Abstract

A humán immundeficiencia vírussal (HIV) fertőzött betegek kóros májkémiájának gyakori okai multifaktoriálisak. Az autoimmun hepatitis (AIH) diagnózisa HIV-fertőzött betegeknél érdekes, de kevés az adat. Az AIH lelepleződéséről az antiretrovirális kezelés megkezdését követő immunrekonstitúció során HIV-betegeknél számoltak be, de nem előrehaladott szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) esetén. Itt egy 32 éves afroamerikai férfi lenyűgöző esetét mutatjuk be, aki előrehaladott AIDS-ben szenvedett és emelkedett transzaminázokkal jelentkezett. Az antiretrovirális terápia megkezdése előtt AIH-t diagnosztizáltak nála, és az antiretrovirális terápia mellett prednizolonnal és azatioprinnal sikeresen kezelték a nagyon alacsony CD4-szám ellenére.

1. Bevezetés

A humán immunhiányos vírus (HIV) fertőzésben szenvedő betegeknél a májkémiai értékek emelkedésének sokféle oka lehet. Néhány gyakori etiológia a társfertőzések, mint a hepatitis B (HBV), a hepatitis C (HCV), az opportunista fertőzés, valamint az alkoholos és nem alkoholos zsírmájbetegség, és kevésbé gyakori okok közé tartozik a cholecystitis, az AIDS-szel összefüggő cholangiopathia és az antiretrovirális gyógyszerek toxicitása. Az autoimmun hepatitisről (AIH) ritkán számolnak be HIV-betegek májfunkció-zavarának okaként. A HIV és az AIH közötti kapcsolat érdekes. Az AIH patofiziológiája a T-limfociták öntoleranciájának elvesztésével kezdődik, ami a májsejtekkel szembeni autoantitestekhez vezető elsöprő immuncaszkádot okoz. Másrészt a HIV olyan betegség, amely az immunrendszer csökkent aktivitását okozza a T-limfociták megfertőzésével és elpusztításával, valamint néha a B-sejtek poliklonális stimulációja révén különböző antitestek kialakulásával. Az AIDS diagnózisa akkor kerül felállításra, amikor a HIV-fertőzött beteg jelentősen legyengült immunrendszerrel és súlyosan csökkent CD4-számmal rendelkezik. Ez a nagyon alacsony CD4-sejtszám és a súlyosan immunkompromittált állapot az alapja annak, hogy miért lehet rendkívül ritka az AIH kialakulása AIDS-es betegben. Előrehaladott AIDS-szel járó AIH-ról tudomásunk szerint még soha nem számoltak be. Továbbá az AIH nagy dózisú immunszuppresszív gyógyszeres kezelése AIDS-betegeknél általában kockázatos. Az alábbiakban egy előrehaladott AIDS-es beteg esetéről számolunk be, akinél az antiretrovirális terápia megkezdése előtt AIH-t diagnosztizáltak, és az AIH standard immunszuppresszív terápiája és az antiretrovirális terápia mellett sikeresen, mellékhatások nélkül érte el a transzaminitisz remisszióját.

2. Az eset bemutatása

Páciensünk egy 32 éves afroamerikai férfi, akinek kórtörténetében HIV/AIDS, magas vérnyomás és fókuszos szegmentális glomeruloszklerózissal (FSGS) összefüggő, 3. stádiumú krónikus vesebetegség szerepelt, és aki intézményünkben kéthetes általános hasi fájdalomról panaszkodott, amely sárgasággal, viszketéssel, hányingerrel és hányással társult. A beteg HIV/AIDS-státusára jellemző volt a nagyon alacsony, 11 sejt/mm3 -es CD4-szám és a 64000 IU/ml vírusterhelés. A beteg a kórtörténetében nem tartotta be az antiretrovirális terápiát, és a HIV diagnózisa óta nem szedte a gyógyszereit. A rendszerek felülvizsgálata egyébként normális volt. Az utazási kórtörténet vagy a nem vényköteles gyógyszerek használata negatív volt. A családi anamnézis nem volt terhelő. A műtéti anamnézisben szerepelt egy térdműtét. A beteg kórtörténetében 20 csomag cigarettát szívott, de tagadta az alkoholfogyasztást, az illegális kábítószer-használatot és a májkárosító gyógyszerek szedését. A fizikális vizsgálat során az icterikus sclera, a bordaív alatti 2 cm-es hepatomegália és a sárgaságot mutató bőr jelentkezett. A felvételi laboratóriumi vizsgálatok kóros májkémiai értékeket mutattak: aszpartát-transzferáz (AST) 255 U/L, alanin-transzferáz (ALT) 461 U/L, alkalikus foszfatáz 123 U/L, gamma-glutamil-transzferáz 34 U/L és teljes bilirubin 17,4 mg/dl. A vírushepatitisz-vizsgálat negatív volt, amely IgM/Total hepatitis A, IgM hepatitis E, anti-HCV antitest, HCV RNS, HEV RNS, hepatitis B felszíni antigén, IgM/total hepatitis B core antitest és HBV DNS vírusterhelés volt. Az egyéb fertőző betegségek, köztük a citomegalovírus (CMV), a Herpes Simplex (HSV), az Epstein Barr (EBV), a szifilisz és a varicella vizsgálatai mind negatívak voltak. A máj ultrahangvizsgálat hepatomegáliát mutatott. Az MRCP határértékben emelkedett alkalikus foszfatáz és pruritis miatt készült, de negatív volt bármilyen epeúti patológiára. A vizelet drogszűrés negatív volt. Az autoimmun markerek közül az antinukleáris antitest (ANA) és a máj-vese-mikroszomális (LKM)-1, az antimitokondriális antitest (AMA) negatív volt, de az anti-simaizom antitest (SMA) titer ELISA-vizsgálattal 1:84 arányban pozitív volt, 3540 g/l emelkedett immunglobulin G-szinttel (a normális szint felső határának kétszerese). A magmájbiopsziával végzett további értékelés krónikus limfoplazmás gyulladást mutatott ki bőséges plazmasejtekkel és minimális interfész-aktivitással, epeúti károsodás, nekrózis vagy fibrózis nélkül, ami autoimmun hepatitisre utal (1. ábra). A beteg megfelelt az Autoimmunhepatitis Revised Original Score for Autoimmune Hepatitis 20-as pontszámának, ami a diagnózist “határozottan AIH-nak” minősítette. A beteget standard dózisú, magas aktivitású antiretrovirális kezeléssel (HAART) és napi 30 mg prednizonnal kezdték kezelni, a májenzimek szoros ellenőrzése mellett. A prednizon kezdete után a beteg tünetei javultak, a májfunkciók és az immunglobulinszintek javulásával. A beteg CD4-szám < 50 maradt a májfunkciók javulásának ideje alatt. Az azatioprint fokozatosan vezették be 1-1,5 mg/kg adagban a 2. héten, miután megerősítették a normál tiopurin-metiltranszferáz (TPMT) fenotípust, és ezt követően a szteroidot sikeresen csökkentették. A beteg májenzimjei 9 hónap után teljesen normalizálódtak az azatioprin és a HAART folytatása mellett.

1. ábra

3. Megbeszélés

Az autoimmun hepatitis a HIV-fertőzött betegeknél a transzaminitisz ritka oka, a leggyakoribb ok a HIV-vel azonos átviteli útvonal miatt fellépő társfertőzés, például HBV és HCV. Az opportunista fertőzés, a steatohepatitis és a gyógyszeres toxicitás is együttesen okozhat kóros májenzimeket a HIV-populációban . Virot és munkatársai közelmúltbeli tanulmányában, amely az autoimmun betegségek gyakoriságát vizsgálta HIV-betegeknél, 5186 betegből álló kohorszban csak egy AIH esetet azonosítottak .

A HIV-vírus a gazdaszervezet T-limfocitáinak pusztulását okozza, ami immunkompromittált állapotot eredményez. Amint a CD4 T-limfociták száma 200 alá csökken, vagy a betegnél AIDS-et meghatározó állapot alakul ki, a szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) kifejezést használhatjuk. Amint a CD4-szám 50 alá csökken, “előrehaladott AIDS”-nek nevezzük. Mivel az AIH a T-limfociták túlműködésének eredménye, míg az AIDS a T-limfociták kimerülésének eredménye, ezek az ellentétes folyamatok lehetnek az okai az AIH alacsony előfordulási gyakoriságának a HIV-betegeknél. Bár ritkán fordul elő, HIV-ben leírtak olyan autoimmun betegségeket, mint az immuntrombocitopéniás purpura, az antifoszfolipid szindróma, a szarkoidózis, az SLE és a Basedow-kór . Az AIDS patogeneziséről ismert, hogy az autoimmun jelenséget a B-sejtek HIV-vírus általi poliklonális stimulációja és a proinflammatorikus miliőben kialakuló hypergammaglobulinémia indítja el. HIV-ben az immunrendszerről ismert, hogy önmagát támadja meg és keringő autoimmun antitesteket képez . Vergani és kollégái keresztreakciót mutattak ki a CYP2D6 és a HCV, HSV és CMV elleni májvese-mikroszóma (LKM)-1 antitestek között (amelyek a 2. típusú AIH-ban vesznek részt) . Napjainkban egyre több esetet jelentenek autoimmun betegségekről HIV-ben a HAART növekvő alkalmazásával a HIV kezelésére, ami arra utal, hogy az immunrekonstitúcióval lelepleződik egy mögöttes autoimmun diszfunkció, amely túlnyomórészt a CD8 sejteket érinti . Jelen esetben azonban az AIH diagnózisának idején a beteg nem szedett HAART-ot, és nagyon alacsony CD4-számmal rendelkezett, társfertőzésre utaló jelek nélkül.

A PubMed adatbázisban a “Autoimmune hepatitis” és “human immunodeficiency virus”, “Acquired Immunodeficiency syndrome” keresőszavakkal kerestünk releváns angol nyelvű irodalmat, és 14 esetleírást/sorozatot azonosítottunk 35 betegről, akiknél csak AIH és HIV egyidejű diagnózisa állt fenn társfertőzés nélkül (1. táblázat). Ezekben a korábban bejelentett esetekben/sorozatokban a CD4-szám az AIH diagnózisának időpontjában 174 és 1011 sejt/mm3 között volt, a vírusterhelés pedig nem kimutatható és 27 000 NE/ml között. A mi betegünk CD4-száma mindössze 11 sejt/mm3 volt, a vírusterhelés pedig 64 000 NE/ml volt az AIH diagnózisának időpontjában. A szakirodalomban eddig leírt esetekben is csak az AIH diagnózisával egyidejűleg történt HIV-fertőzés, de a mi betegünk egyedülálló abban az értelemben, hogy előrehaladott AIDS-ben szenvedett, amikor AIH-t diagnosztizáltak nála.

Noha a HIV/AIDS-betegeknél a transzaminitisznek gyakoribb okai is vannak, az autoimmun hepatitis mégis szóba jöhet. Az orvosoknak tisztában kell lenniük ezzel a teljesen kezelhető, de kihívást jelentő “AIH HIV/AIDS-ben” diagnózissal, amely gyakran részletes biokémiai, vírusos és autoimmun vizsgálatot, valamint valószínűleg májbiopsziát igényel. Továbbá nincsenek irányelvek a HIV-betegek AIH-jának kezelésére vonatkozóan. A szokásos immunszuppresszív terápia, mint például a szteroidok és az azathioprin, általában úgy gondolják, hogy a már immunhiányos HIV-betegeknél nagy kockázatot jelent. Mindössze két olyan esetről számoltak be, amikor a beteg állapota csak HAART-kezeléssel javult. Korábbi retrospektív esetjelentések azt mutatták, hogy a standard AIH-terápia sikeres volt a HAART-kezelés alatt álló, jól kontrollált HIV-fertőzöttek (CD4 >250 és kimutathatatlan HIV-vírusterhelés) esetében. Esetünkben a betegnél a nagyon alacsony CD4-szám és a magas vírusterhelés ellenére a májfunkciók teljes remissziót mutattak az AIH-ra alkalmazott prednizolon és azatioprin adását és az AIDS-re alkalmazott HAART megkezdését követően.

4. Következtetés

Esetünk rávilágít arra, hogy a HIV/AIDS-ben az emelkedett májkémiai értékek etiológiai kivizsgálása során az autoimmun hepatitist is figyelembe kell venni, függetlenül az immunszuppresszió mértékétől, és a súlyos immunszupprimált állapot ellenére az AIH standard kezelése biztonságosan alkalmazható HAART mellett, szoros felügyelet mellett.

Adatok elérhetősége

Az adatok megosztása nem vonatkozik erre a cikkre, mivel a jelenlegi vizsgálat során nem hoztak létre vagy elemeztek adatállományokat.

Egyetértés

A beteg írásos, tájékozott beleegyezését szereztük be az esetismertetés és a kísérő képek közzétételéhez.

Tájékoztatás

Ezt a tanulmányt poszterként mutatták be az American College of Gastroenterology (ACG) Conference-Oct 2017-ben.

Érdekütközések

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó érdekellentét vagy pénzügyi kapcsolat.

A szerzők hozzájárulása

Jordan Roussel és Sudha Pandit írta a cikket és az irodalmi áttekintést, és egyenlő mértékben járultak hozzá. Kurt Knowles és Nester Dela Cruz biztosította a szövettani képeket. Paul Jordan átnézte a kéziratot. Hrishikesh Samant átnézte és szerkesztette a kéziratot. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.