Napsal:
Zlomeniny pánve, známé také jako insuficientní zlomeniny, jsou časté osteoporotické zlomeniny pánve a jsou často přehlíženy nebo nesprávně diagnostikovány. Nejčastější z těchto zlomenin pánve zahrnuje křížovou kost, známou jako křížová insuficientní zlomenina. Ačkoli podobnými zlomeninami mohou trpět i jiné části pánve, tento článek popisuje příznaky, diagnózu a dostupnou léčbu zlomenin křížové kosti.
Problém
Při zlomenině křížové kosti je kost oslabená, obvykle v důsledku osteoporózy, do té míry, že povolí pouze při váze těla nebo minimálním traumatu. Zlomeniny křížové insuficience existují stejně dlouho jako osteoporóza, ale je jim věnována menší pozornost než zlomeninám zad a kyčlí. Ve skutečnosti byl tento stav poprvé popsán v literatuře až v roce 1982.1 Jedním z důvodů, proč tato diagnóza nebyla rozpoznána, jsou nespecifické, ale někdy závažné příznaky. Příznaky se překrývají s příznaky jiných problémů s dolní částí zad, jako je hernie disku, facetová artritida a kompresivní zlomeniny. např: Když se starší pacient dostaví na pohotovost, první vyšetření, které lékař na pohotovosti obvykle nařídí, je rentgenové vyšetření. Při vyšetření na křížovou insuficientní zlomeninu bude rentgenový snímek téměř vždy normální. Protože je výsledek rentgenového vyšetření „negativní“, je pacient často odeslán domů nebo dokonce ponechán v nemocnici s přetrvávajícími bolestmi a bez diagnózy.
Dalším důvodem nedávného uznání zlomenin křížové insuficience jako diagnózy je skutečnost, že sofistikovaná zobrazovací vyšetření, jako jsou magnetická rezonance, počítačová tomografie a kostní skeny, byla zavedena až v 70. a 80. letech 20. století. K přesnému stanovení diagnózy je zapotřebí jedno z těchto tří sofistikovaných zobrazovacích vyšetření.
Diagnostika
Sakrální insuficientní zlomeniny se diagnostikují obtížně. Pokud se u dříve aktivního staršího pacienta, častěji ženy, objeví nová silná bolest v jedné nebo obou hýždích a pacient není schopen pohybu, měl by být považován za pacienta se zlomeninou sakrální insuficience, dokud se neprokáže opak. Příznaky jsou často zákeřné bez známé příhody. Jindy příznaky začínají po menším pádu na hýždě, chybném sešlápnutí z obrubníku nebo po příliš tvrdém sezení. Bolest může vyzařovat do třísel nebo dolů po zadní straně nohy.
Nejlepším vyšetřením pro diagnostiku zlomeniny křížové kosti je magnetická rezonance. Často je však nařízena běžná bederní magnetická rezonance, která zahrnuje pouze malou horní část křížové kosti. Pokud pacient nemůže podstoupit MRI, je druhým nejlepším vyšetřením pro diagnostiku zlomeniny CT. I při CT vyšetření může být zlomenina křížové kosti velmi nenápadná a často přehlédnuta, pokud radiolog nemá vysoký index podezření. Dalším vyšetřením k diagnostice zlomeniny křížové insuficience je radionuklidový kostní scan. Radionuklidové vyšetření kostí je pro tyto zlomeniny citlivé, ale bohužel nezobrazí skutečnou zlomeninu, pouze abnormální kostní aktivitu nebo „horké místo“.
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba, která se obvykle zahajuje při stanovení první diagnózy, byla ještě před 10 lety jedinou léčbou. Není však bez rizika. Protože zahrnuje klid na lůžku, částečnou zátěž a léky proti bolesti, hrozí riziko hluboké žilní trombózy (vznik krevní sraženiny v hluboké žíle), plicní embolie (ucpání jedné nebo více plicních tepen), pokles svalové síly, zápal plic a deprese. Léky proti bolesti mohou u této skupiny pacientů způsobit výraznou zácpu. Starší pacienti ztrácejí 10 % svalové hmoty za každý týden pobytu na lůžku. Psychická deprese může být významná, pokud je imobilizace u dříve nezávislého člověka prodloužena.
Vstup do sakroplastiky
Sakroplastika jako léčba zlomenin křížové insuficience byla poprvé popsána v roce 2002.2 Tento postup je rozšířením vertebroplastiky a kyfoplastiky, které se prosadily jako léčba kompresivních zlomenin obratlů. Injekce kostního cementu do kompresivní zlomeniny obratle vznikla ve Francii v roce 1987,(3,4) ale ve Spojených státech se zpopularizovala až v 90. letech 20. století.5 Sakroplastika se opozdila v popularitě z několika důvodů. Jedním z těchto důvodů je, že zlomeniny sakrální insuficience byly méně často rozpoznávány a byly považovány za smykové zlomeniny na rozdíl od kompresivních zlomenin. Druhým důvodem je, že technika sakroplastiky je technicky náročnější vzhledem ke složitému tvaru kosti křížové.
Sakroplastika se provádí jako ambulantní výkon s minimální nebo žádnou sedací. Pomocí lokální anestezie je zavedena jehla do největší části kosti křížové zvané sakrální ala. Tento výkon lze provést pod fluoroskopickou nebo CT kontrolou; obě metody mají své výhody. Jakmile je jehla na správném místě, smíchá se polymetylmetakrylát (PMMA – kostní cement) a pomalu se vstříkne do zlomeného místa. Cement ztvrdne během jedné hodiny. Pacient leží hodinu po zákroku vleže nebo na zádech. Jakmile tato hodina uplyne, může se pacient ambulantně pohybovat, obvykle s mnohem menší bolestí než před zákrokem.
Komplikacím, které jsou velmi nepravděpodobné, patří možnost krvácení nebo infekce, jako u každého jiného invazivního zákroku. Existuje také velmi malá šance, že cement může vytéct ze správného místa zlomeniny do žíly nebo nervového kanálu.
Postprocedurální péče je minimální. Řízení vozidla v den zákroku není povoleno z důvodu možného použití sedativ. Následující den lze pokračovat v běžné aktivitě s běžnými osteoporotickými opatřeními. Pokud došlo ke zpoždění léčby nebo diagnózy o více než několik týdnů nebo pokud byl pacient oslaben, může být zapotřebí fyzikální terapie a/nebo rehabilitace k získání síly a obnovení pohyblivosti.
Richard E. Kinard je držitelem certifikátu v oboru diagnostické radiologie. Dr. Kinard se specializuje na sakroplastiku, kyfoplastiku a diagnostické a terapeutické injekční výkony v oblasti páteře a kloubů. Navštěvoval lékařskou fakultu na University of North Carolina v Chapel Hill a absolvoval rezidentský výcvik v David Grant USAF Medical Center na Travisově letecké základně v Kalifornii. Dr. Kinard je aktivním členem American College of Radiology, Radiological Society of North America, North American Spine Society a International Spinal Intervention Society.