Az egyik legnagyobb kaliforniai egészségbiztosítási terv kitüntette magát, és nem jó értelemben.

Az állami Department of Managed Health Care hit Anthem Blue Cross 9,6 millió dollár bírsággal 2014 januárjától 2019 november elejéig, a California Healthline szerint az ügynökség adatainak elemzése. Ez körülbelül 44%-a annak a 21,7 millió dolláros büntetésnek, amelyet a hivatal ebben az időszakban a teljes körű egészségügyi tervekkel szemben szabott ki.

És mégis, az Anthem a kaliforniaiaknak csak 10-13%-át fedezte a hivatal által szabályozott tervekkel. Éves átlagban 3,8 millió kaliforniai volt beiratkozva a tervbe az elemzett időszakban.

Hasonlításképpen, a Kaiser Permanente a kaliforniaiak közel egyharmadát fedezte a részlegek által szabályozott tervekkel rendelkező kaliforniaiaknak ebben az időszakban, de a büntetések 11%-át kapta. (A Kaiser Health News, amely a California Healthline-t készíti, nem áll kapcsolatban a Kaiser Permanentével.)

“Az egyik ok, amiért a Blue Crossnak több intézkedése van, az az, hogy a terv a múltban elmulasztotta megfelelően azonosítani és kezelni a beiratkozók panaszait és fellebbezéseit” – mondta Rachel Arrezola, a minisztérium szóvivője e-mailben.

Az Anthem azt mondta, hogy minden panaszos panaszát komolyan veszi.

“Az Anthem jelentős változtatásokat hajtott végre a panaszok és fellebbezések folyamatában, valamint a rendszerfejlesztésekbe való beruházásokat, hogy biztosítsa, hogy egyszerűsítsük az egészségügyi ellátást a fogyasztók számára” – mondta Michael Bowman szóvivő e-mailben.

Az Anthemmel szemben kiszabott bírságok számos olyan 553 végrehajtási intézkedéshez kapcsolódnak, amelyeket a hivatal az egészségügyi tervezettel szemben hozott olyan jogsértések miatt, mint például a túl hosszú válaszadási idő a beiratkozók panaszaira, a kérelmek helytelen elutasítása és a hálózaton kívüli ellátás költségeinek nem fedezése, amelyet fedezni kellett volna.

Az Anthem elleni szankciók a hivatal által kiadott 1432 végrehajtási intézkedés több mint egyharmadát teszik ki. Ezek közé tartozhatnak olyan egyezségi megállapodások, amelyek a terveket a rossz gyakorlatok megváltoztatására kötelezik, beszüntető végzések, bírósági határozatok és polgári panaszok.

“A végrehajtási intézkedések elsődleges célja, hogy megváltoztassák az egészségügyi terv magatartását, hogy megfeleljen a törvénynek” – mondta Arrezola.

A végrehajtási intézkedések időpontja nem mindig esik egybe a jogsértések időpontjával. A minisztériumnak évekig is eltarthat egyes végrehajtási intézkedések feldolgozása, és egyeseket kötegekben is feldolgoz, ami félrevezetővé teszi az évenkénti összehasonlításokat.

2017-ben a minisztérium 5 millió dolláros bírságot szabott ki az Anthemre, amiért az ismételten elmulasztotta időben megoldani a fogyasztói panaszokat. Hosszas tárgyalások után azonban a hivatal és az egészségügyi terv júniusban megállapodott egy 2,8 millió dolláros bírságról, valamint arról, hogy az Anthem 8,4 millió dollárt fektet be a fejlesztésekbe.

A Department of Managed Health Care, amely a mintegy 26 millió kaliforniait lefedő egészségügyi terveket felügyeli, az állam legnagyobb egészségbiztosítási szabályozója. 2000 óta, amikor az ügynökséget létrehozták, 73 millió dollár bírságot szabott ki az engedélyezett egészségügyi tervekre.

Anthony Wright, a Health Access California érdekvédelmi csoport ügyvezető igazgatója szerint a bírságok fontos eszközei a fogyasztók védelmének, de ő még nagyobb büntetéseket szorgalmazott.

“Nem akarjuk, hogy ezek a vétkek az üzleti élet költségei legyenek, ha nem teljesítik a tőlük elvárt normákat és fogyasztóvédelmet” – mondta.

Wright szerint fontos, hogy a fogyasztók a beiratkozás előtt ellenőrizzék az egészségügyi tervek végrehajtási nyilvántartását, amely a minisztérium honlapján keresztül érhető el.

De Wright elismerte, hogy sok embernek nincs választási lehetősége, ami még fontosabbá teszi a minisztérium felügyeleti szerepét.

“A legfontosabb dolog a bírságok és a korrekciós intézkedések” – mondta Wright – “hogy biztosítsuk, hogy ezek a gyakorlatok megszűnjenek.”

Ezt a cikket a KHN készítette, amely a California Healthline-t, a California Health Care Foundation szerkesztőségileg független szolgáltatását adja ki.