Na oddělení urgentního příjmu se dostaví 63letá žena s třídenní anamnézou bolestí břicha, nevolnosti a obstipace. Bolest je lokalizována v levém dolním kvadrantu a je ostrá, konstantní a nevyzařující. Již 4 dny nemá stolici ani flatus a v nedávné anamnéze nemá průjem, zimnici, zvracení ani úbytek hmotnosti.

Podobná příhoda se vyskytla před 2 lety. Výsledky tehdejší kolonoskopie byly normální. Pacient trpí Crohnovou chorobou a hypotyreózou. V anamnéze má totální abdominální hysterektomii a operaci zad. Užívá levotyroxin.

Pacientka má teplotu 38,3 °C (101°F). Životní funkce jsou stabilní. Břicho je nedistendované, s aktivními střevními zvuky ve všech kvadrantech. Levý dolní kvadrant je citlivý, ale nejsou zaznamenány žádné strážce, odrazy nebo masy. Digitální rektální vyšetření ukazuje hnědou stolici, která je negativní na krev.

Počet bílých krvinek je 24 000/µl (norma 5000 až 10 000/µl), s 89 % neutrofilů. Hladina elektrolytů v séru a výsledky funkčních testů ledvin a jater a koagulačního testu jsou v normě.

Rentgenové snímky břicha odhalují nespecifický obraz střevního plynu s rozptýlenými hladinami vzdušné tekutiny a flebolity v dolní části pánve. CT vyšetření břicha a pánve prokazuje útvar měkkých tkání s excentricky uloženou tukovou oblastí (stranding) v sestupném tračníku (obrázek 1). Snímky z gastrografického klyzmatu ukazují na možnou intususcepci v esovitém tračníku. Flexibilní sigmoideoskopie odhaluje lézi, která ucpává lumen v místě slezinné flexury (Obrázek 2).

Anamnéza, laboratorní výsledky a rentgenologické nálezy nasvědčují intususcepci. Protože intususcepce může vést k ischemii, perforaci a peritonitidě, vyžaduje okamžitou operaci. U dětí se lze pokusit o redukci intususcepce pomocí vzduchového, vodního nebo gastrografinového klyzmatu. Tato metoda však může u starších pacientů vést k perforaci střeva a u dospělých se nedoporučuje.

Pro blokovou chirurgickou resekci se rozhodujeme z důvodu léze viditelné na CT a flexibilní sigmoideoskopii. Explorativní laparotomie identifikuje tvrdou masu v sigmoideu bez známek striktury nebo intususcepce. Patologické hodnocení resekovaného úseku odhalí fekalom a žádné známky malignity (obrázek 3). Pacient je propuštěn asi 5 dní po operaci. Při kontrole o 6 měsíců později je zcela asymptomatická.

Fekalom: PŘEHLED

U pacienta, který má fekalom, se hromadění stolice zvětšuje co do objemu a hustoty, až připomíná břišní nádor. Obvykle se fekalomy nacházejí v rektosigmoideální oblasti a jsou rentgenoplastické, s koncentrickými vrstvami kalcifikací.1 Často jsou postiženy starší, oslabené osoby, které trpí chronickou zácpou.2 Ke vzniku fekalomu může vést jakýkoli stav nebo léky, které přispívají k ucpávání stolice. Stejně jako u tohoto pacienta může fekalom způsobovat nespecifické příznaky a může být zaměněn za jiný chorobný proces, jako je intususcepce, mechanická střevní obstrukce, vředová choroba a cévní okluze.

Pacienti si mohou stěžovat na bolesti břicha, nechutenství, nevolnost, zvracení a inkontinenci. Při vyšetření může být zaznamenána hmatná masa stolice, citlivost břicha nebo distenze.

Rentgenové snímky břicha obvykle odhalí fekálie v dilatovaném tlustém střevě. K určení povahy obstrukce je často nutné provést kontrastní klyzma.3 K diagnóze může pomoci také CT vyšetření a kolonoskopie.

Komplikace fekalomu zahrnují obstrukci střeva, falešný průjem, sterkorální ulcerace, spontánní perforaci tlustého střeva, obstrukci močových cest a hydronefrózu.4

Většina fekálních impaktů je úspěšně evakuována konzervativními metodami, jako jsou klystýr, laxativa a digitální evakuace. Při selhání konzervativních opatření může být k odstranění fekalomu nutný chirurgický zákrok. Omezené resekce jsou často dostačující; rozsáhlejší resekce mohou být nutné při úplné inervaci tlustého střeva.5 Včasný zákrok může zajistit definitivní diagnózu a zabránit závažným komplikacím, jako je například perforace sternu.1

Rajagopal A, Martin J. Giant fecaloma with idiopathic sigmoid megacolon: report of a case and review of the literature.

Dis Colon Rectum.

2002;45: 833-835.

Fagelman D, Warhit JM, Reiter JD, Geiss AC. CT diagnostika fekalomu.

J Comput Assist Tomogr.

.