Az autoimmun hemolitikus vérszegénységet (AIHA) antitestek közvetítik, és a legtöbb esetben az immunglobulin (Ig) G a közvetítő antitest. Az AIHA ezen típusát “meleg” AIHA-nak nevezik, mivel az IgG antitestek testhőmérsékleten kötődnek meg a legjobban. A “hideg” AIHA-t IgM antitestek közvetítik, amelyek 37°C alatti hőmérsékleten kötődnek meg maximálisan. A gyógyszerreakció okozta AIHA ritka, a súlyos, gyógyszerekkel összefüggő AIHA becsült éves előfordulási gyakorisága 1:1 000 000.1 Ez a cikk a leggyakoribb AIHA-típusok kezelését tekinti át, a meleg, hideg és gyógyszer okozta AIHA-ra összpontosítva; az AIHA értékelését és diagnózisát egy külön cikk tárgyalja.
Meleg autoimmun hemolitikus anémia
Az AIHA-ban a hemolízist a vörösvértestek felszínéhez kötődő antitestek közvetítik. Az AIHA-t, amelyben az IgG antitestek a támadó antitestek, meleg AIHA-nak nevezzük. A “meleg” kifejezés arra utal, hogy az ellenanyag testhőmérsékleten (37°C) kötődik a legjobban. Meleg AIHA esetén a vizsgálat IgG molekulákat mutat ki a vörösvértestek felszínéhez kötődve, és a betegek 50%-ánál C3 is kimutatható. Az AIHA esetek 50%-90%-a meleg antitestek miatt alakul ki.2,3 A meleg AIHA előfordulása sorozatonként változik, de évente körülbelül 1 eset 100 000 betegre jut; a hemolízisnek ez a formája gyakrabban érinti a nőket, mint a férfiakat.4,5
Terápiás lehetőségek
Első vonal
Szteroidok. A terápia célját meleg AIHA-ban nehéz lehet meghatározni. A legtöbben azonban egyetértenek abban, hogy a 30% feletti hematokrit (vagy a tünetek megelőzése érdekében magasabb) és a retikulocitaszám minimális emelkedése – ami a jelentősen lelassult hemolitikus folyamatot tükrözi – ésszerű cél. A meleg AIHA kezdeti kezelése prednizon, napi 1 mg/kg standard dózisban (1. táblázat).6,7 A betegeknek protonpumpagátlókat is el kell kezdeni a fekélyek megelőzésére. Akár 3 hétig is eltarthat, amíg a betegek reagálnak a prednizonterápiára. Amint a beteg hematokritja 30% fölé emelkedik, a prednizont lassan csökkenteni kell. Bár a betegek körülbelül 80%-a reagál a szteroidokra, csak 30%-uknál lehet teljesen leállítani a szteroidokat. Azoknál a betegeknél, akiknél a napi 10 mg-os vagy annál kisebb szteroiddózis tartható fenn, a szteroidok jelenthetik a legésszerűbb hosszú távú terápiát. Ezenkívül, mivel az aktív hemolízis fokozott folsavigényhez vezet, a meleg AIHA-ban szenvedő betegeknek gyakran írnak fel napi 1 mg folsavat a folsavhiány okozta megaloblasztos anémia megelőzésére.
Rituximab. A kezdeti szteroidok mellé egyre gyakrabban adnak rituximab (anti-CD20) terápiát. Két klinikai vizsgálatban mind a hosszú távú, mind a rövid távú válaszok növekedését mutatták ki a rituximab alkalmazásával.8,9 Fontos szempont, hogy a legtöbb beteg hetek alatt fokozatosan reagál a rituximabra, ezért nem szabad gyors választ várni. A legtöbb vizsgálatban a hagyományos, 4 héten át heti 375 mg/m2 -es adagolást alkalmazták. Ezek a válaszok tartósnak tűnnek, de az immuntrombocitopéniához (ITP) hasonlóan a rituximab ismételt kezelése hatékony.
A rituximab fő mellékhatásai az infúziós reakciók, amelyek gyakran az első adaggal rosszabbodnak. Ezek a reakciók antihisztaminokkal, szteroidokkal és súlyos rigor esetén meperidinnel kontrollálhatók. Ritkán a betegeknél neutropenia alakulhat ki (kb. 1:500), amely autoimmun jellegűnek tűnik. Úgy tűnik, hogy a rituximab alkalmazása csak minimálisan növeli a fertőzések számát.10 Az egyik veszélyeztetett csoport a hepatitis B vírus krónikus hordozói, akiknél a vírus reaktiválódhat, ami végzetes lehet. Ezért a rituximabot kapó betegeket szűrni kell a hepatitis B vírushordozói állapotra.11 A rituximabot kapó betegeknél nagyon csekély a progresszív multifokális leukoencephalopathia kockázata, amely a daganatos betegeknél és az erősen immunszupprimált betegeknél gyakoribb. Az általános kockázat ismeretlen, de kevesebb, mint 1:50.000.
.