Más lehetőségek: Az elülső rekesznek a medence oldalfalához vagy csúcsához való rögzítései gyengébbek lehetnek, az elülső fal rugalmasabb vagy kevésbé sűrű lehet, mint a hátsó fal, és az elülső fal érzékenyebb lehet a szülés során bekövetkező sérülésekre vagy a kor és az ösztrogénvesztés hatásaira.

Ha a műtét során csak néhány hibát kezelnek, a kudarc valószínűbb lehet. Egyes szakértők úgy vélik, hogy a kismedencei sebészek túl nagy figyelmet fordítanak a húgycső-veseköves csomópontra az egyidejűleg vizeletinkontinenciában szenvedő betegeknél, és nem fordítanak elég figyelmet az elülső falnak a csúcsban való felfüggesztésére.

A legtöbb nő esetében valószínűleg több ilyen tényező kombinációja teszi az elülső rekeszt olyan sérülékennyé.

A medencefenék anatómiája

A hüvely elülső fala trapéz alakú síkhoz hasonlít a ventrális és medialisabb rögzítések miatt a szeméremcsont szimphízis közelében, valamint a dorzális és laterálisabb rögzítések miatt az ülőcsonti gerinc közelében (1. Ábra).1 Ez segít megmagyarázni a cystocele sokféle megjelenését. A cystocele típusát a fasciális kötődések szakadásának helye határozza meg.

Paravaginális defektusok. A trapéz alakú elülső fal mindkét oldalon a levator ani izmok fölötti parietalis fascián függ az arcus tendineus fascia pelvisnél (ATFP). Prolapsus akkor fordulhat elő, ha a medence oldalfalához való rögzítés elvesztése a szeméremcsont és az ülőcsonti gerinc közötti bármely ponton bekövetkezik.

Először White2 írta le, majd később Richardson és munkatársai3 jellemezték ezt az oldalsó rögzítés elvesztését paravaginális defektusnak vagy displacement cystocele-nek nevezik (2. Ábra). A paravaginális helyreállítás célja az oldalsó hüvelyfalak újbóli rögzítése az ATFP-hez, akár hasi, laparoszkópos vagy hüvelyi úton.

A centrális defektusok, az elülső falprolapsus legritkább típusa, a támasz elvesztésével jár a szeméremcsont közelében, és általában kisebbek. A leggyakoribb megnyilvánulás a húgycső hipermobilitása.

A keresztirányú defektusok akkor fordulnak elő, amikor a pubocervikális fascia felső része leválik a méhnyakról vagy a hüvelycsúcsról, amelyek mindketten a méhszalag-kardinalis szalagkomplexumon függenek. A transzverzális cystocele az elülső fornix elvesztésével mutatható ki. Az elülső fal a középvonalban elkeskenyedni látszik, a hüvelynyálkahártya pedig halvány, vékony és sima (3. ÁBRA).

A hagyományos javítás céljai. A hagyományos elülső colporrhaphy célja az elülső hüvelyfal középvonalában lévő “endopelvikális fascia” plikálásával az attenuált transzverzális defektus kimetszése vagy megerősítése. Az endopelvic fascia nem valódi fascia, hanem a hüvelyfal izomzata. Simaizomzatból és elasztinból áll a kollagénes adventitia réteggel együtt.4

Az apikális faltámasz helyreállításának fontossága nyilvánvalóvá válik, ha figyelembe vesszük a trapéz anatómiát. Az elülső fal defektusainak vagy leválásainak leggyakoribb helyei laterálisan az ülőcsonti gerincek közelében vannak. A paravaginális defektusok műtéti esetsorozatában DeLancey1 a defektus helyét az esetek 96%-ában az ülőcsonti gerinc közelében találta. A csúcsnak a gerinc szintje közelében történő visszahelyezése az elülső hüvelyfal legmagasabb támaszpontjává válik.