Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrosis Clinic, Stockholm, Švédsko
2Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko
3Department of Neuroscience, Neurology, Uppsala University, Uppsala University Hospital, Uppsala, Švédsko
4Oddělení vnitřního lékařství, neurologie, Nyköping Hospital, Nyköping, Švédsko
5Oddělení lékařských věd, dermatologie a venerologie, Uppsala University, Uppsala, Švédsko

Abstrakt

Hyperhidróza je sociální, emocionální a profesní postižení, které postihuje téměř 3 % populace. Pacienti s hyperhidrózou trpí extrémně negativním dopadem na kvalitu života, který je srovnatelný s těžkým postižením psoriázou. Většina postižených má primární genetickou formu hyperhidrózy. Sekundární hyperhidrózu lze často na základě anamnestických údajů pominout, někdy je však nutné provést další vyšetření.

Topická léčba (např. chloridem hlinitým) je u lokalizované hyperhidrózy první volbou. Botulotoxin, iontoforéza, mikrovlnná termolýza (miraDry®) a/nebo systémové léky jsou indikovány, pokud lokální léčba nestačí nebo není použitelná. Endoskopická hrudní sympatektomie (ETS) se ve Švédsku již neprovádí vzhledem k profilu závažných vedlejších účinků. V zemích, kde se ETS stále provádí, musí být pacienti pečlivě vybráni a poučeni, aby plně pochopili možnost omezené účinnosti a rizika komplikací, mimo jiné včetně kompenzačního pocení. Tato léčba by měla být až poslední možností.

V tomto přehledu jsou uvedena doporučení pro vyšetření a léčbu založená na mezinárodních doporučeních a literatuře.

Hyperhidróza – symptom nebo porucha?

Tato otázka je důležitá, protože poukazuje na to, jaký pohled má na tento stav pacient, okolí a poskytovatel péče. Spolu s dalšími fyziologicky neadekvátními a znepokojivými somatickými reakcemi, jako je tachykardie, palpitace nebo poruchy trávicího traktu, může být závažnost příznaku různá, ale pokud má jedinec invalidizující příznaky, nazývá se stav poruchou, jejímž příkladem je IBS (syndrom dráždivého tračníku). V tomto přehledu upozorňujeme na hyperhidrózu jako na „tichou“ poruchu, rozšířenou poruchu, o níž se v kurzech pro lékaře a poskytovatele péče nehovoří a o níž je v důsledku toho v rámci profese nízká úroveň znalostí. Tento přehledový článek upozorní na diagnózu, pacienty a možnosti léčby.

Funkce a patologie pocení

Pocení je nejdůležitějším efektorem termoregulace a je řízeno prostřednictvím hypotalamu1. Pot na dlaních a chodidlech pomáhá zajišťovat dobrý úchop, který byl pro člověka během evoluce důležitý, a mít normální vlhkost dlaní je pro nás důležité při značně odlišných činnostech, jako jsou ruční práce, manipulace s papírem a sport. Palmoplantární pocení, někdy nazývané „emocionální“, je řízeno prostřednictvím mozkové kůry, limbického systému a prostřednictvím sympatických nervů (boj a útěk) (obrázek 1)1

Obrázek 1: Potíme se částečně proto, abychom ochladili své tělo, a částečně proto, abychom dosáhli dobré úchopové funkce. Tyto funkce jsou řízeny z různých částí „staré“ části mozku: úchopová funkce z mozkové kůry a limbického systému, termoregulace z jader v hypotalamu. Vzhledem k tomu, že hypotalamus je také jádrem limbického systému, faktory, jako je stres, také obvykle odvádějí pot z celého těla a teplo/námaha může zhoršit pocení rukou a nohou. To, co může být fyziologické, se může u 2,8 % lidí s genetickou predispozicí změnit v patologické. Obrázek je přetištěn se souhlasem Läkartidningen2.

Reflexy, které jsou vyvolány tlakem na dlaň ruky/plosku nohy, mohou vyvolat palmoplantární pocení.

Ekrinní potní žlázy s cholinergními muskarinovými receptory přijímají signály ze sympatických vláken s acetylcholinem jako signální látkou. Ko-transmitery CGRP a VIP jsou silnými vazodilatátory a vedou k větší propustnosti cév, což je důležité při produkci potu. Po reabsorpci NaCl do potního kanálku se ekkrinní pot mění v hypoosmolární roztok soli. Přítomnost cystické fibrózy znamená, že tato reabsorpční schopnost chybí, což vede k extra slanému potu, který poměrně často pozorují rodiče dětí s tímto onemocněním.

Podpaží a třísla mají tři typy potních žláz: ekrinní, apokrinní a hybridní apokrinní (obrázek 2).

Obr. 2: Podpaží a třísla mají 3 různé typy potních žláz, které se histologicky a funkčně odlišují. Ekrinní žlázy vytvářejí dostatek potu, který se skládá z roztoku soli. Apokrinní pot tvoří malé množství olejovité tekutiny, která obsahuje feromony a při rozkladu kožními bakteriemi dává vzniknout typickému zápachu potu. Apoekrinní žláza je hybrid, který má podobnou funkci jako ekrinní žláza a který může produkovat velké množství potu ve formě solného roztoku. Obrázek je přetištěn se souhlasem Läkartidningen2.

Ekrinní a apoekrinní potní žlázy produkují solný roztok, „normální pot“. Apokrinní žlázy mají některé rysy sekrece mléčných žláz, protože pot je energeticky bohatý. Pot se skládá z malého množství, které má olejovitou konzistenci. Apokrinní pot je primárně bez zápachu, ale charakteristický zápach potu vzniká při rozkladu kožních bakterií v podpaží a tříslech. Výrazný zápach potu s dopadem na kvalitu života jedince se nazývá bromhidróza. Apokrinní pot obsahuje feromony, jejichž pachové signály mohou být významné i z hlediska sexuální přitažlivosti u lidí3.

Hyperhidróza je charakterizována abnormální reakcí na teplo, námahu a stres s výrazným pocením buď celkovým, nebo ohniskovým. Lze ji považovat za rozšíření fyziologické reakce, kdy se na celkové hyperhidróze podílí „termostat“, hypotalamus, a na fokální, symetrické hyperhidróze kůra a limbický systém. Pacienti s hyperhidrózou vykazují zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému (sudomotoriky) při vzrušení (bolest, křik, pohlazení)4.

Primární hyperhidróza

Velká americká studie ukazuje, že hyperhidrózou trpí 2,8 % populace5. Většina má primární formu, která je dědičná, pravděpodobně autosomálně dědičná s neúplnou penetrancí6. Lze ji rozdělit na fokální a celkovou primární hyperhidrózu. Fokální je oboustranně symetrická: ruce, nohy, axily nebo třísla. Fokální hyperhidróza z obličeje/hlavy se vyskytuje, ale často je součástí celkové formy. Generalizované pocení obvykle zahrnuje hlavu i trup a v závažných případech také končetiny a třísla/hýždě. Vyskytuje se kombinovaná fokální a celková hyperhidróza. Dalšími častými kombinacemi fokální hyperhidrózy jsou ruce a nohy, ruce, nohy a podpaží a třísla a podpaží. Pouze 25 % pacientů na klinice pro hyperhidrózu ve Stockholmu ve Švédsku trpí hyperhidrózou z jedné oblasti a 50 % ze dvou nebo tří oblastí, zatímco 25 % pacientů se abnormálně potí ze čtyř nebo více oblastí (nepublikované údaje z roku 2010). Tato čísla jsou na stejné úrovni jako statistiky z kliniky hidrózy v Uppsalské univerzitní nemocnici, Uppsala, Švédsko.

Hyperhidróza z rukou a nohou obvykle začíná v raném dětství, ale axilární hyperhidróza často začíná v dospívání. U mnoha lidí, kteří mají celkovou hyperhidrózu, začíná po 50. roce života. U mnoha žen, pokud začne v pozdním věku, se nazývá postmenopauzální hyperhidróza, a to i v případě, že ostatní klimakterické příznaky chybí a substituce estrogeny je neúčinná7.

Pacienti s celkovou hyperhidrózou uvádějí, že nejvíce zhoršujícím faktorem je horko/námaha a druhým nejvíce zhoršujícím stres. Opačně je tomu u fokální hyperhidrózy z rukou a nohou, kde je stres nejvíce zhoršujícím faktorem a teplo/námaha jsou až na druhém místě. Skutečnost, že „termostat“, hypotalamus, je součástí limbického systému, může vysvětlovat, proč se zhoršující faktory tepla/námahy a stresu snoubí s celkovou a fokální hyperhidrózou. Prognóza hyperhidrózy není známa. U některých lidí potíže pominou, u mnohých však přetrvávají po celý život. Porucha může také měnit svůj charakter; může například začínat jako axilární hyperhidróza v dospívání, následovat bezproblémový interval a později celková hyperhidróza v 60. letech. Diagnóza primární fokální hyperhidrózy je uvedena v tabulce 1.

Příznaky sekundární hyperhidrózy

krátká anamnéza

příznaky jiného onemocnění, které může dát vznik sekundární hyperhidróze

regionální or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, oboustranné symetrické pocení

pocení ustává v noci

Tabulka 1: Ve většině případů je snadné vyloučit nebo diagnostikovat sekundární hyperhidrózu bez odběru vzorků a provádění vyšetření. Tabulka je přetištěna se souhlasem Läkartidningen2.

Hyperhidróza má mimořádně negativní dopad na kvalitu života. Dermatologický index kvality života (DLQI) lze použít k jeho objektivizaci, k posouzení výsledků léčby a k porovnání výsledků s jinými kožními chorobami, které jsou zjišťovány pomocí stejného dotazníku. Vidíme, že pacienti s hyperhidrózou mohou mít silně sníženou kvalitu života na stejné úrovni jako pacienti s nejtěžší psoriázou, kteří jsou dotazováni pomocí stejného dotazníku (obrázek 3). Na specializovaných klinikách pro léčbu hidrózy ve Stockholmu a Uppsale se výsledky DLQI rovnají výsledkům těchto publikovaných studií.

Obrázek 3: Sestavení dermatologického indexu kvality života (DLQI) ve studiích psoriázy (n = 17) před a po léčbě biologickými léky a hyperhidrózy (n = 12) před a po léčbě botulotoxinem. DLQI je měřítkem kvality života, kde body nad 10 znamenají velmi velký vliv na kvalitu života8. Kompilace zahrnuje články z PubMedu, které jsou k dispozici v plném znění v Uppsala University Library. Ve všech studiích týkajících se psoriázy byly uvedeny průměrné hodnoty DLQI, zatímco ve studiích týkajících se hyperhidrózy byly uvedeny průměrné hodnoty nebo mediány. Obrázek je přetištěn se souhlasem Ugeskrift for Læger9.

Příběhy pacientů mohou ilustrovat obtíže, které se vyskytují v souvislosti s hyperhidrózou na různých místech (tabulka 2).

Podpaží

22letá žena

„Nemohu mít jakékoliv oblečení. Vždycky si musím naplánovat, co si vezmu na sebe. Většinou jsou to černé volné svetry. Beru si s sebou náhradní svetry stejné barvy, abych se mohla v práci převléknout. Někdy si do podpaží vkládám obvazy, abych zabránila vzniku skvrn. Mé pohybové návyky jsou ovlivněny. Bojím se zvedat ruce. Ve škole jsem ruce nezvedal!“

Ruce

12letý chlapec

„Kdy sis poprvé všiml, že se ti potí ruce?“
„Bylo to ve školce a měli jsme chodit ve dvojicích. Kamarádka mě nechtěla držet za ruku.“
„Co tě teď nejvíc trápí?“
„Všechno, čeho se dotknu, je mokré, nebo to, že mi v ruce klouže pero.“
„Je něco, čemu se vyhýbáš, protože se ti potí ruce?“
„Když je ve škole nějaký ples nebo něco jiného, tak tam nejdu.“
„Mluvil jsi ty nebo tvoji rodiče se školou o tvých problémech?“
„Ne, nechci.“

Muž

34 let

„Moje boty se za měsíc zničí a pak se musí vyhodit, protože smrdí. Nerad chodím k lidem domů na otočku, aniž bych měl náhradní ponožky. Je mi trapné dělat stopy na parketách a v práci se mi nechce sundávat boty kvůli nepříjemnému zápachu, ale zároveň se více potím, když mám nohy zavřené. Je to háček 22. Jednou jsem měla nohy skoro na bodu mrazu, protože jsem se potila dál, i když venku byla zima.“

Holínka/Holínka

22letá žena

„Nosím tmavé džíny, protože se bojím, že si promočím spodní prádlo a kalhoty. Odmítám sedět na plastových židlích, protože je velké riziko, že na nich zůstanou skvrny. Nechci se seznámit s mužem, protože mám pocit, že sex by byl nemyslitelný.“

Tělo

60letý muž

„Potím se po celém těle, ale úplně nejhorší je pot ze zad a hrudníku. Neustále být mokrý a lepkavý je nevkusné. V létě mohu promočit bundu skrz naskrz, pokud si to pečlivě nenaplánuju. Ráno si dávám co nejstudenější sprchu, abych se pak nepotil. Do práce pak jedu autem a jsem vždy včas venku, abych se mohl následně zpotit a převléknout si svetr. Problém nastává, když se konají spontánní schůzky nebo je třeba spěchat pryč. Tehdy si to už nemohu naplánovat.“

Tvář/Hlava

75letá žena

„Bylo mi 51 let, když mi začala menopauza, ale mé obtíže začaly před 4-5 lety. Doslova mi stékala z čela dolů na obličej při minimální námaze. A moje vlasy vypadaly, jako bych právě vyšla ze sprchy. Šla jsem ke svému gynekologovi a dostala jsem hormony, které beru dodnes, i když mi vlastně nepomáhají. Nemůžu jít nakupovat, vysávat ani na procházku, aniž by se mi rozběhla. V létě mi stačí sedět v klidu, aby se to spustilo. Můj život mi připadá beznadějný.“

45letý muž

„Lidé si myslí, že jsem nejistý a nervózní, když se mi potí obličej, ale já se necítím nejistý – právě naopak. Moje matka a babička měly stejné potíže s pocením hlavy. Léčila jsem se různými psychotropními látkami a byla jsem na terapii, ale nezabralo to. Nyní jsem byla povýšena na vedoucí oddělení, ale odmítla jsem, protože bych byla mnohem více středem pozornosti. Prostě se cítím zatraceně hrozně!“

Tabulka 2: Typické výpovědi pacientů, kteří navštěvují kliniku Hidrosis, Stockholm. Pomocí validovaných nástrojů, jako je DLQI pro měření kvality života, lze objektivizovat utrpení pacientů, hodnotit léčbu a výsledky vztahovat k jiným onemocněním (viz obrázek 3). Tabulka je přetištěna se souhlasem Läkartidningen2.

Druhotná hyperhidróza

Druhotná hyperhidróza se může týkat několika odborností (tabulka 3). K rozlišení primární a sekundární hyperhidrózy obvykle stačí malé množství anamnestických údajů (tabulka 1), ale někdy je anamnéza a stav v diagnostice nedostatečný a tehdy je na místě odebrat vzorky a provést další vyšetření.

Dermatologie

Ekrinní névus

Idiopatická jednostranná fokální hyperhidróza

Vaskulární deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadon nebo jiné opiáty

– cholinergní látky jako galantamin

– SSRI

– s několika léky

Infekce

Brucelóza

HIV

Chronická malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hyperhidróza po sympatektomii

Medicína

Diabetes (hyperhidróza v důsledku neuropatie nebo hypoglykémie)

Endokrinní onemocnění:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, nosu a krku

Freyův syndrom

Tabulka 3: Sekundární hyperhidróza zahrnuje diagnózy z několika odborností. V tabulce následují příklady příčin sekundární hyperhidrózy, o kterých je důležité vědět při posuzování pacientů s hyperhidrózou. Tabulka je přetištěna se souhlasem Läkartidningen2.

Sekundární celková hyperhidróza

U celkové hyperhidrózy může být obtížné objasnit, zda je primární nebo sekundární. Dlouhá anamnéza bez známek jiného onemocnění silně naznačuje, že se nejedná o endokrinní, infekční nebo maligní onemocnění.

Pokud je anamnéza krátká, ptáte se, zda jsou přítomny B příznaky, zda byla nedávno nasazena medikace, zda jsou známky endokrinního onemocnění nebo zda začala menopauza. Pokud nejsou žádné příznaky onemocnění, ale je krátká anamnéza, doporučuje se menší screening s vyšetřením SR, CRP, krevního stavu, jaterních a tyreoidálních testů, IGF 1 (akromegalie), metanefrinů v plazmě (feochromocytom) a RTG plic. Pokud se v anamnéze objeví jiné B příznaky než pocení, provedou se další a cílenější vyšetření.

U mužů může nízká hladina testosteronu vést k celkové hyperhidróze, ale diagnostické vodítko mohou poskytnout i další příznaky, jako je ztráta libida nebo problémy s erekcí10.

Obezita je zřídka příčinou celkové hyperhidrózy, ale může být zhoršujícím faktorem.

Některé léky mohou způsobit zvýšené pocení jako vedlejší účinek a nejčastěji se uvádí SSRI a opioidy. Z opioidů je problematický zejména metadon.

Polyneuropatie, při nichž jsou poškozeny sudomotorické nervy, způsobují menší pocení končetin a kompenzační pocení hlavy a trupu. Toto kompenzační pocení může být mylně interpretováno jako primární celková hyperhidróza. Polyneuropatie může být známá jako u diabetika, ale může být také odhalena při vyšetření a pak musí být vyšetřena a pokud možno léčena.

Pocení ve dne i v noci je u mnoha žen dílčím příznakem menopauzy. Zatímco ostatní klimakterické příznaky mizí, pocení u značné části žen přetrvává. Až 10 % všech žen trpí postmenopauzální hyperhidrózou 10 let po menopauze11.

Pocení při úzkostné poruše nebo sociální fobii lze vysvětlit náhlou, silnou aktivací sympatiku. Dvacet let zkušeností s pacienty s hyperhidrózou nás naučilo, že hyperhidróza je zřídka primárně způsobena úzkostnou poruchou; na druhou stranu hyperhidróza může vést k úzkosti, palpitacím a únikovému chování. Psychická porucha se u pacientů s generalizovanou úzkostí (SAD) diagnostikovanou podle DSM IV a axilární hyperhidrózou zlepšila po odstranění potu z podpaží botulotoxinem12. Znamená to, že pacientům s příznaky úzkosti a hyperhidrózou by se samozřejmě měla dostat včasná pomoc při řešení jejich somatické poruchy.

Druhotná regionální/asymetrická hyperhidróza

Regionální nebo asymetrické pocení je silnou známkou sekundární hyperhidrózy a je třeba hledat základní diagnózu. Úbytek pocení z jedné oblasti těla může způsobit zvýšené pocení z jiné oblasti. Na tuto „kompenzační“ hyperhidrózu upozorňovala švédská masmédia v 90. letech 20. století, kdy se diskutovalo o častějších sympatektomiích u hyperhidrózy. Ruce pacientů, kteří operaci podstoupili, byly jistě suché, ale většina se místo toho potila pod bradavkami. Mnoha z těchto iatrogenně poškozených pacientů lze nyní pomoci botulotoxinem, někdy v kombinaci s anticholinergiky (viz popis případu).

Hornerův syndrom se ztrátou pocení z jedné strany obličeje může způsobit kompenzační hyperhidrózu z kontralaterální strany. U regionální hyperhidrózy je důležité vyšetřit kontralaterální stranu s ohledem na příznaky deficitu!

Neobvyklé asymetrické pocení se vyskytuje u idiopatické unilaterální fokální hyperhidrózy. Záchvaty hojného pocení vycházejí z ohraničené oblasti, obvykle na čele nebo na horní straně jednoho zápěstí. Pacient to vnímá jako velmi obtěžující. Z výsledku neurologického vyšetření nelze nic vyčíst, ale PAD z kožní biopsie může ukázat obraz, který je kompatibilní s ekrinním névem13.

Popis případu. Kompenzační hyperhidróza po sympatektomii

„66letý muž, který měl po sympatektomii v 70. letech 20. století po mnoho let kompenzační pocení. Po menší námaze, jako je chůze na autobus nebo vysávání, mu pot stéká z trupu pod bradavky. Někdy se potí, i když bezdůvodně sedí. Od operace v 70. letech minulého století neměl nikdy skutečně suchý trup ani podpaží. Navštívil kliniku pro léčbu hidrózy ve Stockholmu.“

Dostal injekce botulotoxinu do podpaží a trupu. Při první opakované návštěvě 3 týdny po injekcích pacient vykazoval zřetelné zlepšení. DLQI klesl z 23 na 11. Byla mu nasazena anticholinergika a při opětovné návštěvě o týden později byl pacient zcela suchý! DLQI dále klesl na 1. Pacient byl nyní schopen se namáhat, aniž by se mu potil trup. Popis případu je přetištěn se souhlasem Läkartidningen2.

Obrázek 1: Při první návštěvě na klinice pro léčbu hidrózy ve Stockholmu byl pacientův svetr pod denervovanou oblastí mokrý. Za normálních okolností byla hrudní ganglia 2/3 (a 4) sympatektomována. To znamená suchý nad a vlhký pod bradavkami.

Obrázek 2: Po léčbě botulotoxinem a anticholinergiky byl trup pacientky zcela suchý, a to i po námaze.

Noční pocení

Mnoho pacientů popisuje noční pocení jako dosti obtěžující. Mokré ložní prádlo narušuje noční spánek. Noční pocení může souviset s menopauzou, infekcí, zhoubným nebo endokrinním onemocněním. Zároveň není neobvyklé, že se noční pocení vyskytuje bez závažné příčiny14. Zdá se, že kolísání hloubky spánku v důsledku spánkové apnoe, bolestí, neklidných nohou atd. ovlivňuje termoregulaci. Příčinu spánkové apnoe s nočním pocením je třeba vyšetřit15. Podle našich zkušeností mají někteří pacienti, kteří mají noční pocení spolu s bolestmi nebo nočními můrami s povrchním, fragmentovaným spánkem jako následkem, často dobrý účinek 10-30 mg amitriptylinu na noc. Anticholinergika s dlouhým poločasem rozpadu, např. 2 mg tolterodinu na noc, mohou být také užitečná.

Pocení vyvolané jídlem (gustatorní)

V okolí úst a nosu se nachází evoluční zbytek parasympatických vláken, která inervují potní žlázy. Fyziologický gustatorní reflex zahrnuje senzorická vlákna z jazyka (trigeminus), která jsou napojena na pterygopalatinní ganglion, a parasympatická vlákna, která inervují oronazální potní žlázy. Každý ví, že se mu při konzumaci silně kořeněného jídla potí obličej.

Patologická chuťová hyperhidróza je způsobena sympatickou denervací potních žláz ve tváři s reinervací z parasympatických vláken, která normálně inervují oronazální slinné a/nebo potní žlázy. Tato chuťová hyperhidróza se vyskytuje po operacích slinných žláz a nazývá se pak Freyův syndrom nebo po sympatektomiích. K poškození sympatických sudomotorických nervů může dojít také v důsledku onemocnění, jako je diabetická neuropatie nebo nitrohrudní expanzivní procesy, jejichž důsledkem je gustatorní hyperhidróza.

Posouzení pacienta

Diagnostikujte stavy, které jsou základem sekundární hyperhidrózy. Pokud anamnéza ukazuje na primární hyperhidrózu, není třeba odebírat žádné vzorky (tabulka 1).

Je zde souvislost s nasazením léku? Existuje souvislost s operací? Sympatektomie s kompenzatorní hyperhidrózou nebo operace slinných žláz s následným pocením obličeje vyvolaným jídlem (Freyův syndrom)?

Pokud je příznak B, proveďte cílené vyšetření specificky na malignitu a infekci. Pokud je přítomna denervace, mělo by být vysloveno podezření na kompenzační pocení. Pokud je přítomno asymetrické pocení, mělo by být vždy podezření na neurologickou příčinu. Vyšetřete hyperhidrotickou stranu a kontralaterální stranu, kde nezřídka dochází k anhidrotickému pocení (např. při Hornerově syndromu).

Pochopte potřeby pacienta. Podívejte se na všechny lokality, kterými je pacient obtěžován, a poté upřednostněte lokality, které pacienta nejvíce ruší. Noční pocení může být pro někoho velkým problémem a je třeba se na něj také zeptat. Po zdůraznění pacientových priorit sestavte plán léčby; které oblasti lze ošetřit botulotoxinem? Pokud zbývají oblasti, které nelze léčit botulotoxinem, lze nasadit anticholinergika. Pokud se vyskytuje noční pocení, mělo by být také léčeno, pokud je to možné.

Před léčbou by měly být uvedeny výhody a nevýhody různých terapií.

Přehled léčby

V závislosti na lokalizaci hyperhidrózy existují různé možnosti léčby. Léčba by měla být individuálně přizpůsobena s ohledem na kontraindikace a selhání terapie atd. Dostupnost léků se může v jednotlivých zemích lišit z důvodu chybějícího schválení ze strany úřadů. Níže jsou popsány různé možnosti léčby a v tabulce 4 jsou zobrazena doporučení vycházející z klinických pokynů Mezinárodní společnosti pro hyperhidrózu16 , doporučení Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 a doporučení Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders:

Topická léčba

Topickou léčbu, např. chloridem hlinitým (AlCl), je třeba vyzkoušet u všech lokalizovaných hyperhidróz16,17. Aplikace však může být na pokožce hlavy obtížná kvůli ochlupení kůže. AlCl reaguje s proteiny v potním kanálku a vytváří mechanickou překážku, která zabraňuje pocení. Roztok se aplikuje na zcela suchou pokožku jednou týdně nebo častěji, nejlépe při odchodu do postele, a nechá se působit přes noc. Někteří pacienti mají s použitím roztoku problémy kvůli podráždění kůže.

Botulotoxin typu A (BTX A)

Intradermální, lokální injekce s BTX A představují velmi účinnou léčbu. Proběhly rozsáhlé randomizované multicentrické studie týkající se indikace axilární hyperhidrózy19,20 a několik studií prokázalo dobrý účinek také u jiných lokalit21-29. BTX A způsobuje lokální chemickou denervaci tím, že zabraňuje uvolňování acetylcholinu. Doba trvání účinku se u jednotlivých osob liší a léčbu je obvykle třeba opakovat 1-4krát ročně. Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky jsou suchost kůže a mírná svalová slabost. Veškeré nežádoucí účinky jsou obvykle lokální, přechodné a mírné.

Botulinumtoxin typu B (BTX B)

Mechanismus účinku BTX B je podobný jako u BTX A, ale účinek na α-motorické neurony na svaly je zřejmě mnohem menší, protože k léčbě cervikální dystonie jsou potřeba 50-100krát vyšší dávky. Nové výzkumy však ukazují, že BTX B lze ve větší míře ředit na nízkou koncentraci a že účinek inhibice pocení 1 U BTX A odpovídá 1-2 U BTX B30,31.

Tyto výsledky výzkumu přinesly možnosti podávání léčby na velkých plochách nebo v oblastech, kde je velké riziko lokálních vedlejších účinků na svaly, jako jsou dlaně nebo obličej32,33 . Pacienti s kraniofaciální hyperhidrózou33, celkovou hyperhidrózou nebo postmenopauzální hyperhidrózou, u nichž je perorální podávání estrogenů nevhodné nebo neúčinné, mohou být léčeni relativně malými dávkami BTX B. Ruce dětí, hudebníků nebo jiných osob, u nichž je lokální svalová slabost nepřijatelná, mohou být rovněž léčeny BTX B s malým rizikem vedlejších účinků34. Na skupinovém základě může být trvání účinku po léčbě BTX B o něco kratší ve srovnání s BTX A, ale ne u všech jedinců.

Iontoforéza

Iontoforéza může být alternativou v léčbě palmární/plantární hyperhidrózy. Ionty jsou do potních kanálků dopravovány pomocí slabého proudu a způsobují překážku v nejzazším úseku potního kanálku. Zpočátku se léčba provádí 3-4krát týdně vždy po dobu 20-30 minut. Poté se interval prodlužuje a individuálně přizpůsobuje, přičemž obvykle je zapotřebí 1-4 ošetření za měsíc. Ošetření je pro pacienta časově náročné.

Mikrovlnná termolýza

V posledních letech byla vyvinuta neinvazivní metoda, která způsobuje lokální destrukci potních žláz pomocí mikrovln (miraDry®) s uspokojivými a trvalými výsledky35. Pro izolovanou axilární hyperhidrózu jsou k dispozici jiné invazivní nebo minimálně invazivní metody, pokud je miraDry® kontraindikována.

Systémové léky

Různé typy perorálních anticholinergních léků mohou dobře fungovat u multifokální hyperhidrózy a spolu s BTX vést k aditivním účinkům. Monoterapie má obecně nedostatečný účinek. Vzhledem k systémovému působení je riziko nežádoucích účinků ve srovnání s lokální léčbou vyšší. Velmi často je hlášeno sucho v ústech, dále se vyskytuje retence moči, suchost očí a poruchy akomodace. Údaje o zvýšeném riziku demence tam, kde dochází k vyššímu kumulativnímu užívání anticholinergních léků, vedly k požadavku na větší informovanost o možných rizicích užívání anticholinergik a na časové omezení jejich užívání (36). V malých studiích se ukázalo, že perorální přípravky, jako jsou blokátory kalciových kanálů nebo inhibitory karboanhydrázy (přímý účinek na kalciové kanály potních žláz nebo karboanhydrázu) a klonidin, mají účinek a lze je vyzkoušet.

Endoskopická hrudní sympatektomie (ETS)

Vzhledem k četnosti závažných a nevratných vedlejších účinků se ETS ve Švédsku již neprovádí. Profil vedlejších účinků je nepříznivý s akutními a chronickými vedlejšími účinky. Nejčastějším z hlášených nežádoucích účinků je kompenzační pocení (v několika studiích byl zaznamenán výskyt 80-95 %) a může představovat celoživotní postižení, které je pro mnohé podstatně větší poruchou než ta, která operaci odůvodňovala (viz popis případu)37,38.

V zemích, kde se ETS stále provádí, musí být pacienti pečlivě vybráni a poučeni, aby plně pochopili možnost omezené účinnosti a rizika komplikací, mimo jiné včetně kompenzačního pocení16. Tato léčba by měla být až poslední možností16,17.

Tabulka 4: Doporučení pro léčbu na základě klinických pokynů Mezinárodní společnosti pro hyperhidrózu16, doporučení Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 a Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Fokální hyperhidróza a sialorea18..

† Aplikace na pokožku hlavy může být obtížná kvůli ochlupení kůže.

* V zemích, kde se stále provádí endoskopická hrudní sympatektomie (ETS), musí být pacienti pečlivě vybráni a poučeni, aby plně pochopili možnost omezené účinnosti a rizika komplikací, mimo jiné včetně kompenzačního pocení16.

Závěr

Hyperhidróza je rozšířená porucha, která je obvykle idiopatická, ale může být sekundární při onemocněních zahrnujících několik odborností. Vyšetření ukazují, že existuje silný negativní dopad na kvalitu života pacientů s hyperhidrózou. Díky dnešním léčebným metodám může individuálně přizpůsobená terapie vést k velmi dobrým výsledkům.

1. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis–causes and treatment of enhanced sweating. Deutsches Arzteblatt international. 2009 Jan;106(3):32-7.
2. Swartling C, Brismar K, Aquilonius SM, Naver H, Rystedt A, Rosell K. . Lakartidningen. 2011 Nov 23-29;108(47):2428-32.
3. Grammer K, Fink B, Neave N. Human pheromones and sexual attraction. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2005 Feb 1;118(2):135-42.
4. Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered response in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. Journal of the autonomic nervous system. 1997 Jun 6;64(2-3):65-73.
5. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. Prevalence hyperhidrózy v USA a dopad na jedince s axilární hyperhidrózou: výsledky národního průzkumu. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):241-8.
6. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis–evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.
7. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoo JH. Léčba generalizované hyperhidrózy oxybutyninem u pacientek po menopauze. Acta dermato-venereologica. 2010 May;90(3):291-3.
8. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Převedení vědeckých poznatků o kvalitě života do praxe: Co znamená skóre dermatologického indexu kvality života? The Journal of investigative dermatology. 2005 Oct;125(4):659-64.
9. Swartling C, Rystedt A, Brismar K, Naver H, Norman P, Dizdarevic A. . Ugeskrift for laeger. 2016 Feb 8;178(6):V04150291.
10. Vermeulen A. Diagnosis of partial androgen deficiency in the aging male. Annales d’endocrinologie. 2003 Apr;64(2):109-14.
11. Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9.
12. Connor KM, Cook JL, Davidson JR. Léčba sociální úzkostné poruchy s hyperhidrózou botulotoxinem: placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie. The Journal of clinical psychiatry. 2006 Jan;67(1):30-6.
13. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Idiopatická lokalizovaná jednostranná hyperhidróza: kazuistika úspěšné léčby botulotoxinem typu A a přehled literatury. Archives of dermatology. 2001 Dec;137(12):1622-5.
14. Mold JW, Roberts M, Aboshady HM. Prevalence a prediktory nočního pocení, denního pocení a návalů horka u starších pacientů v primární péči: studie OKPRN. Annals of family medicine. 2004 Sep-Oct;2(5):391-7.
15. Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjektivní účinnost nazální terapie CPAP u syndromu obstrukční spánkové apnoe: prospektivní kontrolovaná studie. Eur Respir J. 1999 May;13(5):1086-90.
16. International Hyperhidrosis Society. Algoritmy hyperhidrózy. http://www.sweathelp.org/treatments-hcp/clinical-guidelines.html .
17. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):274-86.
18. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Fokální hyperhidróza a sialorea. Semináře z neurologie. 2016 Feb;36(1):20-8.
19. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulotoxin A u axilární hyperhidrózy (nadměrného pocení). The New England journal of medicine. 2001 Feb 15;344(7):488-93.
20. Naumann M, Lowe NJ. Botulotoxin typu A v léčbě bilaterální primární axilární hyperhidrózy: randomizovaná, paralelní skupinová, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. BMJ (Clinical research ed. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
21. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. The British journal of dermatology. 1997 Apr;136(4):548-52.
22. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, Patnaik R, Iyer S. Efficacy and safety of botulinum toxin type a in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):822-7.
23. Campanati A, Bernardini ML, Gesuita R, Offidani A. Plantární fokální idiopatická hyperhidróza a botulotoxin: pilotní studie. Eur J Dermatol. 2007 Jan-Feb;17(1):52-4.
24. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. International journal of dermatology. 2004 Dec;43(12):969-71.
25. Hexsel DM, Dal’forno T, Hexsel CL. Inguinální neboli Hexselova hyperhidróza. Clinics in dermatology. 2004 Jan-Feb;22(1):53-9.
26. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Botulotoxin: léčba kompenzační hyperhidrózy trupu. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):833-8; diskuse 8.
27. Ferraro G, Altieri A, Grella E, D’Andrea F. Botulotoxin: 28 pacientů postižených Freyovým syndromem léčených intradermálními injekcemi. Plastická a rekonstrukční chirurgie. 2005 Jan;115(1):344-5
28. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effective treatment of frontal hyperhidrosis with botulinum toxin A. The British journal of dermatology. 2000 Oct;143(4):824-7.
29. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Léčba fokální hyperhidrózy botulotoxinem typu A. Stručný přehled metodiky a dvouleté zkušenosti. Eur J Neurol. 1999;6 (suppl 4):S117-20.
30. Rystedt A, Swartling C, Naver H. Anhidrotic effect of intradermal injections of botulinum toxin: a comparison of different products and concentrations. Acta dermato-venereologica. 2008;88(3):229-33.
31. Rystedt A, Karlqvist M, Bertilsson M, Naver H, Swartling C. Effect of botulinum toxin concentration on reduction in sweating: a randomized, double-blind study. Acta dermato-venereologica. 2013 Nov;93(6):674-8.
32. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Side-effects of intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study. Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):451-6.
33. Karlqvist M, Rosell K, Rystedt A, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin B in the treatment of craniofacial hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct 3.
34. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulotoxin typu a a B zlepšuje kvalitu života u pacientů s axilární a palmární hyperhidrózou. Acta dermato-venereologica. 2013 May 2;93(3):335-9.
35. Hong HC, Lupin M, O’Shaughnessy KF. Klinické hodnocení mikrovlnného zařízení pro léčbu axilární hyperhidrózy. Dermatol Surg. 2012 May;38(5):728-35. PubMed PMID: 22452511.
36. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA internal medicine. 2015 Mar;175(3):401-7. PubMed PMID: 25621434.
37. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Are we paying a high price for surgical sympathectomy? Systematický přehled literatury o pozdních komplikacích. The journal of pain : oficiální časopis Americké společnosti pro bolest. 2000 Winter;1(4):245-57.
38. Walles T, Somuncuoglu G, Steger V, Veit S, Friedel G. Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympathicotomy: survey 10 years after surgery. Interaktivní kardiovaskulární a hrudní chirurgie. 2009 Jan;8(1):54-7

.