Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrózis Klinika, Stockholm, Svédország
2Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm, Svédország
3Department of Neuroscience, Neurology, Uppsala University, Uppsala University Hospital, Uppsala, Svédország
4Department of Internal Medicine, Neurology, Nyköping Hospital, Nyköping, Svédország
5Department of Medical Sciences, Dermatology and Venereology, Uppsala University, Uppsala, Svédország

Abstract

Hyperhidrosis egy szociális, érzelmi és foglalkozási fogyatékosság, amely a lakosság közel 3 %-át érinti. A hyperhidrosisban szenvedő betegek életminőségét rendkívül negatívan befolyásolja a pikkelysömör által súlyosan érintettekéval egyenértékűen. A legtöbb szenvedő a hiperhidrózis elsődleges genetikai formája. A másodlagos hyperhidrózis gyakran anamnesztikus adatok alapján elhagyható, de néha további vizsgálatokat kell végezni.

A lokalizált hyperhidrózis esetén a helyi kezelés (pl. alumínium-klorid) az első választás. Botulinum toxin, iontoforézis, mikrohullámú termolízis (miraDry®) és/vagy szisztémás gyógyszerek javallottak, ha a helyi kezelés nem elegendő vagy nem alkalmazható. Az endoszkópos mellkasi szimpatektómiát (ETS) Svédországban már nem végzik a súlyos mellékhatások miatt. Azokban az országokban, ahol még mindig végeznek ETS-t, a betegeket gondosan kell kiválasztani és felvilágosítani, hogy teljes mértékben tisztában legyenek a korlátozott hatékonyság lehetőségével és a szövődmények kockázatával, beleértve, de nem kizárólagosan a kompenzációs izzadást. Ennek a kezelésnek az utolsó lehetőségnek kell lennie.

A nemzetközi irányelveken és szakirodalmon alapuló vizsgálati és kezelési ajánlásokat mutatjuk be ebben az áttekintésben.

Hyperhidrózis – tünet vagy rendellenesség?

A kérdés azért fontos, mert rávilágít arra, hogy a beteg, a környező emberek és az ellátó milyen képet alkotnak az állapotról. Más fiziológiailag nem megfelelő és zavaró szomatikus reakciókkal együtt, mint például a tachycardia, a szívdobogás vagy a gyomor-bélrendszeri zavarok, a tünet súlyossága változó lehet, de ha az egyénnek fogyatékosságot okozó tünetei vannak, az állapotot rendellenességnek nevezzük, amelyre az IBS (irritábilis bél szindróma) az egyik példa. Ebben az áttekintésben a hiperhidrózist mint “csendes” rendellenességet emeljük ki, egy olyan széles körben elterjedt rendellenességet, amelyről nem esik szó az orvosoknak és a gondozóknak tartott tanfolyamokon, és amelyről ennek következtében a szakmán belül is alacsony az ismeretek szintje. Ez az áttekintő cikk rávilágít a diagnózisra, a betegekre és a kezelési lehetőségekre.

A verejtékezés funkciója és patológiája

A verejtékezés a hőszabályozás legfontosabb effektora, amelyet a hipotalamuszon keresztül irányítunk1. A tenyéren és a talpon lévő verejték segíti a jó tapadást, ami az evolúció során fontos volt az ember számára, és a tenyér normális nedvességtartalma fontos számunkra a legkülönbözőbb tevékenységek, például a kézimunkázás, a papírkezelés és a sportolás során. A tenyérpoplantáris izzadást, amelyet néha “érzelmi” izzadásnak is neveznek, az agykéreg, a limbikus rendszer és a szimpatikus (harc és menekülés) idegek irányítják (1. ábra)1

1. ábra: Részben a testünk hűtése, részben pedig a jó fogásfunkció elérése érdekében izzadunk. Ezeket a funkciókat az agy “öreg” részének különböző részei irányítják: a tapadási funkciót az agykéreg és a limbikus rendszer, a hőszabályozást a hipotalamusz magjai. Mivel a hipotalamusz is a limbikus rendszer egyik magja, az olyan tényezők, mint a stressz, általában szintén az egész test izzadását vonják el, és a hőség/fáradtság fokozhatja a kéz- és lábizzadást. Ami fiziológiás lehet, az 2,8%-ban, akik genetikailag hajlamosak rá, kórossá válhat. Az ábrát a Läkartidningen2 engedélyével nyomtattuk újra.

A tenyérre/talpra gyakorolt nyomás által kiváltott reflexek kiválthatják a palmoplantáris izzadást.

A kolinerg muszkarinreceptorokkal rendelkező ekkrin verejtékmirigyek szimpatikus rostoktól kapnak jeleket, amelyek jelzőanyaga az acetilkolin. A CGRP és a VIP ko-transzmitterek erős értágítók, és nagyobb éráteresztőképességhez vezetnek, ami fontos az izzadás termelődésekor. Miután a NaCl visszaszívódott a verejtékcsatornába, az ekkrin verejték hipozmoláris sóoldattá alakul. A cisztás fibrózis jelenléte azt jelenti, hogy ez a reabszorpciós kapacitás hiányzik, ami extra sós verejtékhez vezet, amit a betegségben szenvedő gyermekek szülei meglehetősen gyakran megfigyelnek.

A hónaljban és az ágyékban háromféle verejtékmirigy található: ekkrin, apokrin és hibrid apokrin (2. ábra).

2. ábra: A hónaljban és az ágyékban 3 különböző típusú verejtékmirigy található, amelyek szövettanilag és funkcionálisan különböznek egymástól. Az ekkrin mirigyek termelik a bőséges verejtéket, amely sóoldatból áll. Az apokrin izzadság kis mennyiségű olajos folyadékot alkot, amely feromonokat tartalmaz, és a bőrbaktériumok lebontása során az izzadság jellegzetes szagát adja. Az apokrin mirigy az ekkrinhez hasonló működésű hibrid, amely nagy mennyiségű verejtéket képes termelni sóoldat formájában. Az ábra a Läkartidningen2 engedélyével újranyomtatva.

Az eccrin és az apoeccrin verejtékmirigyek a sóoldatot, a “normál verejtéket” termelik. Az apokrin mirigyek az emlőmirigyek szekréciójának bizonyos jellegzetességeit mutatják, mivel az izzadság energiában gazdag. A verejték kis mennyiségből áll, amely olajos állagú. Az apokrin izzadság elsősorban szagtalan, de a jellegzetes izzadságszag a hónaljban és az ágyékban lévő bőrbaktériumok lebontásakor keletkezik. A kifejezett izzadságszagot, amely hatással van az egyén életminőségére, bromhidrózisnak nevezzük. Az apokrin izzadság feromonokat tartalmaz, amelyek szagjelzései az emberben a szexuális vonzalom szempontjából is jelentősek lehetnek3.

A hiperhidrózisra a hőre, megerőltetésre és stresszre adott abnormális válaszreakció jellemző, amely általában vagy fokálisan kifejezett izzadással jár. Ez a fiziológiai válasz kiterjesztésének tekinthető, ahol az általános hyperhidrózis a “termosztátot”, a hipotalamuszt, a fokális, szimmetrikus hyperhidrózis pedig a kéreg és a limbikus rendszert érinti. A hyperhidrosisban szenvedő betegek a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitását (sudomotoros) mutatják arousal (fájdalom, kiabálás, simogatás)4.

Primer hyperhidrosis

Egy nagy amerikai tanulmány szerint a lakosság 2,8%-a szenved hyperhidrosisban5. A többségnek a primer formája örökletes, valószínűleg autoszomálisan öröklődik, inkomplett penetrációval6. Fokális és általános primer hiperhidrózisra osztható. A fokális kétoldali szimmetrikus: kéz, láb, hónalj vagy ágyék. Az arc/fej fókuszos hiperhidrózisa előfordul, de gyakran az általános forma része. A generalizált izzadás általában a fejet és a törzset is érinti, súlyos esetekben a végtagokat és az ágyékot/deréktájékot is. Előfordul kombinált fokális és általános hiperhidrózis is. A fokális hiperhidrózis egyéb gyakori kombinációi a kéz és láb, kéz, láb és hónalj, valamint ágyék és hónalj. A stockholmi Hidrosis klinikán (Stockholm, Svédország) a betegeknek csak 25%-a szenved egy területről származó hiperhidrózisban, 50%-a két vagy három területről, míg 25%-uk négy vagy több területről izzad rendellenesen (2010-es publikálatlan adatok). Ezek a számok megegyeznek az Uppsala University Hospital (Uppsala, Svédország) Hidrosis klinikájának statisztikáival.

A kéz és láb hyperhidrózisa általában a korai gyermekkorban kezdődik, de a hónalji hyperhidrózis gyakran a tinédzserkorban kezdődik. Az általános hiperhidrózis sokaknál 50 éves kor után kezdődik. Sok nő esetében, ha késői életkorban kezdődik, posztmenopauzális hiperhidrózisnak nevezik, még akkor is, ha más klimaxos tünetek hiányoznak, és az ösztrogénpótlás hatástalan7.

Az általános hiperhidrózisban szenvedő betegek szerint a hőség/megerőltetés a leginkább rontó tényező, és a stressz a második leginkább rontó. A kezek és lábak fókuszos hiperhidrózisára fordítva igaz, ahol a stressz a leginkább rontó tényező, és a hő/fáradtság a második. Az a tény, hogy a “termosztát”, a hipotalamusz a limbikus rendszer része, magyarázatot adhat arra, hogy a hő/fáradtság és a stressz romboló tényezői miért járnak együtt az általános és a fokális hiperhidrózisban. A hiperhidrózis prognózisa nem ismert. Egyeseknél a problémák elmúlnak, de sokaknál egy életre megmaradnak. A betegség jellege is változhat; például tinédzserkorban axilláris hiperhidrózisként kezdődhet, amit egy problémamentes intervallum követ, majd a 60-as években általános hiperhidrózis következik. A primer fokális hiperhidrózis diagnózisát lásd az 1. táblázatban.

Szekunder hyperhidrózisra utal

rövid anamnézis

egy másik betegség tünetei, amely másodlagos hyperhidrózist okozhat

regionális

. or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, kétoldali szimmetrikus izzadás

az izzadás éjszaka megszűnik

1. táblázat: A legtöbb esetben könnyen kizárható vagy diagnosztizálható a másodlagos hyperhidrózis mintavétel és vizsgálatok nélkül. A táblázat a Läkartidningen2 engedélyével újranyomtatva.

A hyperhidrózis rendkívül negatív hatással van az életminőségre. A bőrgyógyászati életminőségi index (DLQI) használható ennek objektiválására, a kezelési eredmények értékelésére és az eredmények összehasonlítására más bőrbetegségekkel, amelyeket ugyanazzal a kérdőívvel vizsgálnak. Azt látjuk, hogy a hiperhidrózisban szenvedő betegek életminősége erősen csökkenhet a legsúlyosabb pikkelysömörben szenvedő betegekével, akiket ugyanezzel a kérdőívvel vizsgáltak (3. ábra). A stockholmi és uppsalai hidrózis szakklinikákon a DLQI-eredmények megegyeznek ezeknek a publikált tanulmányoknak az eredményeivel.

3. ábra: A bőrgyógyászati életminőségi index (DLQI) összeállítása a pszoriázis (n = 17) biológiai gyógyszeres kezelés előtt és után és a hiperhidrózis (n = 12) botulinum toxin kezelés előtt és után végzett vizsgálatokban. A DLQI az életminőség mérőszáma, ahol a 10 pont feletti pontok az életminőségre gyakorolt nagyon nagy hatást jelentenek8. Az összeállítás a PubMedből származó cikkeket tartalmazza, amelyek teljes szövegben elérhetők az Uppsala Egyetem Könyvtárában. A DLQI átlagértékeit a pikkelysömörrel kapcsolatos valamennyi tanulmányban, míg a hiperhidrózissal kapcsolatos tanulmányokban átlagértékeket vagy mediánértékeket mutattak be. Az ábrát az Ugeskrift for Læger9 engedélyével nyomtattuk újra.

A betegek történetei különböző helyeken illusztrálhatják a hiperhidrózissal kapcsolatban tapasztalt nehézségeket (2. táblázat).

A hónalj

22 éves nő

“Nem lehet olyan ruhám, amilyet akarok. Mindig meg kell terveznem, hogy mit fogok felvenni. Ez általában fekete, bő pulóverek. Ugyanolyan színű pulóvereket viszek magammal, hogy át tudjak öltözni a munkahelyemen. Néha kötést teszek a hónaljam alá, hogy elkerüljem a foltokat. Ez befolyásolja a mozgásmintáimat. Félek felemelni a karomat. Az iskolában nem emeltem fel a kezem!”

Kéz

12 éves fiú

“Mikor vetted észre először, hogy izzad a kezed?”
“Az óvodában volt, amikor párban kellett sétálnunk. A barátom nem akarta fogni a kezemet.”
“Mi zavar most a legjobban?”
“Minden, amihez hozzáérek, nedves lesz, vagy az, hogy a tollam elcsúszik a kezemben.”
“Van valami, amit azért kerülsz, mert izzad a kezed?”
“Ha tánc vagy valami más van az iskolában, nem megyek.”
“Beszéltél már te vagy a szüleid az iskolával a problémáidról?”
“Nem, nem akarok.”

Láb

34 éves férfi

“A cipőm egy hónap alatt tönkremegy, aztán ki kell dobni, mert büdös. Nem szeretek spontán emberekhez menni úgy, hogy nincs nálam plusz zokni. Kínos foltokat hagyni a parkettán, és a munkahelyemen sem szívesen veszem le a cipőmet a rossz szag miatt, ugyanakkor jobban izzadok, ha zárt a lábam. Ez egy 22-es csapda. Egyszer majdnem megfagyott a lábam, mert továbbra is izzadtam, pedig kint hideg volt.”

Lábszárcsontok/Gyerek

22 éves nő

“Sötét farmert hordok, mert félek, hogy átnedvesedik az alsóneműm és a nadrágom. Nem vagyok hajlandó műanyag székekre ülni, mert nagy a foltok maradásának veszélye. Nem akarok férfival találkozni, mert úgy érzem, hogy a szex elképzelhetetlen lenne.”

Torzó

60 éves férfi

“Az egész testemen izzadok, de az abszolút legrosszabb a hátam és a mellkasom izzadása. Állandóan vizes és ragacsos az ápolatlanság. Nyáron egy kabátot is át tudok ázni, ha nem tervezek alaposan. Reggel a lehető leghidegebben zuhanyozom, hogy ne izzadjak utána. Ezután autóval megyek dolgozni, és mindig időben indulok, hogy utána ki tudjak izzadni, és át tudjam cserélni a pulóveremet. A probléma akkor van, ha spontán találkozók vannak, vagy sietni kell. Ilyenkor már nem tudok tervezni.”

Az arc/fej

75 éves nő

“51 éves voltam, amikor elkezdődött a menopauza, de a nehézségeim 4-5 évvel ezelőtt kezdődtek. Szó szerint a homlokomról futott le az arcomra a legkisebb megerőltetéssel is. A hajam pedig úgy nézett ki, mintha most jöttem volna ki a zuhany alól. Elmentem a nőgyógyászomhoz, és kaptam hormonokat, amelyeket a mai napig szedek, bár igazából nem segítenek. Nem tudok bevásárolni, porszívózni vagy sétálni anélkül, hogy ne szaladna. Nyáron csak annyit kell tennem, hogy nyugodtan ülök, hogy elinduljon. Az életem reménytelennek tűnik.”

45 éves férfi

“Az emberek azt hiszik, hogy bizonytalan és ideges vagyok, amikor izzad az arcom, de nem érzem magam bizonytalannak – épp ellenkezőleg. Édesanyámnak és nagymamámnak ugyanilyen nehézségei voltak a fejük izzadásával. Kezeltek már különböző pszichotrópiákkal, és voltam terápián is, de nem használt. Most előléptettek osztályvezetőnek, de visszautasítottam, mert sokkal inkább a figyelem középpontjában lennék. Egyszerűen rohadtul szörnyű érzés!”

2. táblázat: A stockholmi Hidrosis klinikát felkereső betegek tipikus beszámolói. Az életminőség mérésére szolgáló validált eszközökkel, mint például a DLQI, a betegek szenvedése objektivizálható, a kezelések értékelhetők, és az eredmények más betegségekhez viszonyíthatók (lásd a 3. ábrát). A táblázatot a Läkartidningen2 engedélyével nyomtattuk újra.

Szekunder hiperhidrózis

A szekunder hiperhidrózis több szakterületet is érinthet (3. táblázat). A primer és a szekunder hiperhidrózis megkülönböztetéséhez általában kevés anamnesztikus adat is elegendő (1. táblázat), de néha az anamnézis és a diagnosztikai státusz nem elegendő, és ekkor válik fontossá a mintavétel és a további vizsgálatok elvégzése.

Dermatológia

Eccrine naevus

Idiopátiás egyoldali fokális hyperhidrózis

Vaszkuláris deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadon vagy más ópiátok

– kolinergikumok, mint a galantamin

– SSRI-k

– több gyógyszerrel

Infekció

Brucellózis

HIV

Krónikus betegség. malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory szimpatektómia utáni hiperhidrózis

Medicina

Diabétesz (neuropátia vagy hipoglikémia miatti hiperhidrózis)

Endokrin betegségek:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, orr és torok

Frey-szindróma

3. táblázat: A másodlagos hiperhidrózis több szakterületről származó diagnózisokat foglal magában. A táblázatban példák következnek a másodlagos hiperhidrózis okaira, amelyekről fontos tudni a hiperhidrózisos betegek elbírálásakor. A táblázatot a Läkartidningen2 engedélyével nyomtattuk újra.

Szekunder általános hiperhidrózis

Az általános hiperhidrózis esetében nehéz lehet tisztázni, hogy elsődleges vagy másodlagos. A hosszú anamnézis más betegségre utaló jelek nélkül erősen arra utal, hogy nem endokrin, fertőző vagy rosszindulatú betegségről van szó.

Rövid anamnézis esetén meg kell kérdezni, hogy vannak-e B tünetek, nemrég kezdték-e el a gyógyszeres kezelést, vannak-e endokrin betegségre utaló jelek, vagy kezdődött-e a menopauza. Ha nincsenek betegségre utaló jelek, de rövid az anamnézis, kisebb szűrővizsgálat javasolt SR, CRP, vérállapot, máj- és pajzsmirigyvizsgálat, IGF 1 (akromegália), metaneprin a plazmában (phaeochromocytoma) és tüdőröntgen. Ha az anamnézisben az izzadáson kívül más B tünetek is szerepelnek, további és célzottabb vizsgálatokra kerül sor.

Férfiaknál az alacsony tesztoszteronszint általános hyperhidrózishoz vezethet, de más tünetek, például a libidó elvesztése vagy merevedési problémák is diagnosztikai iránymutatást adhatnak10.

Az elhízás ritkán oka az általános hyperhidrózisnak, de rontó tényező lehet.

Sok gyógyszer okozhat mellékhatásként fokozott izzadást, leggyakrabban az SSRI-ok és az opioidok mellékhatásairól számolnak be. Az opioidok közül a metadon különösen problematikus.

A polineuropátiák, ahol a sudomotoros idegek károsodnak, kevesebb verejtékezést okoznak a végtagokból és kompenzáló verejtékezést a fejből és a törzsből. Ez a kompenzációs izzadás félreértelmezhető primer általános hyperhidrózisnak. A polineuropátia ismert lehet, mint a cukorbetegeknél, de egy vizsgálat során is felfedezhető, és ekkor ki kell vizsgálni és lehetőség szerint kezelni kell.

A nappali és éjszakai izzadás sok nőnél a menopauza egyik altünete. Míg más klimaxos tünetek megszűnnek, az izzadás a nők jelentős részénél továbbra is fennáll. A menopauza után 10 évvel a nők 10 százaléka szenved posztmenopauzális hiperhidrózisban11.

A szorongásos zavarral vagy szociális fóbiával járó izzadás a szimpatikus idegek hirtelen, erőteljes aktiválásával magyarázható. A hiperhidrózisos betegekkel kapcsolatos húszéves tapasztalataink azt tanították, hogy a hiperhidrózis ritkán elsősorban szorongásos zavarra vezethető vissza; másrészt a hiperhidrózis szorongáshoz, szívdobogáshoz és menekülő magatartáshoz vezethet. A DSM IV szerint diagnosztizált generalizált szorongással (SAD) és hónalji hyperhidrosissal küzdő betegek pszichiátriai rendellenessége javult, miután botulinum toxinnal megszüntették a hónaljból származó izzadságot12. Ez azt jelenti, hogy a szorongásos tünetekkel és hyperhidrózissal küzdő betegeknek természetesen korai segítséget kell kapniuk szomatikus zavarukkal kapcsolatban.

Szekunder regionális/aszimmetrikus hyperhidrózis

A regionális vagy aszimmetrikus izzadás a másodlagos hyperhidrózis erős jele, és az alapdiagnózist meg kell keresni. A test egyik területéről történő izzadás elmaradása fokozott izzadást okozhat egy másik területen. Ezt a “kompenzációs” hiperhidrózist a svéd tömegmédia kiemelte az 1990-es években, amikor a hiperhidrózis gyakoribb szimpatektomizálásáról vitáztak. A műtéten átesett betegek keze bizonyosan száraz lett, de a többség inkább a mellbimbók alatt izzadt. Ezen iatrogén módon károsodott betegek közül ma már sokan kaphatnak segítséget botulinum toxinnal, néha antikolinergikumokkal kombinálva (lásd az esetleírást).

Horner-szindróma, melynek során az arc egyik oldaláról megszűnik az izzadás, kompenzációs hyperhidrózist okozhat a kontralaterális oldalon. Regionális hyperhidrózis esetén fontos a kontralaterális oldal vizsgálata a hiánytünetek tekintetében!

Az idiopátiás egyoldali fokális hyperhidrózis esetén szokatlan aszimmetrikus izzadás figyelhető meg. A heves izzadási rohamok egy körülhatárolt területről, általában a homlokon vagy az egyik csukló felső oldalán jelentkeznek. A beteg ezt nagyon zavarónak érzékeli. A neurológiai vizsgálat eredménye alapján nincs semmi említésre méltó, de a bőrbiopsziából származó PAD olyan képet mutathat, amely összeegyeztethető az eccrin nevusszal13.

Egy eset leírása. Szimpatektómia utáni kompenzációs hyperhidrózis

“66 éves férfi, akinek az 1970-es években végzett szimpatektómiát követően évek óta kompenzációs izzadása volt. Kisebb megerőltetést követően, mint például a buszra járás vagy porszívózás, az izzadság a felsőtestéről a mellbimbója alá folyik. Néha az izzadás akkor is jelentkezik, amikor minden tényleges ok nélkül mozdulatlanul ül. Az 1970-es években végzett műtét óta soha nem volt igazán száraz a törzse vagy a hónalja. Elment a stockholmi Hidrosis klinikára.”

Botulinum toxin injekciókat kapott a hónaljába és a törzsébe. Az injekciók után 3 héttel az első visszatérő időpontban a páciens egyértelmű javulást mutatott. A DLQI 23-ról 11-re csökkent. Antikolinergikumokat kezdtek el szedni, és az egy héttel későbbi visszatérő találkozón a beteg teljesen száraz volt! A DLQI tovább csökkent 1-re. A beteg most már képes volt megerőltetni magát anélkül, hogy a törzse izzadt volna. Az esetleírás a Läkartidningen2 engedélyével újranyomtatva.

1. kép: A stockholmi Hidrosis klinikán történt első találkozáskor a beteg pulóvere nedves volt a denervált terület alatt. Normális esetben a mellkasi ganglion 2/3 (és 4) szimpatektómia volt. Ez azt jelenti, hogy a mellbimbók felett száraz, a mellbimbók alatt pedig nedves.

2. kép: A botulinum toxinnal és antikolinergikumokkal végzett kezelést követően a beteg törzse teljesen száraz volt, még megerőltetés után is.

Éjszakai izzadás

Sok beteg az éjszakai izzadást meglehetősen kínzónak írja le. A nedves ágynemű zavarja az éjszakai alvást. Az éjszakai izzadás összefüggésbe hozható a menopauzával, fertőzéssel, rosszindulatú daganattal vagy endokrin betegséggel. Ugyanakkor nem ritka, hogy az éjszakai izzadás komoly kiváltó ok nélkül is előfordul14. Úgy tűnik, hogy az alvási apnoe, a fájdalmak, a nyugtalan lábak stb. miatt ingadozó alvásmélység befolyásolja a hőszabályozást. Az éjszakai izzadással járó alvási apnoe okát meg kell vizsgálni15. Tapasztalataink szerint néhány betegnél, akiknél az éjszakai izzadás fájdalmakkal vagy rémálmokkal együtt jelentkezik, és ennek következtében felszínes, töredezett alvás következik be, gyakran jó hatással van az éjszakai 10-30 mg amitriptilin. A hosszú felezési idejű antikolinergikumok, mint például az éjszakai 2 mg tolterodin, szintén hasznosak lehetnek.

Élet által kiváltott (gusztatorikus) izzadás

A száj és az orr körül a paraszimpatikus rostok evolúciós maradványa található, amelyek a verejtékmirigyeket innerválják. A fiziológiás gusztatorikus reflex a nyelvből (trigeminus) származó érzékelő rostokat, amelyek a pterygopalatinus ganglionhoz kapcsolódnak, és az oronazális verejtékmirigyeket innerváló paraszimpatikus rostokat foglalja magában. Mindenki tudja, hogy az arc izzad, ha erősen fűszerezett ételt fogyasztunk.

A kóros gasztatorikus hiperhidrózis az arcon lévő verejtékmirigyek szimpatikus denervációjának következménye, az oronazális nyálmirigyeket és/vagy verejtékmirigyeket normális esetben innerváló paraszimpatikus rostok reinnervációjával. Ez az ízületi hiperhidrózis a nyálmirigyek műtétjét követően jelentkezik, és ilyenkor Frey-szindrómának vagy szimpatektómiát követő szindrómának nevezik. A szimpatikus sudomotoros idegek károsodását okozhatják olyan betegségek is, mint a diabéteszes neuropátia vagy az intrathoracalis expanziós folyamatok, amelyek következtében gustatorikus hyperhidrózis alakulhat ki.

A beteg felmérése

A másodlagos hyperhidrózis hátterében álló állapotok diagnosztizálása. Ha az anamnézis primer hyperhidrózisra utal, nem kell mintát venni (1. táblázat).

Van-e összefüggés egy gyógyszer elkezdésével? Van-e összefüggés egy műtéttel? Szimpatektómia kompenzációs hyperhidrózissal vagy nyálmirigy-műtét, amelyet követően ételek által kiváltott (gusztációs) izzadás jelentkezik az arcon (Frey-szindróma)?

Ha van B tünet, végezzen célzott vizsgálatot kifejezetten malignitás és fertőzés szempontjából. Ha denerváció áll fenn, kompenzációs izzadásra kell gyanakodni. Aszimmetrikus izzadás esetén mindig neurológiai okra kell gyanakodni. Vizsgálja meg a hyperhidrotikus oldalt és a kontralaterális oldalt, ahol nem ritka, hogy anhidrotikus (pl. Horner-szindróma esetén).

Értse meg a beteg igényeit. Nézze meg az összes helyet, amely a beteget zavarja, majd rangsorolja azokat a helyeket, amelyek a leginkább zavarják a beteget. Az éjszakai izzadás egyesek számára nagy problémát jelenthet, és erre is rá kell kérdezni. Amikor a páciens prioritásait kiemelte, állítson fel egy kezelési tervet; mely területek kezelhetők botulinum toxinnal? Ha vannak még olyan területek, amelyek nem kezelhetők botulinum toxinnal, akkor antikolinerg szereket lehet elkezdeni. Ha van éjszakai izzadás, azt is kezelni kell, ha lehetséges.

A kezelés előtt fel kell sorolni a különböző terápiák előnyeit és hátrányait.

A kezelés áttekintése

A hiperhidrózis lokalizációjától függően különböző kezelési lehetőségek vannak. A kezelést egyénre szabottan kell alkalmazni, tekintettel az ellenjavallatokra és a terápia sikertelenségére stb. A gyógyszerek elérhetősége a hatóságok jóváhagyásának hiánya miatt országonként eltérő lehet. A különböző kezelési lehetőségeket az alábbiakban ismertetjük, a 4. táblázat pedig a Nemzetközi Hyperhidrosis Társaság16 klinikai iránymutatásai, a primer fókuszos hyperhidrózis felismerésével, diagnózisával és kezelésével foglalkozó több szakterületet tömörítő munkacsoport17 ajánlásai és az autonóm rendellenességek botulinumtoxinnal történő kezelése alapján készült ajánlásokat mutatja be: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18.

Topikális kezelés

Topikális kezelést, pl. alumínium-kloridot (AlCl), minden lokalizált hyperhidrosis esetén ki kell próbálni16,17. Alkalmazása azonban a fejbőrön a szőrös bőr miatt nehézkes lehet. Az AlCl reakcióba lép a verejtékcsatornában lévő fehérjékkel, és mechanikus akadályt képez, amely megakadályozza az izzadást. Az oldatot hetente egyszer vagy többször teljesen száraz bőrre kell alkalmazni, lehetőleg lefekvéskor, és egy éjszakán át hagyni hatni. Néhány betegnek gondot okoz az oldat használata a bőrirritáció miatt.

A típusú botulinum toxin A (BTX A)

A BTX A intradermális, helyi injekciója nagyon hatékony kezelést jelent. Nagy, randomizált multicentrikus vizsgálatok történtek a hónalji hiperhidrózis19,20 indikációjára vonatkozóan, és több vizsgálat is jó hatást mutatott más helyeken21-29. A BTX A az acetilkolin felszabadulásának megakadályozásával helyi kémiai denervációt okoz. A hatás időtartama egyénenként eltérő, és a kezelést általában évente 1-4 alkalommal meg kell ismételni. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a bőrszárazság és az enyhe izomgyengeség. Bármilyen mellékhatás általában helyi, átmeneti és enyhe.

Botulinum toxin B típus (BTX B)

A BTX B hatásmechanizmusa hasonló a BTX A hatásmechanizmusához, de úgy tűnik, hogy az izmok α-motoros neuronjaira gyakorolt hatása sokkal kisebb, mert a nyaki dystonia kezeléséhez 50-100-szor nagyobb dózisokra van szükség. Az új kutatások azonban azt mutatják, hogy a BTX B alacsony koncentrációban nagyobb mértékben hígítható, és hogy 1 U BTX A verejtékgátló hatása megfelel 1-2 U BTX B-nek30,31.

Ezek a kutatási eredmények lehetőséget teremtettek a kezelés nagy területekre vagy olyan területekre történő beadására, ahol nagy a helyi izommellékhatások kockázata, mint például a tenyér vagy az arc32,33 . A craniofaciális hiperhidrózisban33, általános hiperhidrózisban vagy posztmenopauzális hiperhidrózisban szenvedő betegek, akiknél a szájon át szedett ösztrogén nem megfelelő vagy hatástalan, viszonylag kis dózisú BTX B-vel kezelhetők. A gyermekek, zenészek vagy mások keze, ahol a helyi izomgyengeség nem elfogadható, szintén kezelhető BTX B-vel a mellékhatások kis kockázata mellett34. Csoportos alapon a BTX B-vel történő kezelés után a hatás időtartama valamivel rövidebb lehet a BTX A-hoz képest, de nem minden egyén esetében.

Iontoferezis

Az iontoforézis alternatívát jelenthet a palmáris/plantáris hiperhidrózis kezelésében. Az ionokat gyenge árammal szállítják a verejtékcsatornákba, és akadályt okoznak a verejtékcsatorna legkülső szakaszán. Kezdetben a kezelést hetente 3-4 alkalommal, alkalmanként 20-30 percig kell alkalmazni. Ezt követően az intervallumot meghosszabbítják és egyénre szabják, általában havonta 1-4 kezelésre van szükség. A kezelés időigényes a páciens számára.

Mikrohullámú termolízis

Az utóbbi években kifejlesztettek egy nem invazív módszert, amely mikrohullámok segítségével a verejtékmirigyek helyi pusztulását okozza (miraDry®), kielégítő és tartós eredményekkel35. Más invazív vagy minimálisan invazív módszerek is rendelkezésre állnak izolált axilláris hyperhidrosis esetén, ha a miraDry® ellenjavallt.

Szisztémás gyógyszerek

A különböző típusú orális antikolinerg gyógyszerek jól működhetnek multifokális hyperhidrosis esetén, és a BTX mellett additív hatást eredményeznek. A monoterápia általában nem megfelelő hatású. A szisztémás hatás miatt a mellékhatások kockázata nagyobb a helyi kezeléshez képest. Nagyon gyakran számolnak be szájszárazságról, továbbá vizeletvisszatartás, szemszárazság és akkomodációs zavarok fordulnak elő. Az antikolinerg gyógyszerek nagyobb kumulatív használata esetén a demencia kockázatának növekedésére utaló jelek az antikolinerg szerek használatának lehetséges kockázataival kapcsolatos nagyobb tudatosságra és használatuk idővel történő csökkentésére irányuló igényhez vezettek (36). Kisebb vizsgálatokban az olyan perorális készítmények, mint a kalciumcsatorna-blokkolók vagy a szénsav anhidráz gátlók (közvetlen hatás a verejtékmirigyek kalciumcsatornáira vagy a szénsav anhidrázra) és a klonidin hatásosnak bizonyultak és kipróbálhatók.

Endoszkópos mellkasi szimpatektómia (ETS)

A súlyos és visszafordíthatatlan mellékhatások gyakorisága miatt az ETS-t Svédországban már nem végzik. A mellékhatások profilja kedvezőtlen, akut és krónikus mellékhatásokkal. A leggyakoribb jelentett mellékhatás a kompenzációs izzadás (több tanulmányban 80-95%-os előfordulási arányról számoltak be), amely élethosszig tartó fogyatékosságot jelenthet, és sokak számára lényegesen nagyobb zavar, mint ami a műtétet indokolta (lásd az esetleírást)37,38.

Azokban az országokban, ahol még mindig végeznek ETS-t, a betegeket gondosan kell kiválasztani és felvilágosítani, hogy teljes mértékben tisztában legyenek a korlátozott hatékonyság lehetőségével és a szövődmények kockázatával, beleértve, de nem kizárólagosan a kompenzációs izzadást16. Ennek a kezelésnek az utolsó lehetőségnek kell lennie16,17.

. hyperhidrosis

4. táblázat: Kezelési ajánlások a Nemzetközi Hiperhidrózis Társaság16 klinikai irányelvei, a primer fókuszos hiperhidrózis felismerésével, diagnózisával és kezelésével foglalkozó több szakterületet tömörítő munkacsoport17 ajánlásai és az autonóm zavarok botulinum toxinos kezelése alapján: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18..

† A fejbőrön történő alkalmazás a szőrös bőr miatt nehéz lehet.

*Azokban az országokban, ahol még mindig végzik az endoszkópos mellkasi szimpatektómiát (ETS), a betegeket gondosan kell kiválasztani és felvilágosítani, hogy teljes mértékben tisztában legyenek a korlátozott hatékonyság lehetőségével és a szövődmények kockázatával, beleértve, de nem kizárólagosan a kompenzációs izzadást16.

Következtetés

A hyperhidrózis széles körben elterjedt rendellenesség, amely általában idiopátiás, de több szakterületet érintő betegségek másodlagos következménye is lehet. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a hyperhidrosisban szenvedő betegek életminőségét erősen negatívan befolyásolja. A mai kezelési módszerekkel az egyénre szabott terápia nagyon jó eredményekhez vezethet.”

1. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis–a fokozott izzadás okai és kezelése. Deutsches Arzteblatt international. 2009 Jan;106(3):32-7.
2. Swartling C, Brismar K, Aquilonius SM, Naver H, Rystedt A, Rosell K. . Lakartidningen. 2011 Nov 23-29;108(47):2428-32.
3. Grammer K, Fink B, Neave N. Human pheromones and sexual attraction. European journal of obstetrics, nőgyógyászat és reproduktív biológia. 2005 Feb 1;118(2):135-42.
4. Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered response in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. Journal of the autonomic nervous system. 1997 Jun 6;64(2-3):65-73.
5. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. A hiperhidrózis amerikai prevalenciája és hatása a hónalji hiperhidrózisban szenvedő egyénekre: egy országos felmérés eredményei. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):241-8.
6. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis–evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.
7. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoo JH. Generalizált hiperhidrózis kezelése oxibutininnel posztmenopauzában lévő betegeknél. Acta dermato-venereologica. 2010 May;90(3):291-3.
8. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Az életminőség tudományának átültetése a gyakorlatba: Mit jelentenek a bőrgyógyászati életminőségi index pontszámai? The Journal of investigative dermatology. 2005 Oct;125(4):659-64.
9. Swartling C, Rystedt A, Brismar K, Naver H, Norman P, Dizdarevic A. . Ugeskrift for laeger. 2016 Feb 8;178(6):V04150291.
10. Vermeulen A. Diagnosis of partial androgen deficiency in the aging male. Annales d’endocrinologie. 2003 Apr;64(2):109-14.
11. Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9.
12. Connor KM, Cook JL, Davidson JR. A hiperhidrózissal járó szociális szorongásos zavar botulinum toxin kezelése: placebokontrollált kettős vak vizsgálat. The Journal of clinical psychiatry. 2006 Jan;67(1):30-6.
13. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Idiopátiás lokalizált egyoldali hyperhidrosis: esettanulmány A típusú botulinum toxinnal történő sikeres kezelésről és az irodalom áttekintése. Archives of dermatology. 2001 Dec;137(12):1622-5.
14. Mold JW, Roberts M, Aboshady HM. Az éjszakai izzadás, nappali izzadás és hőhullámok előfordulása és előrejelzői idősebb alapellátásban részesülő betegeknél: egy OKPRN vizsgálat. Annals of family medicine. 2004 Sep-Oct;2(5):391-7.
15. Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. A nazális CPAP-terápia szubjektív hatékonysága obstruktív alvási apnoe szindrómában: prospektív kontrollált vizsgálat. Eur Respir J. 1999 May;13(5):1086-90.
16. International Hyperhidrosis Society. Algoritmusok hyperhidrosis. http://www.sweathelp.org/treatments-hcp/clinical-guidelines.html .
17. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):274-86.
18. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum toxin Treatment of Autonomic Disorders: Fókuszos hiperhidrózis és szialorrhea. Szemináriumok a neurológiában. 2016 Feb;36(1):20-8.
19. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinum toxin A axilláris hyperhidrosis (túlzott izzadás) kezelésére. The New England journal of medicine. 2001 Feb 15;344(7):488-93.
20. Naumann M, Lowe NJ. A-típusú botulinum toxin a kétoldali primer axilláris hyperhidrosis kezelésében: randomizált, párhuzamos csoportos, kettős vak, placebo kontrollált vizsgálat. BMJ (Clinical research ed. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
21. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. The British journal of dermatology. 1997 Apr;136(4):548-52.
22. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, Patnaik R, Iyer S. Efficacy and safety of botulinum toxin type a in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):822-7.
23. Campanati A, Bernardini ML, Gesuita R, Offidani A. Plantaris fokális idiopátiás hiperhidrózis és botulinum toxin: kísérleti tanulmány. Eur J Dermatol. 2007 Jan-Feb;17(1):52-4.
24. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. International journal of dermatology. 2004 Dec;43(12):969-71.
25. Hexsel DM, Dal’forno T, Hexsel CL. Inguinális, vagy Hexsel-féle hiperhidrózis. Clinics in dermatology. 2004 Jan-Feb;22(1):53-9.
26. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Botulinum toxin: a törzs kompenzációs hyperhidrózisának kezelése. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):833-8; vita 8.
27. Ferraro G, Altieri A, Grella E, D’Andrea F. Botulinum toxin: 28 Frey-szindrómában érintett beteg intradermális injekcióval történő kezelése. Plasztikai és helyreállító sebészet. 2005 Jan;115(1):344-5
28. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. A frontális hiperhidrózis hatékony kezelése botulinum toxin A-val. The British journal of dermatology. 2000 Oct;143(4):824-7.
29. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. A fokális hiperhidrózis kezelése A-típusú botulinum toxinnal. A módszertan rövid áttekintése és 2 év tapasztalatai. Eur J Neurol. 1999;6 (suppl 4):S117-20.
30. Rystedt A, Swartling C, Naver H. A botulinum toxin intradermális injekcióinak Anhidrotikus hatása: különböző termékek és koncentrációk összehasonlítása. Acta dermato-venereologica. 2008;88(3):229-33.
31. Rystedt A, Karlqvist M, Bertilsson M, Naver H, Swartling C. A botulinum toxin koncentrációjának hatása az izzadás csökkenésére: randomizált, kettős vak vizsgálat. Acta dermato-venereologica. 2013 Nov;93(6):674-8.
32. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Side-effects of intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study. Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):451-6.
33. Karlqvist M, Rosell K, Rystedt A, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin B in the treatment of craniofacial hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct 3.
34. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin a és B típus javítja az életminőséget axilláris és palmar hyperhidrosisban szenvedő betegeknél. Acta dermato-venereologica. 2013 May 2;93(3):335-9.
35. Hong HC, Lupin M, O’Shaughnessy KF. Egy mikrohullámú készülék klinikai értékelése a hónalji hiperhidrózis kezelésére. Dermatol Surg. 2012 May;38(5):728-35. PubMed PMID: 22452511.
36. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA internal medicine. 2015 Mar;175(3):401-7. PubMed PMID: 25621434.
37. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Magas árat fizetünk a sebészeti szimpatektómiáért? A késői szövődmények szisztematikus irodalmi áttekintése. The journal of pain : az Amerikai Fájdalom Társaság hivatalos folyóirata. 2000 Winter;1(4):245-57.
38. Walles T, Somuncuoglu G, Steger V, Veit S, Friedel G. Az endoszkópos thoracalis sympathicotomia hosszú távú hatékonysága: felmérés 10 évvel a műtét után. Interaktív kardiovaszkuláris és mellkassebészet. 2009 Jan;8(1):54-7