Experti z Johns Hopkins a newyorského Mount Sinai Health System zveřejnili navrhovaný nový plán pětistupňového systému klasifikace rizika infarktu u osob se srdečním onemocněním, který podle nich klade tolik potřebný a dlouho opomíjený důraz na rizika, jimž čelí miliony Američanů, kteří projdou tzv. zátěžovými testy nebo mají méně zjevné či časnější příznaky nebezpečí.

Ve zprávě v časopise Dec. Journal of the American College of Cardiology z 6. prosince autoři odhadují, že existuje několik milionů dospělých s obávanými příznaky srdečního onemocnění, kteří jsou v současné době klinicky vyloučeni z vážného rizika srdečního infarktu, protože současné klasifikační systémy, které lékaři používají, jsou silně zaměřeny na kritéria tzv. obstrukční ischemické choroby srdeční.

Článek je doplněn audiokomentářem autora Valentina Fustera, M.D., Ph.D., z Mount Sinai.

Současné klasifikace vydávané americkými a evropskými kardiologickými společnostmi hledají především důkaz, že tukové pláty zúžily cévy vyživující srdce o 50 % nebo dokonce o 70 % a více, což může omezit průtok krve srdečním svalem při námaze. Teprve když je dosaženo těchto 50 procent, kardiologové a další lékaři pravděpodobně formálně diagnostikují pacienty s obstrukční srdeční chorobou a považují je za dostatečně ohrožené srdečním infarktem, aby si zasloužili preventivní zásah statiny nebo jinými léky. Ženy mají dvakrát vyšší pravděpodobnost neobstrukční srdeční choroby než muži a tvoří velkou část nedostatečně léčené populace.

Na základě údajů ze studie dánských vědců z roku 2012, která se zabývala mírou přežití u 4 711 žen a 6 512 mužů po analýze závažnosti ucpaných tepen pomocí koronarografie, však odborníci z Johns Hopkins a Mount Sinai tvrdí, že existují důkazy, že lidé s méně než 50procentním ucpáním srdečních tepen, s takzvaným neobstrukčním srdečním onemocněním, jsou vystaveni přibližně stejnému riziku úmrtí v důsledku srdečního infarktu, mozkové mrtvice nebo srdečního selhání (městnavé srdeční onemocnění) – asi 14 procent za pět let u mužů a 8 procent u žen – jako lidé s tepnou s 50procentním nebo větším ucpáním. Na základě přehledu z Velké Británie z roku 2013, který se zabýval angiografickými údaji u 41 960 pacientů z USA a dalších zemí vyšetřených pro podezření na srdeční onemocnění, uvádějí, že jedinci s neobstrukčním srdečním onemocněním tvoří odhadem třetinu lidí, kteří v USA navštíví svého lékaře a stěžují si na bolest na hrudi. každý rok, tedy asi 5 až 7 milionů lidí.

„Z těchto důkazů můžeme my i ostatní vyvodit závěr, že mnohem méně závažné blokády mohou způsobit potíže, protože lepkavé plaky mohou vést ke shlukování krevních buněk ve věnčitých tepnách a vzniku malých sraženin, které mohou způsobit bolest na hrudi a nakonec mohou vést k infarktu,“ říká doktor Armin Zadeh, Ph.D., M.P.H., docent medicíny a člen Institutu srdce a cév na Johns Hopkins University School of Medicine. „Ale protože naše současná diagnostická kritéria nepoukazují na bezprostřední problém, neléčíme vždy lidi, kteří mohou mít stejné riziko infarktu jako ti s většími blokádami.“

Tato mezera v diagnostice a preventivní léčbě, říká Zadeh, je vedla k tomu, že se pustili do vývoje aktualizovaného klasifikačního systému, který by lépe zachytil osoby s neobstrukčním onemocněním srdce.

Jádrem nového systému jsou „ranější“ stadia, označovaná jako stadium 1 a stadium 2, která zahrnují dříve nedostatečně rozpoznanou a neléčenou populaci a zahrnují pacienty s několika středně závažnými blokádami v kategorii vysokého rizika. V praxi se podle vědců tato populace skládá z lidí, kteří si stěžují na bolest na hrudi nebo nevysvětlitelnou dušnost při mírné námaze. K diagnostice srdečního onemocnění s mírnými nebo středně závažnými blokádami – stádia 1, 2 nebo dokonce 3 – by tito jedinci mohli podstoupit CT srdce nebo vyšetření magnetickou rezonancí.

Současná a široce používaná doporučení vyžadují, aby každý, kdo má bolesti na hrudi, podstoupil zátěžový test srdce nebo chemický zátěžový test. Ti, kteří v testu „neuspějí“, pak obvykle podstoupí koronarografii pomocí srdeční katetrizace, což je forma invazivního zobrazování pomocí barviva vstříknutého do katétru zavedeného do cévního systému srdce, které zobrazí ucpávky.

„Problémem tohoto přístupu je, že zátěžové testy přesně odhalí pouze velmi pokročilé onemocnění srdce,“ říká Zadeh. „A srdeční katetrizace, která může poskytnout přesné údaje o procentu ucpání, je invazivní, takže ji nechceme rutinně provádět u lidí, kteří jsou na zátěžovém testu v pořádku, nebo u těch s hraničními výsledky.“

Navržený nový systém má pět stupňů, které, jak Zadeh přiznává, závisí mnohem více na CT srdce nebo MRI než na zátěžovém testu.

Tradiční zátěžové testy na běžícím pásu, které používají EKG k měření elektrické aktivity srdce, stojí méně než 200 dolarů, ale vyjdou až na 500 dolarů, pokud se provádějí s ultrazvukovým zobrazením. Nukleární zátěžové testy, které k zobrazení srdce používají radioaktivní barviva, mohou stát kolem 950 USD. CT vyšetření srdce se pohybuje mezi 400 a 600 dolary a vyšetření magnetickou rezonancí srdce stojí něco málo přes 800 dolarů.

Stupeň 0 je definován jako žádné viditelné onemocnění srdce na základě vyšetření srdce, což znamená, že v srdečních tepnách nejsou viditelné žádné nánosy plaku. Stupeň 1 by byl považován za mírné onemocnění srdce, při kterém může být jedna až dvě cévy zablokovány z méně než 30 procent. Stupeň 2 je definován jako středně závažné onemocnění srdce, kdy je ucpání jedné až dvou cév v rozmezí 30 až 49 procent nebo mírné ucpání tří cév. Ve stadiu 3 by byl člověk považován za osobu s těžkým srdečním onemocněním, což znamená, že jedna až dvě koronární tepny vykazují zúžení průměru cév o více než 50 procent nebo tři cévy jsou středně zablokované v rozmezí 30 až 49 procent. Velmi závažné srdeční onemocnění, neboli stadium 4, má tři nebo více cév s více než 50procentním ucpáním.

Na základě údajů z britského přehledu a mnoha dalších Zadeh říká, že v každém rostoucím stadiu riziko srdečního infarktu nebo úmrtí za rok stoupá, počínaje hodnotou nižší než 0.1 % rizika za rok u osob ve stádiu 0, 0,1 až 0,9 % rizika za rok u stádia 1, 1 až 1,9 % rizika u stádia 2, 2 až 3,9 % rizika u stádia 3 a 4 % nebo vyššího rizika infarktu nebo úmrtí u osob ve stádiu 4. U osob ve stádiu 4 je riziko infarktu nebo úmrtí vyšší. Rizika v těchto stadiích byla stanovena na základě koronární angiografie z údajů srdeční katetrizace i neinvazivního CT vyšetření.

„Počet úmrtí na srdeční choroby výrazně poklesl díky lepší diagnostice a léčbě, ale zejména díky zlepšení preventivních opatření, včetně léčby rizikových faktorů, jako je vysoký krevní tlak a cholesterol,“ říká Zadeh. „Srdeční choroby však zůstanou hlavní příčinou úmrtí, dokud nedosáhneme lepšího zdravotního stavu populace a dříve neodhalíme miliony lidí, jejichž riziko srdečního infarktu je přehlíženo, nedostatečně diagnostikováno a neléčeno. Rozšíření diagnostických kritérií pro srdeční choroby je dobrým prvním krokem a myslíme si, že k tomu máme dostatek důkazů.“

V USA zůstávají podle vládních statistik srdeční choroby hlavní příčinou všech úmrtí dospělých, na které ročně umírá více než 600 000 lidí, ačkoli úmrtnost na rakovinu se rychle snižuje

.