Abstrakt
Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) je stále častěji popisován jako příčina akutní sinusitidy. Představujeme pacienta s akutní sinusitidou vyvolanou MRSA, která byla komplikována rychlou intrakraniální extenzí, hraniční citlivostí na vankomycin (MIC = 2 mg/l), opožděnou drenáží intrakraniálního abscesu a následným rozvojem rezistence na rifampin. Vzhledem k relativně vysokému riziku intrakraniální extenze závažné akutní bakteriální sinusitidy a vysoké mortalitě spojené s invazivními infekcemi MRSA doporučujeme za těchto okolností časnou chirurgickou drenáž intrakraniálního abscesu. Domníváme se, že je to důležité vzhledem k omezené intrakraniální penetraci v současnosti dostupných možností léčby MRSA, zejména těch s minimální inhibiční koncentrací (MIC) vankomycinu ≥ 2 mg/l.
1. Úvod
Náš pacient, dříve zdravý 12letý muž, se prezentoval akutní sinusitidou způsobenou MRSA a rychlým intrakraniálním rozšířením. Klinický případ byl komplikován hraniční citlivostí na vankomycin ( mg/l), opožděnou drenáží intrakraniálního abscesu a rozvojem rezistence na rifampin. Tento případ ilustruje komunitní MRSA jako potenciální příčinu akutní sinusitidy vedoucí k intrakraniálnímu rozšíření, problémy antibiotické léčby intrakraniálního abscesu MRSA a nebezpečí opožděné drenáže intrakraniálního abscesu MRSA.
2. Prezentace případu
Předtím zdravý 12letý chlapec s anamnézou občasných migrén byl přijat s akutním nástupem změněného duševního stavu a otokem obličeje. Pacient měl dva dny před přijetím příznaky bolesti hlavy, „rozbouřeného žaludku“, narůstající únavy a dotykové horečky. V den přijetí bylo zjištěno, že reaguje minimálně, má výrazný otok levé strany obličeje, nažloutlý výtok z levého oka a výrůstek na čele. Nekontrastní CT hlavy provedené v externím zdravotnickém zařízení prokázalo oboustrannou orbitální celulitidu, pansinusitidu a možnou trombózu žilních dutin, což si vyžádalo převoz do dětské nemocnice.
Při přijetí byl v kompletním krevním obraze (CBC) zjištěn počet bílých krvinek 8400 buněk/μl s manuálním diferenciálem 8 % pásem, 3 % metamyelocytů, 74 % neutrofilů a 9 % lymfocytů, hemoglobin (gm/dl)/hematokrit (%) 8,2/24,3 a počet krevních destiček /μl. Koagulační panel navíc odhalil prodloužený protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) 19 sekund, resp. 42,3 sekundy, a také zvýšenou hladinu D-dimerů 11,11 mg/l, což u tohoto pacienta svědčí o diseminované intravaskulární koagulaci. Magnetická rezonance mozku ukázala epidurální tekutinovou kolekci v horní střední čáře o rozměrech 8,6 cm anteroposteriorně × 3,1 cm transverzálně × 1,0 cm kraniokaudálně, která navazovala na dorzální aspekt horního sagitálního sinu (obrázky 1(a) a 1(b)). Tekutinová kolekce vykazovala tenkou enhancement stěnu a oboustranně bylo zaznamenáno difuzní hladké duralové enhancement. Navíc bylo přítomno drobné ložisko intrakraniálního vzduchu posteriorně a superiorně od opacifikovaných frontálních sinů. Dále byla hlášena pansinusitida s oboustrannou orbitální celulitidou. MRA/MRV hlavy zaznamenala mírné zúžení přední sagitální dutiny přilehlým epidurálním abscesem, ale bez okluze dutiny a bez známek trombózy. Kvůli těžké depresi mentality byl intubován a sedován. Fyzikální vyšetření bylo nápadné teplotou 39,0 °C s difuzním otokem obličeje, vystouplými víčky, žlutým výtokem z obou nosních dírek a mírně vystouplým měkkým útvarem v dolní střední čáře čela odpovídajícím Pottovu nafouklému tumoru. Byla zahájena antibiotická léčba cefotaximem, vankomycinem a metronidazolem.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MRI mozku zobrazující sagitální T1-Vážený obraz po podání kontrastu. Uváděná tekutinová kolekce s tenkou enhancující stěnou probíhala podél dorzálního aspektu horního sagitálního sinu. (b) MRI mozku zobrazující koronální T1 vážený obraz po podání kontrastu. Je patrné difuzní hladké durální enhancement, oboustranně.
Byla vyžádána neurochirurgická konzultace za účelem chirurgické drenáže intrakraniálního abscesu, ale operační zákrok byl odmítnut s odkazem na to, že kolekce je epidurální a nepřispívá k masivnímu efektu. Neurochirurgičtí konzultanti zpochybnili, zda se jedná o absces, přestože anamnéza, symptomatologie a zobrazovací vyšetření pacienta jasně naznačovaly, že se jedná o akutní bakteriální sinusitidu s rychlým rozšířením intrakraniálně, orbitálně a subkutánně.
Iniciální kultivace periferní krve byla pozitivní po 14 hodinách inkubace a byla identifikována jako MRSA. Byly vyjádřeny značné obavy z toho, že MRSA má MIC 2 mg/l, což je horní hranice citlivosti, vzhledem k náročnosti průniku vankomycinu do intrakraniálního abscesu. Protože epidurální absces MRSA nebyl původně drénován, byl přidán rifampin. Trvalo 4 dny, než bylo dosaženo cílové hladiny vankomycinu 17 μg/ml.
Pacient zůstal během prvních tří dnů hospitalizace febrilní, klinicky nestabilní a intubovaný. Opakovaná magnetická rezonance třetí den hospitalizace byla radiologem interpretována jako mírné zvětšení velikosti epidurálního abscesu v horní střední čáře, ale chirurgická intervence byla neurochirurgickými konzultanty opět odložena. Klinický stav pacienta se při podávání antibiotik nezlepšil a magnetická rezonance hlavy šestý den hospitalizace prokázala zvětšení velikosti epidurálního hematomu s novým abscesem podél zevní tabule levé čelní kosti a malou subdurální tekutinovou kolekci podél přední části levého čelního laloku. Poté byl proveden kraniotomický zákrok s drenáží abscesu, při kterém byla získána hnisavá tekutina, z níž všechny kultivace prokázaly růst MRSA, což dokazuje perzistenci organismu v intrakraniálním abscesu. Desátý den hospitalizace provedli otolaryngologové oboustrannou čelistní antrostomii, oboustrannou etmoidektomii, oboustrannou drenáž čelní dutiny a drenáž subperiostálního abscesu levé očnice. MRSA získaný z frontální dutiny prokázal novou rezistenci na rifampin, který byl následně vysazen. Třináctý den hospitalizace byla provedena pravostranná torakotomie za účelem drenáže empyému, při níž došlo k růstu MRSA. Po čtyřech týdnech hospitalizace byl pacient propuštěn domů na antibiotikách a následně se zcela zotavil. Ačkoli nebylo provedeno formální hodnocení pacientova imunitního systému, měl normální globulinovou frakci 3 gm/dl, což naznačuje, že zásadní nedostatek tvorby protilátek je nepravděpodobný.
3. Diskuse
Komunitní MRSA je v posledním desetiletí dominantní příčinou infekcí kůže a měkkých tkání v Severní Americe . Staphylococcus aureus byl dlouho oceňován jako původce chronické bakteriální sinusitidy , ale MRSA jako příčina akutní maxilární a sfenoidální sinusitidy byl oceněn teprve nedávno . Pokud je nám známo, jedná se o první zprávu o imunokompetentním dítěti s akutní MRSA sinusitidou komplikovanou rychlým intrakraniálním rozšířením. Lze předpokládat, že se tento scénář bude v budoucnu vyskytovat častěji, vzhledem k tomu, že uváděné riziko intrakraniálního rozšíření u pacientů hospitalizovaných s diagnózou sinusitidy se pohybuje od 3,7 do 11 % . Rozpoznání možnosti akutní sinusitidy způsobené MRSA vedoucí k intrakraniální infekci je zásadní vzhledem k vysokému riziku morbidity a mortality spojené buď s intrakraniálními komplikacemi akutní sinusitidy ve výši 5-10 %, nebo s invazivními infekcemi způsobenými MRSA ve výši 17-32 % . Vzhledem k tomu, že antibiotická léčba akutní sinusitidy s intrakraniálním rozšířením pravděpodobně nebude zpočátku zaměřena proti MRSA, může být riziko úmrtí u sinusitidy s intrakraniálním rozšířením MRSA ještě vyšší. Tento scénář také zdůrazňuje důležitost dosažení mikrobiologické diagnózy, jinak hrozí, že se vhodná antibiotická léčba oddálí.
Tento případ navíc ilustruje důležitost včasné drenáže intrakraniálního abscesu MRSA. Bylo zjištěno, že výskyt subperiostálních abscesů MRSA u orbitálních infekcí narůstá a je spojen s agresivnějším průběhem onemocnění než u jiných organismů, což vede k doporučení empirické antibiotické léčby s velmi nízkým prahem pro chirurgickou intervenci . Je rozumné, aby se podobná doporučení pro včasné chirurgické řešení uplatňovala i v případě sinusitidy způsobené MRSA s intrakraniální extenzí, vzhledem k omezené penetraci vankomycinu do CNS, která činí 7-14 % sérové koncentrace . Omezená penetrace vankomycinu do abscesů navíc snižuje antimikrobiální účinnost. Tyto výzvy jsou obzvláště náročné tváří v tvář MRSA s hraniční MIC vankomycinu 2 mg/l, která byla často spojována se selháním antibiotik v různých klinických situacích . U našeho pacienta šestidenní léčba vankomycinem nevedla ke sterilizaci ani nezabránila rozšíření abscesu, což zdůrazňuje význam včasného chirurgického debridementu. Gallagher a kol. dospěli k závěru, že optimální léčbou hnisavých intrakraniálních komplikací sinusitidy je debridement paranazálních dutin v kombinaci s neurochirurgickou drenáží intrakraniálního ložiska a intravenózními antibiotiky .
Odložený chirurgický zákrok byl rovněž spojen se zvyšujícími se hodnotami MIC vankomycinu, což vedlo k rozvoji rezistence (VISA) a heterorezistence (hVISA) . Ačkoli u tohoto pacienta nedošlo ke zvýšení MIC vankomycinu, u jeho MRSA se během léčby vankomycinem a rifampinem vyvinula rezistence na rifampin. To pravděpodobně představovalo nedostatečnou antimikrobiální aktivitu vankomycinu v hnisavých tekutinových kolekcích v souladu s opožděným chirurgickým debridementem a hraniční MIC vankomycinu pro tento MRSA.