Terápia

TERÁPIA ELVEI

Az ödéma kezelése az alapbetegség visszafordításából áll (ha lehetséges), az étrendi nátrium korlátozásából a folyadékvisszatartás minimalizálása érdekében, és általában diuretikus terápia alkalmazásából.3 Ez a megközelítés rávilágít a diagnózis felállításának és adott esetben a nem farmakológiai megközelítések alkalmazásának szükségességére, ahelyett, hogy a diuretikumok azonnali alkalmazásához folyamodnánk.

Nem minden ödémás betegnél van szükség gyógyszeres kezelésre; egyes betegeknél elegendő nátriumkorlátozás (azaz a vesék által kiválasztott mennyiségnél kevesebb) és az alsó végtagoknak a bal pitvar szintje fölé emelése hatékony. A legtöbb betegnél azonban a nem farmakológiai kezelések, különösen a só folyamatos korlátozása mellett diuretikumokra is szükség van. A diuretikum kiválasztása, a beadás módja és az adagolási rend az alapbetegségtől, annak súlyosságától és a probléma sürgősségétől függően változik. A különböző szerek farmakokinetikájának és farmakodinamikájának ismerete elengedhetetlen.

A diuretikumok a vesék különböző pontjain fejtik ki hatásukat (2. táblázat).4 A hurokdiuretikumok, mint a furoszemid (Lasix), a bumetanid (Bumex) és a torsemid (Demadex) blokkolják a nátrium-kálium-klorid transzportert a Henle felszálló hurokban,5 míg a tiaziddiuretikumok az elektroneutrális nátrium-klorid transzportert a disztális konvolúciós tubulusban. Az amilorid (Midamor) és a triamterén (Dyrenium) blokkolja az apikális nátriumcsatornákat a kéreg gyűjtőtubulusban. Ezek a gyógyszerek nagymértékben kötődnek az albuminhoz.4 A spironolakton (Aldactone) kivételével valamennyi diuretikum a tubuláris folyadékon keresztül jut el a luminális hatás helyére.

A furoszemid orális beadása után a felszívódás átlagosan körülbelül 50 százalék, de 10 és 80 százalék között változhat. A bumetanid és a torsemid felszívódása teljesebb, 80 és 100 százalék között mozog.6 A tiazid diuretikumok, mint például a klórtiazid (Diuril) és a hidroklorotiazid (Esidrix), változatlanul kiválasztódhatnak a vizelettel. Más szerek, mint például a bendroflumetiazid (Naturetin) és az indapamid (Lozol) a májban metabolizálódnak. A plazma felezési ideje határozza meg a beadás gyakoriságát. A hosszú felezési idejű tiazid diuretikumok naponta egyszer vagy kétszer adhatók.

A rövidebb felezési idejű hurokdiuretikumok, amelyek a bumetanid esetében körülbelül egy órától a torsemid esetében három-négy óráig terjednek, gyakrabban kell adni, mint a tiazid diuretikumok.6 A hurokdiuretikumok hatása gyorsan megszűnik, ami után a vesék azonnal megkezdik a nátrium visszaszívását, és érvénytelenítik a vízhajtó hatást. Ezt a folyamatot posztdiuretikus nátrium-klorid-visszatartásnak nevezik. Ha a nátrium-kloridbevitel magas és a diuretikum felezési ideje rövid (mint a hurokdiuretikumok esetében), a posztdiuretikus nátrium-kloridretenció teljes mértékben kompenzálja a nátriumveszteséget.7 Ezért fontos a nátriumkorlátozás, ha a beteg hurokdiuretikumokat szed.

Diuretikum-rezisztencia

A diuretikum-rezisztencia az, amikor a nagy dózisú diuretikumok (pl. furoszemid napi 240 mg-os dózisban) alkalmazása ellenére sem sikerül negatív nátriumegyensúlyt létrehozni. A rezisztenciára olyan tartós ödémás betegeknél kell gyanakodni, akik megfelelő diuretikum-kezelésben részesülnek, és korlátozzák a fizikai aktivitást és a nátriumbevitelt (pl. napi 2 g-nál kevesebb).8

A diuretikum-rezisztencia kezelésében alapvető fontosságú a különböző diuretikumok farmakokinetikájának megértése. A szájon át adott furoszemid felszívódása rendszertelen; a bumetanid jobb választás lehet, mert teljesebben szívódik fel. Egy más helyen ható diuretikum hozzáadása segíthet leküzdeni a disztális tekervényes sejtek alkalmazkodását a krónikus diuretikumhasználathoz. A rövid hatású diuretikumok gyakoribb alkalmazása vagy a hosszabb hatású diuretikumok alkalmazása korlátozza a nátrium visszaszívódását, amely a diuretikus hatás megszűnésekor bekövetkezhet. A beteget gondosan figyelemmel kell kísérni az olyan mellékhatások, mint a hipokalémia és a hipovolémiás állapot kialakulása szempontjából. Esetenként szükség lehet hurokdiuretikum folyamatos intravénás infúziójára. Ezt a stratégiát a valóban refrakter rezisztenciában szenvedő, intenzív osztályon kezelt betegeknek kell fenntartani.9

A kezelés sikertelenségének egyéb lehetséges okait a 3. táblázat tartalmazza.8 A probléma lehet, hogy nem valódi gyógyszerrezisztencia, hanem a terápia be nem tartása; ez a több gyógyszert szedő és a vizeletinkontinencia kockázatának kitett idős felnőttek kezelésénél válik aggályossá. Ezek a betegek a kontinencia fenntartása érdekében korlátozhatják a vizelethajtók használatát. A diuretikum-rezisztenciát súlyosbíthatja a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) egyidejű alkalmazása, amelyek negligálhatják a diuretikus hatást.10 Az NSAID-terápia abbahagyása korrigálhatja a rezisztenciát.

A kezelés sikertelenségének másik lehetséges oka a diuretikum-tolerancia. Rövid távú toleranciára akkor kell gondolni, ha a diuretikum első adagjának bevétele után csökken a válaszreakció. A rövid távú toleranciát feltehetően az intravaszkuláris térfogat kimerülése okozza, a további folyadékvesztés elleni védekezés érdekében kompenzációs válaszreakcióval. Hosszú távú tolerancia fordulhat elő azoknál a betegeknél, akiket hosszú időn keresztül hurokdiuretikumokkal kezelnek. A probléma egy olyan mechanizmushoz kapcsolódik, amelynek során a disztális nefronszegmensek hipertrófián mennek keresztül, és több nátriumot szívnak vissza, miután hosszabb ideig oldott anyagoknak vannak kitéve, így csökken a teljes diurézis.11 A hurokdiuretikumok adagjának növelése a hosszú távú diuretikum-toleranciában szenvedő betegeknél nem valószínű, hogy javítja a diurézist, míg egy tiaziddiuretikum hozzáadása, amely más helyen hat, szinergikus és élénk diuretikus választ eredményez. A proximális tubulusra ható acetazolamid (Diamox) hozzáadása szintén hatásos lehet, ha más diuretikumokra csökken a válasz.12

KONGESTÍV SZÍVHIBA

Mérsékelt vagy súlyos pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a renin-angiotenzin rendszer aktivációja vazokonstrikciót eredményez az afferens és efferens veseartériolákban. A neurohumorális válaszok közé tartozik az aldoszteron felszabadulása a mellékvesékből; a fokozott szimpatikus aktivitás, amely fokozott nátrium-visszaszívást okoz a proximális tubulusokban; és az antidiuretikus hormon szekréciója, amely fokozott vízvisszaszívást okoz a gyűjtőcsatornákban és hyponatraemiát eredményez.13

A kezelés céljai közé tartozik a tünetek enyhítése, az életminőség javítása, a betegség progressziójának késleltetése és a mortalitás csökkentése.14 Széleskörű alkalmazásuk ellenére a diuretikumok nem bizonyították, hogy javítják a túlélést a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél; kivételt képez a spironolakton, amely egy vizsgálatban15 csökkentette a megbetegedési és halálozási arányt a New York Heart Association III. és IV. osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A diuretikumokat más szerekkel kombinálva alkalmazták az összes többi nagy túlélési szívelégtelenséggel kapcsolatos vizsgálatban16 , és ezek jobb tünetmentességet biztosítanak. Mielőtt a vizeletürítés növekedését idéznék elő, az intravénásan beadott hurokdiuretikumok a beadást követő néhány percen belül csökkentik a pulmonális kapilláris éknyomást és növelik a vénás kapacitást.17 A hurokdiuretikumok hatásosak szóló szerekként a közepes és súlyos szívelégtelenség kezelésében. A legtöbb szívelégtelenségben szenvedő betegnek van valamilyen fokú veseelégtelensége, amely intrinsikus betegség, prerenális azotémia vagy a vesefunkció életkorral összefüggő csökkenése miatt következik be. Az endogén szerves ionok tubuláris kötőhelyeken jelentkező konkurencia leküzdése érdekében a hurokdiuretikumokat szívelégtelenségben szenvedő betegeknél általában nagyobb dózisban kell adagolni.

CIRRHOSIS

A diuretikumok alkalmazásának és a nátriumkorlátozásnak a legtöbb elve érvényes a cirrózissal járó aszcitesz és ödéma kezelésében. Az ascites a cirrhosis gyakori szövődménye, és rosszabb prognózissal jár.18 Súlyosságát általában 1-3-ig terjedő skálán osztályozzák: az 1-es fokozat vagy enyhe ascites csak ultrahangvizsgálattal mutatható ki; a 2-es fokozatú ascites a has mérsékelt szimmetrikus puffadásával jelentkezik; a 3-as fokozatú vagy durva ascites pedig kifejezett haspuffadással jellemezhető. Az ascitiszes folyadékból mintát kell venni az ok meghatározásához. A nátrium és a víz korlátozása szinte általánosan ajánlott.

A cirrózisos betegeknél előforduló 2. és 3. fokú ascites általában spironolakton adását igényli a hyperaldoszteronizmus leküzdésére18; a napi egyszeri 100-200 mg-os adagolás általában hatásos. A választ napi testsúlyméréssel kell ellenőrizni. A testsúlycsökkenést perifériás ödéma nélküli betegeknél napi 0,5 kg-ra (1 lb, 2 oz), ödémás betegeknél napi 1,0 kg-ra (2 lb, 3 oz) kell korlátozni. Ha a napi 100 mg spironolaktonnal történő kezelésre nem jelentkezik válasz, kis dózisú hurokdiuretikum adható hozzá. Túlságosan agresszív diuretikus terápia esetén hepatorenális szindróma előidézése fordulhat elő. A spironolakton mellékhatásai közé tartozik a hiperkalémia, a metabolikus acidózis és a gynecomastia; ezek a hatások általában az adag csökkentésére vagy a gyógyszer abbahagyására reagálnak.

A 3-as fokú aszciteszben szenvedő betegeknél a paracentézis a választandó kezelés, amelyet nátriumkorlátozással és diuretikus kezeléssel kell kiegészíteni.18 A nagy volumenű paracentézis egyetlen eljárás során akkor is ajánlott, ha az eltávolított folyadék mennyisége meghaladja az 5 L-t.19 A paracentézist folyadékpótlásnak és -tágításnak kell követnie a vesekomplikációk megelőzése érdekében.20 A térfogatnövelésnek szintetikus plazmapótlót vagy albumint kell tartalmaznia, különösen akkor, ha több mint 5 liter folyadékot távolítottak el.21 A refrakter ascitesben szenvedő betegeknél megfontolható a transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS) alkalmazása. Egy randomizált vizsgálatban22 a TIPS jobbnak bizonyult a nagy térfogatú paracentézisnél az ascites enyhítésében és a túlélés meghosszabbításában (a betegek 58%-a a betegek 32%-ával szemben két év múlva is életben volt). Sok aszciteszes és cirrózisos beteg végül májtranszplantációra jelentkezik. Egy másik randomizált vizsgálatban23 , amelyben a TIPS-t paracentézissel és albuminnal hasonlították össze, a pótlás nagyobb túlélési arányt eredményezett két év múlva transzplantáció nélkül (59 versus 29 százalék).

NEFROTIKUS SZINRÓMA

A nefrotikus szindróma az ödéma ritkább oka, és kifejezett proteinuria, hipoalbuminémia, hiperlipidémia és ödéma jellemzi. Továbbra is vita folyik arról, hogy az ödéma a csökkent onkotikus nyomás vagy a nátriummal való túltöltődés következménye, ami vízvisszatartást eredményez; a legtöbb kutató jelenleg a túltöltődés elméletét vallja.24 A kezelés magában foglalja a nátriumkorlátozást és a hurokdiuretikumok, antialdoszteron gyógyszerek25 és egyéb, az alapbetegség folyamatát kezelő gyógyszerek kombinációját.

CHRONIC VENOSIS INSUFFICIENCIA

A vénás elégtelenség az alsó végtagok ödémájának gyakori oka. Az újonnan jelentkező ödéma – különösen, ha egyoldali – szükségessé teszi a mélyvénás trombózis (DVT) kizárását. A hosszú ideje fennálló alsó végtagi ödéma szövődményei közé tartozik a stasis dermatitis, a fekély és a cellulitis. A vizelethajtóknak korlátozott a hatásuk. Az érintett végtagnak a szív szintje fölé emelése és a támasztóharisnya használata enyhítheti a vénás hipertóniát és csökkentheti az ödémát,26 és a támasztóharisnyákról megállapították, hogy jelentősen csökkentik az ödéma és a DVT előfordulását hosszú távú repülőutakon (pl., hét óránál hosszabb).27

GYÓGYSZEREK által kiváltott ödéma

Sok gyógyszert hoztak összefüggésbe a pedálödémával, különösen az értágítókat, az ösztrogéneket, a NSAID-okat és a kalciumcsatorna-blokkolókat. A dihidropiridin gyógyszerek nagyobb valószínűséggel okoznak pedális ödémát, mint más kalciumcsatorna-blokkolók. Az ödéma dózisfüggőnek tűnik, és idővel fokozódik.28 Mivel a gyógyszerek okozta ödémát a kapilláris hipertónia okozza, a diuretikumok nem jelentenek hatékony kezelést. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók azonban hatásosnak tűnnek.29,30

LIMFEDÉMÁK

A limfödéma a fehérjében gazdag f luid túlzott regionális interstitialis felhalmozódásával jellemezhető kóros állapotok egy csoportjának általános megnevezése.31 A limfödéma lehet elsődleges vagy másodlagos; globálisan a filariázis okozta másodlagos limfödéma sokkal gyakoribb, világszerte 90 millió embert érint.31 Az Egyesült Államokban a hónaljcsomó-disszekciót követő nyiroködéma a leggyakoribb típus,32 amely a betegek akár 80 százalékát is érintheti a műtét után.31 A mellkímélő műtétek és az őrszem nyirokcsomó biopszia megjelenésével remélhetőleg ez az állapot ritkábban fog előfordulni.

A nyiroködéma megkülönböztetése az ödéma más formáitól kihívást jelenthet, különösen a betegség korai szakaszában. A Stemmer-jel, a lábujjak háti felszínén lévő ödémás bőr sátorozásának képtelensége nyiroködémára utal. További lelet a lábfej hátoldalának duzzanata és a lábujjak “szögletes” megjelenése. A diagnózis megerősítéséhez komputertomográfiára (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálatra (MRI) lehet szükség. A bőr alatti rekesz jellegzetes méhsejtmintázata megkülönbözteti a nyiroködémát más ödémáktól; az MRI-t a CT-nél jobbnak tartják az ilyen leletet mutató betegek diagnosztizálásában.33

A kezelés megkezdhető, ha a kar kerülete a műtét előtti méréshez képest 2 cm-rel nő. A kompressziós ruházat hosszú távú használata, párosulva az aprólékos bőrápolással, valamint a vérnyomásmérés és egyéb szűkületek elkerülése az érintett területen valószínűleg hasznos.34 A mozgásterjedelmi gyakorlatok alkalmazása; bőrápolás; kompressziós pakolás; és átfogó dekongesztív fizioterápia, egy kétfázisú, speciális manuális nyirokmasszázsból és -drenázsból álló folyamat hatékony lehet. A diuretikumok a betegség korai szakaszában hasznosak lehetnek, de hosszú távon ritkán hatékonyak. A sebészeti kezelés kevés haszonnal jár, bár előrehaladott elefántiasisban szenvedő betegeknél szerepet játszhat az elváltozás megszüntetésében.35