Abstrakt a úvod
Abstrakt
Nádorová bolest je závažným problémem zdravotnických systémů na celém světě. Uváděná incidence, pokud vezmeme v úvahu všechna stadia onemocnění, je 51 %, přičemž v pokročilých a terminálních stadiích se může zvýšit až na 90 %. U pokročilého nádorového onemocnění je bolest středně silná až silná přibližně ve 40-50 % a velmi silná nebo nesnesitelná ve 25-30 % případů.
V roce 1986 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) analgetické pokyny pro léčbu nádorové bolesti založené na třístupňovém žebříčku a praktických doporučeních. Tyto pokyny slouží jako algoritmus pro postupný farmakologický přístup k léčbě podle intenzity bolesti uváděné pacientem. Analgetický žebříček WHO zůstává klinickým modelem pro léčbu bolesti. Zkušenosti získané od jeho zavedení ukázaly, že intenzita bolesti při počátečním hodnocení je významným prediktorem složitosti léčby bolesti a délky doby do dosažení stabilní kontroly bolesti. Tyto a podobné údaje naznačují, že přímý přechod na třetí stupeň analgetického žebříčku WHO je proveditelný.
Přes velký pokrok v oblasti léčby bolesti a paliativní péče zůstává bolest přímo či nepřímo spojená s diagnózou nádorového onemocnění výrazně nedostatečně léčena. Předkládaný článek podává přehled současných standardů léčby nádorové bolesti a upozorňuje na nové léčebné postupy a cílené techniky.
Úvod
Léčba bolesti zůstává výzvou, a to především kvůli její vysoké prevalenci a zhoršování kvality života onkologických pacientů. V současné době 50 % pacientů, u nichž je diagnostikováno nádorové onemocnění (až 90 % u pokročilého onemocnění), jistě pociťuje do určité míry bolest, a to bez ohledu na stadium onemocnění. Bolest se však netýká pouze pacientů s aktivním nádorovým onemocněním; nedávná metaanalýza zjistila, že prevalence bolesti u osob, které přežily rakovinu, může činit 33 %.
V posledních letech se díky výzkumu v této oblasti podařilo objasnit některé mechanismy podílející se na patogenezi bolesti, což vedlo k objevu nových léků nebo ke zlepšení načasování, způsobu podání či kontroly nežádoucích účinků plynoucích ze silných analgetik.
Opioidy jsou zlatým standardem léčby středně silné až silné bolesti. Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 1986 stanovila postupný přístup k léčbě pacientů s nádorovou bolestí. Cílem bylo poskytnout pokyny pro léčbu, kterými by se zdravotníci mohli snadno řídit. Četné studie prokázaly, že při dodržování léčebných pokynů WHO je 90 % pacientů bez bolesti. Tyto pokyny pro léčbu bolesti naznačují, že volba analgetické farmakoterapie by měla být založena na intenzitě bolesti uváděné pacientem, nikoli pouze na její konkrétní etiologii. Ve směrnicích WHO zůstává morfin základním kamenem pro léčbu nádorové bolesti. Podstatná menšina pacientů léčených perorálním morfinem (10-30 %) nemá úspěšný výsledek z důvodu nadměrných nežádoucích účinků, nedostatečné analgezie nebo kombinace obou nežádoucích účinků spolu s nedostatečnou analgezií. V současné době je známo, že reakce jednotlivých pacientů na různé opioidy se značně liší. Pacienti, kteří dosahují špatné analgetické účinnosti nebo snášenlivosti jednoho opioidu, budou často tolerovat jiný opioid. Bylo prokázáno, že opioidy, jako je morfin, hydromorfon, oxykodon, fentanyl a buprenorfin, jsou vysoce účinné při tlumení středně silné až silné maligní bolesti.
V poslední době vývoj nových léků a formulací různých opioidů rozšířil dostupný terapeutický arzenál a zlepšil jejich podávání, čímž přispěl k lepší toleranci vedlejších účinků. Tím se změnil třetí krok v analgezii a morfin nezůstává lékem první volby. Zkušenosti s používáním žebříčku WHO ukázaly, že jednoduchý princip eskalace od neopioidních k silným opioidním analgetikům je bezpečný a účinný. Úloha slabých opioidů v léčbě středně silné nádorové bolesti je však zpochybňována a někteří odborníci spekulují, že by tento druhý stupeň žebříčku mohl být vynechán.
Dále nabízíme přehled žebříčku WHO u středně silné a silné nádorové bolesti a nejnovější opioidní technologie a jejich dopad na léčbu chronické a průlomové bolesti u onkologických pacientů.
.