Poslední tři týdny se u 57leté hispánské ženy objevily příznaky občasného vidění fialových skvrn ve zraku. Nebyla si jistá, zda se to týká pouze jednoho oka. Kromě toho uvedla, že vidí dobře a že nosí pouze brýle na čtení.

V její anamnéze byl významný diabetes 2. typu a nedávná diagnóza HIV. Užívala léky, ale neznala jejich názvy, neznala ani svůj počet CD4 nebo virovou nálož.

Její nejlépe korigovaná zraková ostrost byla 20/20 OU. Konfrontační zorná pole byla plná až po pečlivé počítání prstů. Zornice byly stejně kulaté a reaktivní, nebyl pozorován žádný aferentní pupilární defekt. Přední segment byl na obou očích bez pozoruhodností. V předním sklivci pravého oka se nacházely stopové buňky. Levé oko bylo čisté. Napětí při aplanaci bylo 11 mm Hg OU.

Optické nervy se jevily zdravé s malými pohárky a dobrým zbarvením okrajů a perfuzí. Na obou očích jsme zaznamenali zjevné nálezy na sítnici (obr. 1 a 2).

Pravidelný kvíz o sítnici

1. Co představují periferní změny sítnice na pravém oku?
a. Okluzi sítnicové žíly.
b. Aktivní chorioretinitidu.
c. Aktivní retinitidu.
d. Neaktivní retinitida.

2. Co představují bílé skvrny na zadním pólu oka?
a. Skvrny z vaty.
b. Drusen.
c. Exsudát.
d. Rothovy skvrny.

3. Jaká je diagnóza?
a. Toxoplazmóza.
b. Akutní nekróza sítnice.
c. Cytomegalovirová retinitida.
d. Proliferativní diabetická retinopatie.

Odpovědi viz níže.

Obr. 1 a 2. Všimněte si periferních změn sítnice nazálně u pravého oka (nahoře). Dokážete identifikovat nález na zadních pólech obou očí? Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Diagnostika

Nazální periferní změny sítnice na pravém oku představují aktivní cytomegalovirovou (CMV) retinitidu. CMV je jedním z herpetických virů, který infikuje většinu dospělých.1 Téměř každý z nás byl v životě vystaven CMV, ale nebude mít žádné příznaky infekce, protože náš imunitní systém je dostatečně silný, aby udržel virus pod kontrolou.1 U lidí s oslabeným imunitním systémem, jako je náš pacient s HIV, se však virus může reaktivovat a rozšířit do sítnice, což může vést ke komplikacím ohrožujícím zrak.1

CMV retinitida je nejčastější oční komplikací pozorovanou u pacientů s HIV.1 CMV retinitida vzniká u pacientů, jejichž počet CD4+ lymfocytů T (CD4) je nižší než 50 a obvykle ještě mnohem nižší. S nástupem vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) CMV prakticky vymizel, počet případů CMV retinitidy dramaticky poklesl o 55 % až 95 %.1

Diskuse

CMV retinitida může být přítomna kdekoli na sítnici.1 Léze na zadním pólu mají charakteristický bílý, hemoragický vzhled s nekrózou a edémem sítnice, zatímco periferní léze jsou indolentnější a nehemoragické.1 Aktivní retinitida obvykle sleduje dráhu retinální vaskulatury centripetálně.1 Ve vzácných případech se CMV může projevit také jako angiitida s matnými větvemi, při níž dochází k fulminantní retinální vaskulitidě a periflebitidě, což dává fundu matný charakter perivaskulárního exsudátu.1

Vitritida bude přítomna u aktivní CMV, ale zdaleka ne v takovém rozsahu, jako je tomu například u pacientů s aktivní toxoplazmózou, kde může být vitritida tak hustá, že aktivní léze sítnice může být obtížně pozorovatelná, což jí dodává vzhled „světel v mlze“.1,2 Naproti tomu pacienti s CMV nemají silný imunitní systém, takže nejsou schopni vytvořit významnou imunitní odpověď; proto je zánět sklivce minimální a retinitida může být snadno viditelná.1

Co bílé léze na zadním pólu každého oka; je to také CMV retinitida? Naštěstí se nejedná o CMV, ale o vatové skvrny (CWS), které lze snadno zaměnit za časný CMV. CWS jsou menší než CMV léze a zánět sklivce nebude přítomen. CWS a dokonce i retinální hemoragie se běžně vyskytují u těžce imunokompromitovaných pacientů s HIV.2 Ve skutečnosti jsou CWS a retinální hemoragie součástí spektra HIV retinopatie.2 Ačkoli etiologie není zcela objasněna, vědci tvrdí, že u imunokompromitovaných pacientů dochází ke zvýšené viskozitě plazmy, která má za následek ukládání imunokomplexů.2 Předpokládá se, že k tomu dochází přímým cytopatickým účinkem viru na cévní endotel.2

Obr. 3. Zde je sítnice našeho pacienta pět let po původní diagnóze. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Léčebné možnosti

Léčba CMV retinitidy se stala poměrně standardizovanou s příchodem antivirových léků včetně gancikloviru, foskarnetu, valgancikloviru a cidofoviru. Metody podávání léčby zahrnují intravenózní infuzi, perorální léčbu, intravitreální injekci a nitrooční implantát gancikloviru.3 Konkrétní anti-CMV léčba je u každého pacienta individualizována na základě lokalizace a závažnosti retinitidy, úrovně základní imunitní suprese, souběžné medikace a schopnosti dodržovat léčbu.3 Terapie se nasazuje ve vysokých dávkách po dobu dvou až tří týdnů nebo do stabilizace retinitidy, po níž následuje udržovací dávka.3 Zlepšení přežití pacientů díky HAART vedlo ke změně paradigmatu od krátkodobé suprese onemocnění v počátcích léčby k současnému přerušení antivirové terapie po dosažení imunitního zotavení.3

Je zřejmé, že náš pacient je těžce imunokompromitovaný. Neznala své CD4 a byla diagnostikována teprve nedávno po prodělaném zápalu plic. Okamžitě jí byla aplikována intravitreální injekce gancikloviru a následně během několika let podstoupila několikanásobnou implantaci gancikloviru. Nakonec se její imunitní systém zotavil natolik, že mohla antivirovou léčbu CMV ukončit. Podařilo se jí udržet vynikající zrakovou ostrost na obou očích a nadále ji každoročně sledujeme (obrázek 3).

1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen J, et al. Charakteristika pacientů s cytomegalovirovou retinitidou v éře vysoce aktivní antiretrovirové terapie. Am J Ophthalmol. 2002;133:48-61.

2. Freeman WR, Chen A, Henderly DE, et al. Prevalence and significant of acquired immunodeficiency syndrome-related retinal microvasculopathy. Am J Ophthalmol. 1989;107(3):229-35.

3. Stewart MW. Optimální léčba cytomegalovirové retinitidy u pacientů s AIDS. Clin Ophthalmol. 2010:4;285-99.

Retina Kvízové odpovědi:

1) c; 2) a; 3) c; 4) c.

.