Az antifoszfolipid szindrómában (APS) szenvedő betegeket ambulánsan is ki lehet vizsgálni. Fekvőbeteg-értékelésre akkor van szükség, ha a betegnél jelentős klinikai esemény jelentkezik. A katasztrofális APS-ben (CAPS) szenvedő betegek intenzív megfigyelést és kezelést igényelnek, gyakran intenzív osztályon.

Az APS kezelését általában a beteg aktuális klinikai állapotának és a trombotikus események kórelőzményének megfelelően kell egyénre szabni. Azok a tünetmentes egyének, akiknél a vérvizsgálati leletek pozitívak, nem igényelnek specifikus kezelést.

Profilaktikus terápia

Egyéb kockázati tényezők, például orális fogamzásgátlók, dohányzás, magas vérnyomás vagy hiperlipidémia megszüntetése. Műtét vagy kórházi kezelés alatt profilaxisra van szükség, valamint a társuló autoimmun betegségek kezelésére.

Az alacsony dózisú aszpirint széles körben alkalmazzák ebben a környezetben; azonban az alacsony dózisú aszpirin hatékonysága az APS elsődleges megelőzéseként továbbra sem bizonyított . A klopidogrelt anekdotikusan hasznosnak találták APS-ben szenvedő személyeknél, és hasznos lehet az aszpirinre allergiás betegeknél.

Szisztémás lupus erythematosusban (SLE) szenvedő betegeknél fontolóra kell venni a hidroxiklorokin alkalmazását, amelynek belső antitrombotikus tulajdonságai lehetnek.

Megfontolandó a sztatinok alkalmazása, különösen hiperlipidémiás betegeknél.

Trombózis kezelése

Teljes antikoagulációt kell végezni intravénás vagy szubkután heparinnal, majd warfarin terápiával. A legfrissebb bizonyítékok alapján a nemzetközi normalizált arány (INR) ésszerű célértéke vénás trombózis esetén 2,0-3,0, artériás trombózis esetén 3,0. Az ismétlődő trombotikus eseményekben szenvedő betegeknél 3,0-4,0 közötti INR értékre lehet szükség. Súlyos vagy refrakter esetekben a warfarin és az aszpirin kombinációja alkalmazható. Az APS-ben szenvedő betegek jelentős trombotikus eseményeinek kezelése általában egész életen át tart.

A közvetlen orális antikoagulánsokat (azaz a közvetlen trombin gátlókat és az Xa faktor gátlókat, mint például a rivaroxaban) olyan betegeknél alkalmazzák, akik intoleránsak/allergiásak a warfarinnal szemben vagy rossz az antikoaguláns kontrolljuk. Ezeknek a szereknek az APS-betegeken végzett vizsgálatai azonban nagyrészt kiábrándítónak bizonyultak.

A Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) vizsgálatban – egy kontrollált, nyílt, II/III-as fázisú, 116 APS-beteggel végzett, nem rosszabbító vizsgálatban – a rivaroxaban esetében az endogén trombinpotenciál százalékos változása 42 napon belül rosszabb volt, mint a warfariné. Mivel azonban a 210 napos követés során egyik csoportban sem fordult elő tromboembóliás esemény, a vizsgálók arra a következtetésre jutottak, hogy a rivaroxaban hatékony és biztonságos alternatíva lehet APS-ben és korábbi vénás tromboembóliában (VTE) szenvedő betegeknél.

Egy 176 APS-beteggel végzett, átlagosan 51 hónapig követett kohorszvizsgálat arról számolt be, hogy a közvetlen orális antikoagulánsokat kapó betegeknél megnőtt az ismétlődő tromboembóliás események és egyedül az ismétlődő VTE kockázata a warfarint kapó betegekhez képest. Nem találtak különbséget a rivaroxaban és az apixaban között, illetve az egyszeresen, kétszeresen és háromszorosan pozitív APS-pozitívok között.

A III. fázisú Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS) vizsgálatot, amelyet nagy kockázatú, lupus antikoaguláns, antikardiolipin és azonos izotípusú anti-β2-glikoprotein I antitestek tekintetében háromszorosan pozitív APS-es betegek körében végeztek, 120 beteg felvétele után idő előtt befejezték, mivel a rivaroxabant kapó betegeknél az artériás tromboembóliás események aránya túl magas volt: 12% (4 ischaemiás stroke és 3 myocardialis infarktus), szemben a warfarint kapó betegek 0%-ával, 569 napos követési idő után.

Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2019 májusában iránymutató nyilatkozatot adott ki, amelyben a közvetlen hatású orális antikoagulánsok (beleértve a rivaroxabant, az apixabant, az edoxabant és a dabigatran etexilátot) alkalmazását nem ajánlja olyan betegek esetében, akiknél korábban trombózist diagnosztizáltak APS-szel, különösen a háromszorosan pozitív betegek esetében. Ez azonban kihívást jelent a klinikusok számára, mivel a jelenlegi irányelvek a VTE kezelésére direkt orális antikoagulánsokat javasolnak. Az első, nem provokált VTE-ben szenvedő betegek egy részének antifoszfolipid antitestjei vannak, és közülük néhányan APS-esek. Amikor azonban egy betegnél nem provokált VTE jelentkezik, nem lehet tudni, hogy van-e APS, mivel az APS diagnózisához két vagy több alkalommal, legalább 12 hét különbséggel végzett vizsgálat szükséges.

A megfelelő antikoaguláció ellenére visszatérő trombózis esetén megfontolandó a rituximab. Egy nem randomizált prospektív vizsgálat kimutatta, hogy a rituximab hatásos a nem kritériális aPL-manifesztációk (azaz trombocitopénia és bőrfekélyek) esetén.

A szülészeti megfontolások

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának irányelvei (amelyek elsősorban konszenzuson és szakértői véleményen alapulnak ) azt javasolják, hogy azok az APS-ben szenvedő nők, akiknek korábbi terhességükben trombózis alakult ki, a terhesség alatt és a szülés után 6 hétig profilaktikus antikoagulációt kapjanak. Azon APS-ben szenvedő nők esetében, akiknek a kórtörténetében nem szerepel trombózis, az irányelvek szerint indokolt lehet a klinikai felügyelet vagy a szülés előtti profilaktikus heparin alkalmazása, valamint a szülés utáni 6 hetes antikoaguláció.

A terhesség alatti profilaxis szubkután heparinnal (lehetőleg alacsony molekulasúlyú heparin ) és kis dózisú aszpirinnel történik. A terápiát a szülés idején visszatartják, majd a szülés után újrakezdik, és 6-12 hétig, illetve trombózisban szenvedő betegeknél hosszú távon folytatják.

Az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) ajánlásokat tett közzé a nők egészségére és a családtervezés, az asszisztált reprodukció, a terhesség és a menopauza kezelésére vonatkozóan SLE-ben és/vagy APS-ben szenvedő betegeknél. Az EULAR profilaktikus heparint és alacsony dózisú aszpirint is ajánl a terhesség alatt az APS-ben szenvedő betegek számára.

A terhességben a warfarin ellenjavallt. A szoptató nők használhatnak heparint és warfarint.

A kortikoszteroidok nem bizonyultak hatékonynak a primer APS-ben szenvedő személyek esetében, és kimutatták, hogy növelik az anyai morbiditást és a magzati koraszülöttség arányát.

A jelenlegi kezelés sajnos az APS terhességek 20-30%-ában nem képes megelőzni a szövődményeket. Retrospektív klinikai vizsgálatok azt sugallják, hogy a hidroxiklorokinnal történő kezelés segíthet megelőzni a terhességi szövődményeket az aPL-ben és APS-ben szenvedő nőknél, és ezt a stratégiát jelenleg egy randomizált, kontrollált, multicentrikus vizsgálatban vizsgálják.

Lásd még: antifoszfolipid szindróma és terhesség.

Katasztrofális antifoszfolipid szindróma

A CAPS-ben szenvedő betegek általában nagyon betegek, gyakran aktív SLE-vel. Az állapot túl ritka ahhoz, hogy klinikai vizsgálatokat támogasson, de antikoagulációból, kortikoszteroidokból és plazmacseréből és/vagy intravénás immunglobulinból álló hármas terápiával a mortalitás javulásáról számoltak be. Ezenkívül figyelmet kell fordítani a társuló betegségekre (pl. fertőzés, SLE). Ciklofoszfamidot alkalmaztak SLE-vel társuló esetekben, bár alkalmazása az első trimeszteri terhességben növeli a magzati veszteség kockázatát. Refrakter vagy relapszusos esetekben rituximabot és eculizumabot alkalmaztak.