Od Kena Grauera, MD

Emeritního profesora rodinné medicíny, College of Medicine, University of Florida

Dr. Grauer je jediným majitelem společnosti KG-EKG Press a vydavatelem kapesní knihy EKG mozku.

EKG na obrázku níže bylo získáno u jinak zdravého 20letého muže, když byl při běžném vyšetření zaznamenán nepravidelný srdeční tep. Pacient byl asymptomatický. Jak byste interpretovali tento záznam? Jedná se o multifokální (vícečetné) předčasné komorové stahy (PVC)?

Základní rytmus je sinusový. Prakticky každý druhý kmit se vyskytuje předčasně a vypadá jinak, s alespoň určitým stupněm rozšíření QRS. To znamená, že tyto širší rytmy nejsou PVC. Místo toho je rytmus síňovou bigemií v tom smyslu, že každý druhý tep je předčasnou síňovou kontrakcí (PAC). Důvody, proč odlišně vypadající kmity v této stopě nejsou PVC, jsou následující: Časné údery jsou předcházeny předčasnými vlnami P (červené šipky ve svodu II) a morfologie QRS časných úderů je velmi charakteristická pro aberantní vedení.

Aberantní vedení má s největší pravděpodobností podobu některého typu bloku ramének a/nebo hemiblokády. V důsledku toho může pozornost věnovaná morfologii QRS někdy poskytnout neocenitelnou pomoc při rozlišování aberantně vedených PAC oproti komorovým tepům. Zajímavým rysem na této stopě je měnící se morfologie QRS, která je patrná při každém druhém tepu. Nejčastější forma aberantního vedení se projevuje jako blokáda pravého raménka (RBBB). Je tomu tak proto, že za normálních okolností má pravý ramének tendenci vykazovat nejdelší refrakterní periodu, což znamená, že časný impuls (tj. PAC) má největší šanci dorazit do AV uzlu v době, kdy je pravý ramének ještě refrakterní. Jakákoli forma poruchy vedení se však může projevit aberantním vedením, a to v závislosti na relativní délce refrakterní periody pro různé vodivé fascie u daného pacienta. V tomto případě vykazují kmit 9 a 11 ve svodu V1 typickou aberaci RBBB. V souladu s tímto RBBB vzorem vykazují kmit 9 a 11 širokou terminální S vlnu v současně se vyskytujícím laterálním svodu V6. Na rozdíl od kmitů 9 a 11 je u kmitů 13 aberantní vedení jen minimální.

V končetinových svodech je vzor RBBB aberace naznačen opět u střídavých kmitů přítomností širokých terminálních S vln v laterálním svodu I.

. Kromě toho morfologie QRS ve svodech I, II a III naznačuje aberaci levého zadního hemibloku pro tep 5, aberaci levého předního hemibloku pro tep 7, ale žádnou aberaci hemibloku pro tep 1 a 3.

PVC nedělají to, co zde vidíme. Více než již diagnostická přítomnost předčasných vln P předcházející každému časnému úderu (nejlépe patrná v končetinových svodech), měnící se morfologie QRS každého druhého úderu projevující se četnými variacemi vysoce typické morfologie poruchy vedení stanovuje se 100% jistotou, že se jedná o síňovou bigeminii s různými formami aberantního vedení.

Další informace o tomto případu a další diskusi k němu naleznete na adrese: http://bit.ly/2xdQS11.