Abstract
A meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) egyre gyakrabban szerepel az akut sinusitis okaként. Bemutatunk egy beteget akut MRSA-s sinusitisszel, amelyet gyors intrakraniális kiterjedés, marginális vankomicinérzékenység (MIC = 2 mg/L), az intrakraniális tályog késedelmes drainálása és a rifampinrezisztencia későbbi kialakulása bonyolított. Tekintettel a súlyos akut bakteriális sinusitis intrakraniális kiterjedésének viszonylag magas kockázatára és az invazív MRSA-fertőzésekhez társuló magas mortalitásra, ilyen körülmények között az intrakraniális tályog korai sebészi drainálását javasoljuk. Ezt fontosnak tartjuk, tekintettel az MRSA jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetőségeinek korlátozott intrakraniális penetrációjára, különösen azokéra, amelyeknek a vancomycin minimális gátló koncentrációja (MIC) ≥2 mg/L.
1. Bevezetés
Páciensünk, egy korábban egészséges 12 éves fiú, akut MRSA sinusitisszel és gyors intrakraniális terjedéssel jelentkezett. A klinikai esetet bonyolította a marginális vankomicinérzékenység ( mg/L), az intrakraniális tályog késedelmes drainálása és a rifampinrezisztencia kialakulása. Ez az eset jól illusztrálja a közösségben előforduló MRSA-t, mint az intrakraniális kiterjedéshez vezető akut sinusitis lehetséges okát, az intrakraniális MRSA-tályog antibiotikum-kezelésének kihívásait és az intrakraniális MRSA-tályog késedelmes drainázsának veszélyeit.
2. Az eset bemutatása
Egy korábban egészséges 12 éves fiút, akinek a kórtörténetében időszakos migrén szerepelt, akut kezdődő megváltozott mentális állapot és arcduzzanat miatt vettek fel. A betegnek a felvételt megelőzően két napig fejfájás, “gyomorpanaszok”, növekvő fáradtság és tapintási láz tünetei voltak. A felvétel napján minimálisan reagálónak találták, jelentős duzzanattal az arc bal oldalán, sárgás folyással a bal szemből és homlokdudorral a homlokán. Egy külső egészségügyi intézményben végzett, kontraszt nélküli feji CT-vizsgálat kétoldali orbitális cellulitist, pansinusitist és lehetséges vénás sinustrombózist mutatott ki, ami miatt gyermekkórházba szállították.
A felvételkor a teljes vérkép (CBC) 8400 sejt/μL fehérvérsejtszámot mutatott, kézi differenciáldiagnosztikával: 8% sávos, 3% metamyelocita, 74% neutrofil és 9% limfocita, a hemoglobin (gm/dl)/hematokrit (%) 8,2/24,3, a trombocitaszám /μL. Ezenkívül a véralvadási panel 19 másodperces, illetve 42,3 másodperces meghosszabbodott protrombinidőt (PT) és aktivált parciális tromboplasztinidőt (aPTT), valamint 11,11 mg/l-es emelkedett D-dimer-szintet mutatott ki, ami a betegnél disszeminált intravaszkuláris véralvadásra utal. Az agyi MRI egy 8,6 cm-es anteroposterior × 3,1 cm-es transverzális × 1,0 cm-es craniocaudalis, a sinus sagittalis superior dorsalis aspektusát követő felső középvonalbeli epidurális folyadékgyülemet mutatott ki (1(a) és 1(b) ábra). A folyadékgyülem vékony, fokozódó falat mutatott, és kétoldalt diffúz, sima duralis fokozódást észleltünk. Ezenkívül egy apró intrakraniális levegőfókusz volt jelen az átláthatatlan homloküregek mögött és felett. Kétoldali orbitális cellulitisszel járó pansinusitisről is beszámoltak. A fej MRA/MRV vizsgálata az elülső sinus sagittalis enyhe szűkületét észlelte a szomszédos epidurális tályog miatt, de a sinus elzáródása és trombózisra utaló jel nem volt. A súlyos mentális depresszió miatt intubálták és szedálták. A fizikális vizsgálat során 39,0 °C-os láz, diffúz arcduzzanat, kidülledt szemhéjak, sárga folyás mindkét orrnyílásból, valamint a homlok alsó középvonalában egy enyhén kidülledt, puha tömeg, amely a Pott-féle puffadt daganatnak felelt meg. Antibiotikumot kezdtünk cefotaximmal, vancomycinnel és metronidazollal.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Az agy MRI-je, amely a sagittális T1-súlyozott kép a kontrasztanyag beadása után. A vékony fokozódó falúnak jelentett folyadékgyülem a sinus sagittalis superior dorsalis oldala mentén futott. (b) Az agy MRI-je, amely koronális T1-súlyozott képet mutat kontrasztanyag beadása után. Kétoldali diffúz sima duralis fokozódás észlelhető.
Neurosebészeti konzultációt kértek az intrakraniális tályog műtéti drenázsához, de a műtéti beavatkozást elutasították arra hivatkozva, hogy a folyadékgyülem epidurális volt, és nem járult hozzá a tömeghatáshoz. Az idegsebész konzultánsok megkérdőjelezték, hogy a gyűjtődés tályog-e, annak ellenére, hogy a beteg kórtörténete, tünetei és a képalkotás erősen arra utalt, hogy akut bakteriális sinusitisről van szó, amely gyorsan terjedt intracranialisan, orbitálisan és subcutan.
A kezdeti perifériás vértenyésztés 14 órás inkubáció után pozitív volt, és MRSA-ként azonosították. Jelentős aggodalomra adott okot, hogy az MRSA MIC értéke 2 mg/L, ami az érzékenység felső határa, tekintettel a vankomicin intrakraniális tályogba való behatolásának kihívásaira. Mivel az epidurális MRSA-tályogot kezdetben nem drénezték, rifampint adtak hozzá. A 17 μg/ml-es vancomycin célszint eléréséhez 4 napra volt szükség.
A beteg a kórházi kezelés első három napja alatt lázas, klinikailag instabil és intubálva maradt. A kórházi kezelés harmadik napján végzett ismételt MRI-t a radiológus az epidurális tályog enyhe méretnövekedését értelmezte a felső középvonalban, de a sebészeti beavatkozást az idegsebész szakorvosok ismét elhalasztották. A beteg klinikai állapota az antibiotikumokra nem javult, és a kórházi kezelés hatodik napján végzett fej-MRI a kórházi kezelés hatodik napján az epidurális hematóma megnövekedett méretét mutatta, a bal homlokcsont külső táblája mentén új tályoggal és a bal elülső homloklebeny mentén kis szubdurális folyadékgyülemmel. Ezután craniotomiás eljárást végeztek tályogdrenázzsal, amelynek során gennyes folyadékot nyertek, amelynek valamennyi tenyészetében MRSA tenyészett, ami a szervezet perzisztenciáját bizonyította az intrakraniális tályogban. A kórház tízedik napján a fül-orr-gégészek kétoldali maxilláris antrostomiát, kétoldali ethmoidectomiát, kétoldali homloküreg-drenázst és bal orbitális subperiostealis tályogdrenázst végeztek. A homloküregből kinyert MRSA új rezisztenciát mutatott a rifampinnal szemben, amelyet ezután abbahagytak. A tizenharmadik kórházi napon jobb oldali thorakotómiát végeztek egy empyema drainálása céljából, amelyben MRSA tenyészett. Négy hét kórházi kezelés után a beteget antibiotikummal hazaengedték, és ezt követően teljesen felépült. Bár a beteg immunrendszerének hivatalos értékelését nem végezték el, a beteg globulinfrakciója 3 gm/dl volt, ami arra utal, hogy az antitesttermelés jelentős hiánya nem valószínű.
3. Megbeszélés
A közösségben előforduló MRSA az elmúlt évtizedben a bőr- és lágyrészfertőzések uralkodó oka volt Észak-Amerikában . A Staphylococcus aureust már régóta értékelik a krónikus bakteriális sinusitis kórokozójaként , de az MRSA-t mint az akut maxilláris és sphenoid sinusitis okozóját csak nemrég ismerték fel . Tudomásunk szerint ez az első beszámoló egy immunkompetens gyermekről, akut MRSA-s sinusitisben szenvedő, gyors intrakraniális kiterjedéssel komplikált gyermekről. Joggal feltételezhető, hogy ez a forgatókönyv a jövőben gyakrabban fog előfordulni, mivel a sinusitis diagnózissal kórházba került betegeknél az intrakraniális kiterjedés bejelentett kockázata 3,7-11% között mozog . Az intrakraniális fertőzéshez vezető akut MRSA sinusitis lehetőségének felismerése létfontosságú az akut sinusitis 5-10%-os intrakraniális szövődményeihez vagy 17-32%-os invazív MRSA-fertőzésekhez kapcsolódó magas megbetegedési és halálozási kockázat miatt. Mivel az intrakraniális kiterjedésű akut sinusitis antibiotikus kezelése kezdetben valószínűleg nem az MRSA ellen irányul, a halálozási kockázat még magasabb lehet az intrakraniális kiterjedésű MRSA sinusitis esetében. Ez a forgatókönyv is hangsúlyozza a mikrobiológiai diagnózis felállításának fontosságát, vagy a megfelelő antibiotikum-kezelés késleltetésének kockázatát.
Ez az eset ráadásul jól szemlélteti az intrakraniális MRSA-tályog időben történő drénezésének fontosságát. Az orbitalis fertőzésekben az MRSA szubperiosteális tályogok gyakoriságának növekedését figyelték meg, és a betegség agresszívabb lefolyásával járnak, mint más organizmusok esetében, ami az empirikus antibiotikus kezelésre vonatkozó ajánlásokhoz vezet, a sebészeti beavatkozás nagyon alacsony küszöbértékével . Indokolt, hogy az intrakraniális kiterjedésű MRSA sinusitis esetében is hasonló ajánlásokat alkalmazzanak az időben történő sebészeti kezelésre, mivel a vancomycin korlátozott, 7-14%-os szérumkoncentrációjú CNS penetrációja miatt . A vancomycin korlátozott penetrációja a tályogokba ráadásul veszélyezteti az antimikrobiális hatékonyságot. Ezek a kihívások különösen ijesztőek a 2 mg/l-es marginális vancomycin MIC-értékkel rendelkező MRSA esetében, amely számos klinikai környezetben gyakran társult antibiotikum-hiányossággal . Betegünk esetében a hatnapos vankomicin-terápia nem sterilizálta vagy akadályozta meg a tályog kiterjedését, hangsúlyozva az időben történő sebészi eltávolítás fontosságát. Gallagher és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy a sinusitis gennyes intrakraniális szövődményeinek optimális kezelése az orrmelléküregek debridementje az intrakraniális fókusz neurosebészeti drénezésével és intravénás antibiotikumokkal kombinálva .
A késedelmes sebészeti beavatkozást a vancomycin MIC-értékeinek növekedésével is összefüggésbe hozták, ami rezisztencia (VISA) és heterorezisztencia (hVISA) kialakulásához vezet . Bár a vancomycin MIC-értékének növekedése nem következett be ennél a betegnél, az MRSA-ja rifampinrezisztenciát fejlesztett ki, miközben vancomycint és rifampint kapott. Ez valószínűleg a vancomycin nem megfelelő antimikrobiális aktivitását jelentette a gennyes folyadékgyülemekben, ami összhangban volt a késleltetett sebészeti eltávolítással és az MRSA marginális vancomycin MIC értékével.