Typy zlomenin

ZLOMENINY DISTÁLNÍHO RÁDIA

Zlomeniny distálního radia, známé také jako Col-lesovy zlomeniny, představují až šestinu všech léčených zlomenin. Nejčastěji se vyskytují u mladých dospělých a u starších osob.4 Mechanismus poranění bývá u těchto dvou skupin odlišný, přičemž mladší populace obvykle utrpí zlomeninu v důsledku vysokoenergetického traumatu a starší populace obvykle utrpí poranění s malým dopadem, například při prostém pádu.

Tyto zlomeniny se tradičně léčí zavřenou manipulací a sádrováním. V současné době se však uznává, že mnoho těchto zlomenin je nestabilních a sádrování nemusí udržet přijatelnou redukci.5 Kromě toho pokroky v operační technice zlepšily stabilitu zlomenin, což umožňuje dřívější pohyb a rehabilitaci.5

Velká část důkazů na podporu různých léčebných metod není rozpracována. Cochraneovy přehledy randomizovaných kontrolovaných studií chirurgických a medikamentózních zákroků u zlomenin distálního radia u dospělých nenašly dostatek důkazů, kterými by se léčba řídila.9,10 Z tohoto důvodu se rozhodnutí o léčbě často řídí zkušenostmi lékařů a názorem odborníků.

Pro lékaře primární péče zahrnuje počáteční management rozhodnutí, zda pacienta odeslat k ortopedovi. Mladý, aktivní pacient s povoláním nebo koníčkem, který vyžaduje vysoce funkční ruku a zápěstí, může být raději léčen agresivněji než starší, sedavý pacient, kterého zajímá spíše úleva od bolesti a který může tolerovat určitou ztrátu hybnosti. Vzhledem k tomu, že nechirurgická léčba osob s nitrokloubními zlomeninami zvyšuje riziko komplikací, jako je například radiokarpální artritida,4,6,7,11 je třeba důrazně zvážit odeslání každé zlomeniny, která zasahuje do radiokarpálního nebo distálního radioulnárního kloubu. Navíc zlomeniny, které vyžadují redukci, jsou potenciálně nestabilní a mohou vyžadovat chirurgickou fixaci.7,11,12 Pokud lékař primární péče nemá rozsáhlé zkušenosti s léčbou zlomenin, je nejlepší odeslat pacienty se zlomeninami distálního radia vyžadujícími manipulaci k ortopedovi.

Kompletní radiologické zhodnocení zlomeniny distálního radia vyžaduje alespoň dvě zobrazení (posteroanteriorní a laterální) zápěstí. K úplnému posouzení rozsahu zlomeniny je často nutná šikmá radiografie. Na rentgenových snímcích by se měly pečlivě zkoumat nitrokloubní zlomeniny, poranění karpu, dislokace distálního radioulnárního kloubu a další přidružené zlomeniny, například zlomeniny ulnárního styloidu. Přítomnost některého z těchto nálezů opravňuje zvážit odeslání k ortopedovi.

Angulaci a posun zlomeniny lze na rentgenografii posoudit měřením radiální výšky, radiálního sklonu a volárního sklonu. Tyto údaje může na požádání poskytnout radiolog. Obrázky 2 a 3 znázorňují tato měření.13 Názory na velikost posunu, který je tolerovatelný, se liší, ale obecně platí, že pravděpodobnost špatného výsledku se zvyšuje tím více, čím více se jednotlivé parametry odchylují od normy. Indikací ke zmenšení a odeslání je ztráta volárního sklonu s výsledným dorzálním úhlem distální kloubní plochy radia větší než 5 až 10 stupňů, změna radiálního sklonu větší než 5 až 10 stupňů nebo zkrácení radia větší než 2 mm.5-7,14

View/Print Figure

Obrázek 2.

Radiální výška (modré čáry) je rozdíl v mm mezi nejdelším distálním bodem radiálního styloidu a nejdelším distálním bodem loketní kloubní plochy. Radiální sklon (červené čáry) je relativní úhel distální radiální kloubní plochy k přímce kolmé na dlouhou osu vřetenní kosti. Tento obrázek představuje normální hodnoty.

Informace z odkazu 13.

Obrázek 2.

Radiální výška (modré čáry) je rozdíl v mm mezi nejdelším distálním bodem radiálního styloidu a nejdelším distálním bodem loketní kloubní plochy. Radiální sklon (červené čáry) je relativní úhel distální radiální kloubní plochy k přímce kolmé na dlouhou osu vřetenní kosti. Toto znázornění představuje normální hodnoty.

Informace z odkazu 13.

Zobrazit/vytisknout obrázek

Obrázek 3. Znázornění normálních hodnot.

Volární sklon je úhel tvořený mezi přímkou spojující distální body volárního a dorzálního okraje vřetenní kosti a druhou přímkou kolmou na dlouhou osu vřetenní kosti. Tento obrázek představuje normální hodnoty.

Informace z odkazu 13.

Obrázek 3.

Volární sklon je úhel vytvořený mezi přímkou spojující distální body volárního a dorzálního okraje radia a druhou přímkou kolmou na dlouhou osu radia. Toto znázornění představuje normální hodnoty.

Informace z odkazu 13.

Distální zlomeniny vřetenní kosti, které jsou minimálně posunuté nebo impaktované (Obrázek 4), lze léčit imobilizací po dobu čtyř až osmi týdnů.5,11,12 Zpočátku může být v případě výrazného otoku nutná volární nebo cukrovitá dlaha. Definitivní léčba by měla vycházet z charakteristiky zlomeniny a preferencí pacienta. Mladší pacienti s dobrým stavem kostí a zlomeninami bez posunu mohou být často léčeni volární dlahou, zatímco pacienti s minimálním posunem nebo osteoporotickou kostí by měli mít dodatečnou ochranu v podobě sádry na krátké rameno.5,11,12 Univerzita v Ottawě, Ontario, Kanada, nabízí videoukázky správné techniky sádrování a dlahování na adrese http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Během prvních tří týdnů je nezbytné provádět týdenní rentgenové snímky, protože i zlomeniny, které se zdají být stabilní, se mohou během časné léčby posunout, zejména u starších pacientů.6 Jakákoli sádra nebo dlaha by neměla bránit pohybu lokte, metakarpofalangeálního kloubu nebo prstů.

Zobrazit/tisknout obrázek

Obrázek 4.

Minimálně posunutá zlomenina distálního radia (šipky). (A) Posteroanteriorní pohled. (B) Boční pohled.

Obrázek 4.

Minimálně posunutá zlomenina distálního radia (šipky). (A) Posteroanteriorní pohled. (B) Boční pohled.

ZLOMY STŘEDNÍHO KONČETINY

Zlomeniny vřetenní a loketní kosti (zlomeniny obou kostí) jsou složité a obtížně se úspěšně léčí.11,15 Nepřemístěné zlomeniny se mohou posunout navzdory zevní imobilizaci.11 Izolované zlomeniny vřetenní kosti jsou rovněž obtížně léčitelné. Pacienti s těmito zlomeninami by měli být odesláni k ortopedovi, pokud lékař primární péče nemá s touto léčbou značné zkušenosti.

I když jsou izolované zlomeniny loketního kloubu vzácné, lze je úspěšně léčit konzervativními metodami. Mnoho zlomenin loketního kloubu, běžně označovaných jako zlomeniny nočního kůlu, je způsobeno přímým úderem do zvednutého předloktí.16 Úplné zhodnocení vyžaduje posteroanteriorní a laterální rentgenografii celého předloktí včetně zápěstí a lokte. Lékař se musí ujistit, že u zlomenin proximální třetiny loketní kosti (tj. zlomeniny Monteggia) nedošlo k přidružené dislokaci hlavice vřetenní kosti, protože ty vyžadují konzultaci ortopeda. Izolované zlomeniny loketního kloubu, které nejsou posunuty o více než 50 % průměru kosti a které jsou úhlově posunuty o méně než 10 stupňů, lze léčit pomocí krátké sádry nebo funkční ortézy předloktí po dobu čtyř až osmi týdnů.11,15-17 Funkční ortéza umožňuje neomezený pohyb zápěstí a lokte a snižuje riziko postimobilizační ztuhlosti. Pokud je zpočátku použita krátká ruční sádra, měla by být přibližně po dvou týdnech nahrazena funkční ortézou. Během prvních tří týdnů by se měla rentgenografie opakovat každý týden, aby se zjistil posun zlomeniny.

ZLOMENINY HLAVY RÁDIA

Zlomeniny hlavice rádia představují až 5,4 % všech zlomenin a přibližně 33 % zlomenin lokte.18 Obvykle jsou způsobeny pádem na nataženou ruku s pronačním předloktím nebo s loktem v mírné flexi, případně přímým úderem do laterálního lokte. Při zlomeninách hlavice vřetenní kosti jsou pohyby předloktí bolestivé a omezené. Nad hlavičkou vřetenní kosti distálně od laterálního epikondylu lze vyvolat citlivost. Standardní rentgenové vyšetření je obvykle dostačující, i když může být nutné šikmé nebo radiokapitální zobrazení.

Zlomeniny hlavice radia se klasifikují podle Masonova systému (tabulka 2).19 Zlomeniny typu I podle Masona se obvykle léčí konzervativně a lze je zvládnout v rámci primární péče. U těchto zlomenin je loket umístěn v zadní dlaze po dobu pěti až sedmi dnů, následuje časná mobilizace a závěs pro větší pohodlí. Lze zvážit aspiraci výpotku, aby se ulevilo od bolesti a umožnila se dřívější mobilita. Existují určité důkazy podporující okamžité zahájení pohybu v lokti u pacientů se zlomeninou typu Mason I. V jedné studii bylo 60 pacientů s minimálně posunutou zlomeninou hlavice vřetenní kosti randomizováno k okamžité mobilizaci nebo pětidennímu odkladu před mobilizací.20 Po čtyřech týdnech nebo třech měsících nedošlo ke změně výsledků, avšak pacienti s časnější mobilizací měli sedm dní po úrazu menší bolest a lepší funkci. Randomizovaná studie okamžité mobilizace se závěsem pro větší pohodlí ve srovnání s dvoutýdenním sádrováním neodhalila žádný přínos sádrování.21

Zobrazení zlomenin typu Mason I by se mělo opakovat po jednom až dvou týdnech, aby se zajistilo odpovídající vyrovnání. Fyzikální terapie může být doplněna o podporu rozsahu pohybu.22 Více než 85 % pacientů se zlomeninou typu Mason I má dobré výsledky s vymizením bolesti a návratem k normální funkci do dvou až tří měsíců.23 Ztráta hybnosti, konkrétně neschopnost plně natáhnout loket, je nejčastější komplikací. Přetrvávající bolest nebo zpoždění v obnovení funkce lokte naznačují, že je nutné opakovat zobrazovací vyšetření nebo konzultace s ortopedem.

Zlomeniny typu II podle Masona s pouze mírným posunem lze zvládnout bez operace. Výrazný posun (větší než 2 mm) nebo angulace (větší než 30 stupňů) vyžadují operaci pomocí excize nebo otevřené redukce s vnitřní fixací. Zranění typu Mason III mohou vyžadovat fixaci, excizi nebo náhradu kominutivní části hlavice vřetenní kosti.24 Při léčbě zlomenin typu Mason II až IV je obecně nutná konzultace s ortopedem.

ZLOMENINY OLEKRANONU

Podkožní poloha olekranonu jej činí zranitelným vůči zlomeninám, zejména při flexi lokte. Obvyklým mechanismem poranění je přímý úraz. K poranění může dojít také jako avulze v místě uložení šlachy tricepsu. Přidružený otok může být značný, protože přilehlý burzovní vak se naplní tekutinou. Při absenci výpotku může být palpace zlomeniny možná, protože chybí struktury měkkých tkání. Proto je důležitá důkladná kontrola otevřených ran. Při úvodním vyšetření se lékař musí ujistit, že je pacient schopen natáhnout loket. Případné poruchy extenzorového mechanismu vyžadují konzultaci s ortopedem. Vzhledem k tomu, že zlomenina je obvykle dobře zobrazitelná na bočním rentgenovém snímku lokte, je zřídkakdy nutné provádět pokročilé zobrazovací vyšetření.23

Zlomeniny loketního kloubu lze v závislosti na jejich rentgenovém vzhledu klasifikovat jako intraartikulární nebo extraartikulární. Extraartikulární zlomeniny jsou méně časté (obr. 5) a jsou obvykle způsobeny avulzním poraněním tricepsu. Tyto zlomeniny lze řešit nechirurgicky, pokud je extenzorový mechanismus neporušený.25 Mnoho zlomenin olekranu má intraartikulární charakter poranění a klasifikují se podle posunu, stability lokte, kominuce a integrity extenzorového mechanismu. Léčba intraartikulárních zlomenin olekranonu je poněkud kontroverzní a obecně vyžaduje konzultaci s ortopedem. U aktivnějších pacientů může být nutná chirurgická fixace. U pacientů s minimálním posunem (méně než 2 mm), normální stabilitou lokte, absencí kominuce a neporušeným extenzorovým mechanismem lze zvážit nechirurgickou léčbu.19,24

Zobrazit/vytisknout obrázek

Obrázek 5.

Dislokovaná extraartikulární zlomenina olekranonu (šipka).

Obrázek 5.

Dislokovaná extraartikulární zlomenina olekranonu.

Dislokovaná extraartikulární zlomenina olekranu (šipka).

ZLOMENINY KORUNOIDNÍHO VÝSTUPKU

Zlomeniny korunního výběžku proximální ulny jsou vzácné. Koronoidní výběžek je trojúhelníkový výběžek na přední ploše olecranonu, který funguje jako opěra zabraňující zadnímu posunu lokte. Tyto zlomeniny jsou nejlépe patrné na bočních rentgenových snímcích lokte (obr. 6) a vyskytují se u 10 až 15 % vykloubení lokte.26 Obecně jsou součástí spektra poranění spojených s vykloubením lokte. Akutní péče by se měla zaměřit na redukci vykloubení s ohledem na neurovaskulární stav horní končetiny. Puls radiální tepny by měl být vyšetřen s paží ve flexi 90 stupňů. Při jakémkoli vykloubení lokte nebo zlomenině koronárního výběžku s výrazným posunem nebo nestabilitou je vhodná konzultace s ortopedem. Zlomeniny s posunem menším než 5 mm a stabilním loktem lze jako izolované poranění léčit konzervativně pomocí dlouhé dlahy s loktem v 90stupňové flexi po dobu jednoho až tří týdnů. Pokud opakované zobrazovací vyšetření neprokáže další posun, lze zahájit aktivity v rozsahu pohybu.

Zobrazit/tisknout obrázek

Obrázek č. 6.

Nedislokovaná zlomenina (šipka) koronoidního výběžku loketní kosti.

Obrázek 6.

Nedislokovaná zlomenina (šipka) koronoidního výběžku loketní kosti.

.