Hayden Bella, e, Gudrun Petersb, c, Anne Lynchd, Robin Harlea

aRoyal Hobart Hospital, GPO Box 1061, Hobart, Tasmania 7001, Australia
bRegional Imaging Tasmania, 49 Augusta Road, Lenah Valley, 7008 Tasmania, Austrálie
cBreastScreen Tasmania, Level 4, 25 Argyle Street, Hobart 7001 Tasmania, Austrálie
dMonash BreastScreen, Centre Road, P O Box 72, East Bentleigh VIC 3165, Austrálie
eCorresponding author: Hayden Bell, Royal Hobart Hospital, GPO Box 1061, Hobart, Tasmania 7001, Australia

Rokopis přijatý k publikaci 3. května 2013
Krátký název: Název: Poruchy prsu během těhotenství a kojení
doi: https://doi.org/10.4021/jcgo140w

• Abstrakt
• Úvod
• Galaktokéla
• Fibroadenom
• Adenom při kojení
• Puerperální mastitida/abscesové onemocnění
• Těhotenství-Associated Breast Cancer
• Závěr

V rámci přípravy na laktaci je těhotenství obdobím jedinečných změn prsní tkáně. V důsledku vyšších hladin cirkulujících hormonů dochází k většímu růstu duktů a lobulů, zvýšení vaskularity a redukci stromatu . To má obvykle za následek výrazně zvýšenou hustotu prsu, což může způsobit obtíže při klinické a radiologické diagnostice prsních útvarů souvisejících s těhotenstvím a laktací .

Postižení prsu související s těhotenstvím je definováno jako diagnóza stanovená během těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo během laktace . Většina poruch je podobná poruchám u netěhotných žen, existuje však řada stavů specifických pro těhotenství a kojící ženy. Tyto stavy se téměř vždy projevují hmatným útvarem a jsou často zdrojem velkých obav pro ženu i její rodinu. Mezi hlavní diferenciální diagnózy hmatných útvarů v prsu u těhotných nebo kojících žen patří: fibroadenom, laktační adenom, mastitida s tvorbou abscesu nebo bez ní, galaktokéla a normální prsní tkáň s laktačními změnami.

Galaktokéla (obr. 1) je nejčastější benigní útvar diagnostikovaný během laktace. Často vzniká po ukončení kojení, kdy mléko stagnuje . To může vést k dilataci a obstrukci/ruptuře kanálků s extravazací mléka do okolního stromatu. Galaktokéla může být spojena se zánětem a nekrózou . Klinicky se galaktokéla jeví jako dobře ohraničený hladký útvar, který je často pohyblivý .

Klikněte pro větší obrázek

Obrázek 1. Komplexní cystická masa na ultrazvuku. Aspirace tenkou jehlou potvrdila galaktokélu.

Ultrazvukový nález odpovídá nálezu jednoduché nebo komplikované cysty s dobře ohraničenou, ovoidní, anechogenní nebo hypoechogenní hmotou vykazující zadní akustické zesílení . Vzhled na ultrazvuku a mamografii může být variabilní v závislosti na přítomném obsahu tuku a bílkovin . Aspirace galaktokély je diagnostická i terapeutická.

Fibroadenom (obr. 2) je nejčastější benigní solidní léze prsu a vzniká proliferací intralobulárního stromatu . Fibroadenomy jsou citlivé na hormony, a proto se předpokládá, že během těhotenství a kojení v důsledku zvýšené hladiny hormonů rostou, což vede k odhalení dříve nepozorované bulky .

Klikněte pro velký obrázek

Obrázek 2. Hypoechogenní útvar s dobře ohraničenými okraji. Histopatologicky potvrzeno jako fibroadenom.

Uzvukový vzhled se často neliší od fibroadenomu u netěhotné nebo nekojící ženy (hypoechogenní, dobře ohraničená masa), ale mohou být méně nápadné kvůli proliferaci okolní izoechogenní žlázové tkáně. Příležitostně může mít fibroadenom v důsledku rychlého růstu komplexní rysy, jako jsou cystické prostory a zvýšená vaskularita. U těchto lézí může také dojít ke spontánní infarzaci. To může vést k podezřelejším zobrazovacím nálezům, jako je heterogenní echotextura a stínování na ultrazvuku .

Diagnostiku tkáně je nutné provést u domnělých fibroadenomů, které jsou solitární a hmatné nebo které vykazují atypické rysy při klinickém vyšetření nebo zobrazovacích metodách .

Laktující adenom (obr. 3) je benigní stromální tumor, který se často prezentuje jako hmatná mobilní masa s rychlým růstem během těhotenství. Zobrazovací metodou volby je ultrazvuk. Vzhled laktačního adenomu může být téměř totožný s fibroadenomem . Na ultrazvuku se často jeví jako hypoechogenní léze s dobře ohraničenými nebo jemně lobulovanými okraji, rovnoběžná s kůží (širší než vysoká). Mohou však být přítomny zobrazovací znaky svědčící pro malignitu . V této situaci je třeba pro stanovení definitivní diagnózy vyhledat také vzorek tkáně.

Klikněte pro velký obrázek

Obrázek 3. Lobulární hypoechogenní léze prokazující hypervaskularitu při barevném dopplerovském průtoku. Histopatologie potvrdila laktující adenom.

Puerperální mastitida je zánět (obr. 4a, b) prsu, který se vyskytuje během těhotenství, laktace nebo odstavu. Během těhotenství je vzácný, ale během laktace je poměrně častý . Absces prsu je lokalizovaná kolekce hnisu v prsu. Často vzniká jako komplikace mastitidy, avšak odhaduje se, že pouze u přibližně 5-11 % kojících žen s infekční mastitidou se vyvine prsní absces .

Klikněte pro větší obrázek

Obrázek 4. (a a b). Tato pacientka byla 3 měsíce po porodu a prezentovala se zánětem prsu. Ultrazvuk ukazuje kolekci tekutiny v retroareolární oblasti s hypervaskularitou okolní tkáně. Zobrazovací nález potvrdil retroareolární absces s mastitidou přilehlé tkáně.

Klinický obraz abscesu prsu je podobný jako u mastitidy. Obvykle se projevuje horečkou a malátností, fokálním bolestivým zánětem prsu a s citlivou hmatnou fluktuující hmotou .

Primárními organismy zodpovědnými za infekci jsou zlatý stafylokok, následovaný streptokokem. Tyto organismy pocházejí z nosu/krku kojeného dítěte a dostávají se do něj přes narušení epitelu bradavky nebo okolní areoly. Přítomnost stagnujícího mléka je důležitá, protože poskytuje kultivační prostředí pro tyto bakterie .

Ultrazvuk se používá k vyšetření, zda došlo k tvorbě abscesu, a k obrazem řízené drenáži abscesu. Pokud se stav pacienta nezlepší při léčbě antibiotiky, je třeba vyloučit malignitu pomocí odběru vzorků tkáně .

Karcinom prsu související s těhotenstvím (PABC) označuje karcinom prsu diagnostikovaný během těhotenství, jeden rok po porodu nebo kdykoli během kojení. Vyskytuje se přibližně u 0,3/1 000 těhotenství . U většiny žen s diagnózou PABC je přítomna hmatná bulka . Bylo zjištěno, že při porovnání věku a stadia prezentace s netěhotnými ženami není rozdíl v prognóze časného onemocnění. Těhotné ženy s pokročilejším onemocněním mají horší prognózu ve srovnání s netěhotnými ženami s karcinomem prsu .

Odklad diagnózy lze přičíst hypertrofii prsní tkáně během těhotenství a laktace, která může maskovat příznaky . Mamografie u těhotných a kojících žen často zobrazuje hustou prsní tkáň. Z tohoto důvodu je ultrazvuk nejvhodnější zobrazovací metodou první linie pro posouzení a nenese s sebou žádné riziko ozáření plodu .

Přestože se mamografie u těhotných a kojících žen nedoporučuje jako vyšetření první linie, uvádí se, že její citlivost během těhotenství a laktace je 78-90 % , a bylo prokázáno, že při vhodném stínění břicha je pro plod bezpečná . Radiologické znaky karcinomu prsu v souvislosti s těhotenstvím (obr. 5) při ultrazvukovém vyšetření jsou podobné jako u karcinomu prsu bez těhotenství a zahrnují hypoechogenitu, akustické zastínění, úhlové okraje, přerušení normálních rovin prsní tkáně a tvar „vyšší než široký“. Získání vzorku tkáně je zásadní součástí diagnózy a je nutné u bulky, která přetrvává během těhotenství a laktace .

Klikněte pro velký obrázek

Obrázek 5. Masivní léze s nezřetelnými okraji. Při histopatologickém vyšetření se jednalo o invazivní lobulární karcinom 2. stupně.

Hmatná prsní masa je vždy důvodem k obavám a u těhotné nebo kojící pacientky vede k velkým obavám. Znalost možných diferenciálních diagnóz a vhodných způsobů vyšetřování a léčby jsou proto základními dovednostmi lékařů, kteří se zabývají útvarem v prsu u této skupiny žen.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Radiologické hodnocení poruch prsu souvisejících s těhotenstvím a kojením. Radiographics. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
3. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
4. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Onemocnění prsu související s těhotenstvím: radiologické rysy a diagnostická dilemata. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
5. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galaktokéla jako měnící se axilární bulka u těhotné ženy. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
6. Hicks DH, Lester SC. Diagnostická patologie: Breast. Volume 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
7. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Spontánně infarktový fibroadenom imitující karcinom prsu. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
8. Brennan M, Houssami N, French J. Management of benign breast conditions. Část 2 – hrudní bulky a léze. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
9. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Laktační adenom: diagnóza vyloučení. Breast J. 2001;7(5):354-357.
   doi pubmed
10. Dixon JM. Absces prsu. In: Průzkum prsu: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
11. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appearances. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
12. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Diagnostika karcinomu prsu během těhotenství. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
13. Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer: a literature review. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

Jedná se o článek s otevřeným přístupem šířený za podmínek licence Creative Commons Attribution License, která umožňuje neomezené používání, šíření a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní dílo řádně citováno.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics is published by Elmer Press Inc.

.