Úvod

Poranění ACL jsou mezi sportovci poměrně častá poranění kolene. Nejčastěji se vyskytují u těch, kteří provozují sporty zahrnující otáčení (např. fotbal, basketbal, nohejbal, fotbal, evropská týmová házená, gymnastika, sjezdové lyžování). Mohou se pohybovat od lehkých (např. malé natržení/výron) až po těžké (kdy je vaz zcela přetržen). Může dojít ke kontaktním i bezkontaktním zraněním, i když nejčastější jsou bezkontaktní natržení a přetržení. Zdá se, že ženy mají tendenci k vyšší incidenci poranění ACL než muži, která je u sportovkyň závodících v podobných aktivitách 2,4 až 9,7krát vyšší.

Klinicky relevantní anatomie

AcL je pás husté pojivové tkáně, který probíhá od stehenní kosti k holenní kosti. Je považován za klíčovou strukturu v kolenním kloubu, protože odolává přední translaci tibie a rotačnímu zatížení.

ACL vychází z posteromediálního rohu mediální strany laterálního kondylu femuru v interkondylickém zářezu a vkládá se před interkondylickou eminenci tibie, přičemž splývá s předním rohem mediálního menisku. Při přechodu z femuru na tibii probíhá ACL anteriorně, mediálně a distálně napříč kloubem. Přitom se mírně spirálovitě stáčí směrem ven (laterálně).

Existují dvě složky ACL, menší anteromediální svazek (AMB) a větší posterolaterální svazek (PLB), pojmenované podle místa, kde se svazky zasouvají do tibiálního plata. Při nataženém koleni je PLB napnutý a AMB je mírně uvolněný. Při flexi kolene však femorální úpon ACL nabývá více horizontální orientace, což způsobuje, že se AMB napíná a PLB uvolňuje, a tak zůstává AMB jako brzda přední tibiální zátěže.

Podrobnější informace o biomechanice ACL naleznete na této stránce:

Přední zkřížený vaz (ACL) – struktura a biomechanické vlastnosti

Funkce ACL

• Primární zádrž předního tibiálního posunu: počítá se s 85 % odporu při testu předního tahu, kdy je koleno udržováno v 90stupňové flexi.
• Sekundární zábrany rotace tibie & varus : valgózní úhel při plné extenzi kolene.
• Proprioceptivní funkce: přítomnost mechanoreceptorů ve vazech.

Mechanismy poranění

Bezkontaktní poranění

Popisují se tři hlavní typy poranění ACL:

• Přímý kontakt:
• Nepřímý kontakt.
• Bezkontaktní: 70 % případů: provedením nesprávného pohybu.

Vzor zranění

Zranění předního zkříženého vazu (ACL) jsou častá u mladých jedinců, kteří se účastní sportovních aktivit spojených s otáčením, zpomalováním a skoky.

Nejčastější jsou bezkontaktní zranění způsobená silami vznikajícími uvnitř těla sportovce. Zatímco většina ostatních sportovních úrazů zahrnuje přenos energie z vnějšího zdroje. Přibližně 75 % ruptur vzniká při minimálním nebo žádném kontaktu v době zranění. Typickým mechanismem, který způsobuje přetržení ACL, je pohyb typu „cut-and-plant“, což je náhlá změna směru nebo rychlosti s pevně usazenou nohou. S poraněním ACL jsou spojeny také rychlé zpomalovací momenty, včetně těch, které zahrnují také posazení postižené nohy za účelem střihu a změny směru, stejně jako přistání ze skoku, otáčení, kroucení a přímý náraz na přední část holenní kosti.

Ženy jsou třikrát náchylnější k poranění ACL než muži a předpokládá se, že je to způsobeno následujícími důvody:

1. Menší velikost a odlišný tvar interkondylického zářezu: Úzký interkondylický zářez a prostředí plata jsou rizikovými faktory predispozice žen nesportovců s OA kolene k poranění ACL ve věku 41-65 let.
2. Širší pánev a větší Q úhel: Širší pánev vyžaduje, aby stehenní kost svírala větší úhel směrem ke koleni, menší svalová síla poskytuje menší oporu kolena a hormonální změny mohou měnit laxitu vazů.
3. Větší ochablost vazů: Mladí sportovci s nemodifikovatelnými rizikovými faktory, jako je ochablost vazů, mají obzvláště zvýšené riziko opakovaného zranění po rekonstrukci ACL (ACLR).
4. Povrchové rozhraní obuvi: Souhrnné údaje ze tří studií naznačují, že pravděpodobnost zranění je přibližně 2,5krát vyšší, pokud je na rozhraní povrchu boty přítomna vyšší úroveň rotační trakce.
5. Neuromuskulární faktory:
6. Mechanismus poranění ACL se může u žen lišit zejména s ohledem na dynamické postavení kolene, neboť ženy vykazují větší valgozitu LE především v koronální rovině.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro poranění ACL zahrnují faktory prostředí (např. vysoká úroveň tření mezi obuví a hracím povrchem) a anatomické faktory (např. úzký femorální interkondylický zářez). Poranění je charakterizováno nestabilitou kloubu, která je spojena jak s akutní dysfunkcí, tak s dlouhodobými degenerativními změnami, jako je osteoartróza a poškození menisků. Nestabilita kolene vede ke snížení aktivity, což může vést ke zhoršení kvality života související s kolenem. Rizikové faktory pro poranění ACL byly považovány za vnitřní nebo vnější pro jedince. Mezi vnější rizikové faktory patří typ soutěže, obuv a povrch a podmínky prostředí. Mezi vnitřní rizikové faktory patří anatomické, hormonální a neuromuskulární rizikové faktory.

Vnější rizikové faktory

Soutěž ve hrách versus trénink

O vlivu typu soutěže na riziko zranění ACL u sportovce je známo jen velmi málo. Myklebust et al uvádějí, že sportovci jsou vystaveni vyššímu riziku, že utrpí zranění ACL při hře než při tréninku. Toto zjištění zavádí hypotézu, že úroveň soutěže, způsob, jakým sportovec soutěží, nebo určitá kombinace obojího zvyšuje riziko, že sportovec utrpí zranění ACL.

Obuv a hrací povrch

Ačkoli zvýšení koeficientu tření mezi sportovní obuví a hracím povrchem může zlepšit trakci a sportovní výkon, má také potenciál zvýšit riziko zranění ACL. Lambson et al. zjistili, že riziko zranění ACL je vyšší u fotbalových sportovců, kteří mají obuv s vyšším počtem cepínů a s tím souvisejícím vyšším torzním odporem na rozhraní chodidla a trávníku. Olsen et al uvedli, že riziko utrpění zranění ACL je vyšší u sportovkyň v týmové házené, které soutěží na umělých podlahách, které mají vyšší torzní odpor na rozhraní chodidlo-podlaha, než u těch, které soutěží na dřevěných podlahách. U sportovců mužského pohlaví tento vztah neexistoval.

Ochranné pomůcky

O používání funkčních ortéz k ochraně kolena s defektem ACL se vedou spory. Kocher et al studovali profesionální lyžaře s ACL-deficitním kolenem a zjistili větší riziko zranění kolene u těch, kteří funkční ortézu nenosili, než u těch, kteří ortézu nosili. McDevitt et al provedli randomizovanou kontrolovanou studii používání funkčních ortéz u kadetů navštěvujících americké vojenské akademie, kteří podstoupili rekonstrukci ACL. Při jednoročním sledování nemělo používání funkční ortézy vliv na míru opětovného poranění štěpu ACL. Ve skupině bez ortézy však došlo pouze ke třem zraněním a ve skupině s ortézou ke dvěma zraněním.

Meteorologické podmínky

U sportů, které se hrají na přírodním nebo umělém trávníku, je mechanické rozhraní mezi chodidlem a hrací plochou velmi závislé na meteorologických podmínkách. O vlivu těchto proměnných na riziko zranění ACL u sportovce je však známo jen velmi málo. Orchard et al. uvádějí, že bezkontaktní zranění ACL utrpěná při australském fotbale jsou častější v obdobích s nízkým množstvím srážek a vysokým výparem. Tato práce zavádí hypotézu, že meteorologické podmínky mají přímý vliv na mechanické rozhraní (nebo trakci) mezi botou a hracím povrchem, a to má zase přímý vliv na pravděpodobnost, že sportovec utrpí zranění ACL.

Vnitřní rizikové faktory

Anatomické rizikové faktory

Normální držení těla a nastavení dolní končetiny (např. kyčle, kolena a kotníku) může jedince predisponovat k poranění ACL tím, že přispívá ke zvýšeným hodnotám zátěže ACL. Při posuzování rizikových faktorů poranění ACL je proto třeba vzít v úvahu zarovnání celé dolní končetiny. Bohužel jen velmi málo studií zkoumalo zarovnání celé dolní končetiny a určovalo, jak souvisí s rizikem poranění ACL. Většina toho, co je známo, pochází ze zkoumání specifických anatomických opatření.

Biomechanika zranění

Jelikož k 60-80 % zranění ACL dochází v bezkontaktních situacích, zdá se pravděpodobné, že je třeba vyvinout odpovídající preventivní úsilí. Řezné nebo boční manévry jsou spojeny s dramatickým nárůstem varus-valgus a vnitřního rotačního momentu. ACL je vystavena většímu riziku jak při varózním, tak při vnitřním rotačním momentu. K typickému poranění ACL dochází při vnější rotaci kolene a 10-30° flexi, kdy je koleno umístěno ve valgozní poloze, když sportovec startuje z podložené nohy a provádí vnitřní rotaci s cílem náhle změnit směr (jak je znázorněno na obrázku níže). Síla reakce na zem působí při střihovém manévru mediálně na kolenní kloub a tato přidaná síla může zatížit již tak napjatý ACL a vést k jeho selhání. Podobně při zranění při přistání je koleno blízko plné extenze. Vysokorychlostní činnosti, jako je sekání nebo přistávací manévr, vyžadují excentrickou svalovou akci kvadricepsu, která brání další flexi. Lze předpokládat, že energická excentrická akce čtyřhlavého svalu může hrát roli při narušení ACL. Ačkoli by to za normálních okolností nestačilo k přetržení ACL, je možné, že přidání valgózního postavení kolene a/nebo rotace by mohlo vyvolat rupturu ACL.

Bezkontaktní mechanismus ACL

Vysoce rizikové „dynamické valgózní“ postavení kolene, což je kombinace vnitřní rotace kyčle a abdukce v kombinaci s flexí kolene při dopadu.

Sportovec mohl být vyveden z rovnováhy, držen soupeřem, vyhýbat se srážce se soupeřem nebo zaujmout neobvykle široké postavení nohou. Tyto poruchy přispívají k tomuto zranění tím, že způsobují, že sportovec pokládá nohu tak, že podporuje nepříznivé nastavení dolní končetiny, které může být umocněno nedostatečnou svalovou ochranou a špatnou nervosvalovou kontrolou.

Svůj vliv může mít i únava a ztráta koncentrace. Uznává se, že při dopadu a otáčení může docházet k nepříznivým pohybům těla, které vedou k tzv. funkčnímu valgóznímu nebo dynamickému valgóznímu kolenu, což je vzorec propadu kolene, kdy koleno klesá mediálně vůči kyčli a chodidlu. Irsko 1999 tuto pozici nazvalo „pozicí, ze které není návratu“, nebo by se možná měla označovat jako „pozice náchylná ke zranění“, protože neexistuje žádný důkaz, že se z této pozice nelze zotavit. Intervenční programy zaměřené na snížení rizika poranění ACL jsou založeny na tréninku bezpečnějších neuromuskulárních vzorců při jednoduchých manévrech, jako je sekání a doskokové činnosti.

Hypotéza, jak dochází k bezkontaktnímu poranění ACL, zní; při valgozním zatížení se mediální kolaterální vaz napne a dojde k laterální kompresi. Toto kompresní zatížení, stejně jako přední vektor síly způsobený kontrakcí kvadricepsu, způsobí posun stehenní kosti vůči holenní kosti, kdy se laterální kondyl femuru posune dozadu a holenní kost se translatuje dopředu a rotuje dovnitř, což vede k ruptuře ACL. Po přetržení ACL odpadá primární zábrana přední translace holenní kosti. To způsobí, že se mediální kondyl femuru rovněž posune dozadu, což vede k zevní rotaci holenní kosti. Valgozní zatížení je klíčovým faktorem v mechanismu poranění ACL a zároveň dochází k vnitřní rotaci kolene. K poranění ACL může přispět také mechanismus zásuvného čtyřhlavého svalu stehenního, stejně jako zevní rotace.

Potenciální neuromuskulární nerovnováha může souviset se složkami mechanismu poranění. Ženy mají více dominantní neuromuskulární vzorce kvadricepsu než muži. Bylo prokázáno, že nábor hamstringů je výrazně vyšší u mužů než u žen. Poměr vrcholového točivého momentu hamstringů a kvadricepsů bývá větší u mužů než u žen. Vzhledem k pravděpodobnému mechanismu zranění se doporučuje, aby se sportovci vyhýbali valgozitě kolene a dopadali s větší flexí kolene.

Na mechanismu se pravděpodobně podílí valgozita dolní končetiny (abdukce kolene) a přední translace tibie. Budoucí výzkum by měl kombinovat několik výzkumných přístupů k ověření výsledků, jako je videoanalýza, klinické studie, laboratorní analýza pohybu, simulace na kadaverech a matematická simulace.

Stupně zranění

Zranění ACL se klasifikuje jako podvrtnutí I., II. nebo III. stupně.

Podvrtnutí I. stupně

• • Vlákna vazu jsou natažená, ale nedochází k natržení.
  • Je zde malá citlivost a otok.
  • Koleno není nestabilní ani se při činnosti nevzdouvá.
  • Není zvýšená ochablost a je cítit pevný konec.

Výron II. stupně

• • Vlákna vazu jsou částečně natržená nebo neúplně natržená s krvácením.
  • Je zde malá citlivost a mírný otok s určitou ztrátou funkce.
  • Kloub může být nestabilní nebo může při činnosti povolovat.
  • Zvýšená přední translace, přesto je stále pevný koncový bod.
  • Bolestivá a bolestivost se zvyšuje při Lachmanově a zátěžovém testu předního tahu.

Vyvrtnutí III. stupně

• • Vlákna vazu jsou zcela natržena (přetržena); samotný vaz je zcela roztržen na dvě části.
  • Je zde citlivost, ale omezená bolest, zejména ve srovnání se závažností zranění.
  • Může se vyskytovat malý nebo velký otok.
  • Vaz nemůže ovládat pohyby kolene. Koleno se cítí nestabilní nebo v určitých chvílích povoluje.
  • Je zde také rotační nestabilita, jak ukazuje pozitivní test pivotního posunu.
  • Není patrný žádný koncový bod.
  • K hemartróze dochází během 1-2 hodin.

Avulze ACL nastává, když se ACL odtrhne od stehenní nebo holenní kosti. Tento typ poranění je častější u dětí než u dospělých. Termín přední zkřížený defekt kolene označuje výron III. stupně, při kterém dojde k úplnému přetržení ACL. Obecně se má za to, že přetržený ACL se nehojí.

Klinický obraz

• Nastává buď po sečném manévru, nebo po stoji na jedné noze, dopadu nebo skoku.
• V době poranění se může ozvat slyšitelné prasknutí nebo lupnutí.
• Počáteční pocit nestability, který může být později maskován rozsáhlým otokem.
• Epizody ustupování, zejména při otáčivých nebo kroutivých pohybech. Pacient má ošizené koleno a předvídatelnou nestabilitu.
• Trhlina ACL je extrémně bolestivá, zejména bezprostředně po utrpění zranění.
• Otok kolene, obvykle okamžitý a rozsáhlý, ale může být minimální nebo opožděný.
• Omezený pohyb, zejména neschopnost plně natáhnout koleno.
• Možná rozsáhlá mírná citlivost.
• Citlivost na mediální straně kloubu, která může naznačovat poranění chrupavky.

Související poranění

Poranění ACL se zřídka vyskytují izolovaně. Přítomnost a rozsah dalších poranění může ovlivnit způsob řešení poranění ACL.

Poškození menisku

Více než 50 % všech ruptur ACL má přidružené poranění menisku. Pokud se vyskytuje v kombinaci s natržením mediálního menisku a poraněním MCL, označuje se jako O’Donohueova triáda, která má 3 složky:

• Trhlina předního zkříženého vazu (ACL)
• Trhlina mediálního kolaterálního vazu (MCL)
• Trhlina menisku

Poranění mediálního kolaterálního vazu

Spojené poranění MCL (stupeň I-III) představuje zvláštní problém vzhledem k tendenci k rozvoji ztuhlosti po tomto poranění. Většina ortopedů bude zranění MCL nejprve léčit v ortéze s omezeným pohybem kolene po dobu šesti týdnů, během nichž by sportovec absolvoval komplexní rehabilitační program. Teprve poté by byla provedena nebo léčena rekonstrukce ACL.

Kostní kontuze a mikrofraktury

Podkorová poranění trámčiny (zhmoždění kosti) mohou vzniknout v důsledku tlaků působících na koleno při traumatickém poranění a jsou spojena zejména s rupturou ACL. Přidružená poranění menisků a MCL mají tendenci zvyšovat progresi kostní kontuze. Předpokládá se, že fokální abnormality signálu v subchondrální kostní dřeni pozorované na MRI (nezjistitelné na rentgenových snímcích) představují mikrotrabekulární zlomeniny, krvácení a edém bez narušení přilehlé kůry nebo kloubní chrupavky. Kostní kontuze se mohou vyskytovat izolovaně od poranění vazů nebo menisků.

Kultní kostní léze byly zaznamenány u 84-98 % pacientů s rupturou ACL. U většiny z nich se jedná o léze laterálního kompartmentu, které zahrnují buď laterální femorální kondyl, laterální tibiální plato, nebo obojí. Samotné kostní zhmoždění pravděpodobně nezpůsobuje bolest nebo sníženou funkci. Přestože většina kostních lézí odezní, mohou zůstat trvalé změny. V literatuře panují nejasnosti ohledně toho, jak dlouho tyto kostní léze přetrvávají, ale uvádí se, že na MRI mohou přetrvávat roky. U pacientů s rozsáhlými kostními a přidruženými poraněními kloubní chrupavky může být ovlivněna rehabilitace a dlouhodobá prognóza. V případě závažného kostního zhmoždění se doporučuje odložit návrat k plné zátěži, aby se zabránilo dalšímu kolapsu subchondrální kosti a dalšímu zhoršení poranění kloubní chrupavky.

Chondrální poranění

Hollis a kol. předpokládali, že všichni pacienti po traumatickém přerušení ACL utrpěli v době prvního nárazu chondrální poranění s následnou podélnou degradací chondrální kosti v kompartmentech, které nebyly zasaženy původním zhmožděním kosti, přičemž tento proces se urychluje při sledování po 5 až 7 letech.

Zlomeniny tibiální ploténky

Zlomenina tibiální ploténky

Zlomenina tibiální ploténky je zlomenina kosti nebo přerušení kontinuity kosti vyskytující se v proximální části tibie, která ovlivňuje kolenní kloub, stabilitu a pohyblivost. Tibiální plato je kritická nosná oblast nacházející se na horní části holenní kosti a skládá se ze dvou mírně konkávních kondylů (mediální a laterální kondyl) oddělených interkondylární eminencí a šikmými plochami před a za ní.

Lze ji rozdělit na tři oblasti:

1. Mediální tibiální plošina (část tibiální plošiny, která je nejblíže středu těla a obsahuje mediální kondyl),
2. Laterální tibiální plošina (část tibiální plošiny, která je nejdále od středu těla a obsahuje laterální kondyl).
3. Centrální tibiální plošina (nachází se mezi mediální a laterální plošinou a obsahuje interkondylickou eminenci).

Tyto zlomeniny jsou rovněž způsobeny varózními nebo valgózními silami v kombinaci s axiálním zatížením kolene a většinou se vyskytují při poranění ACL, zřídka samostatně. Zlomenina laterálního tibiálního plata se také nazývá Segondova zlomenina, která se nejčastěji vyskytuje při poranění ACL.

Zranění posterolaterálního rohu

Stabilitu posterolaterálního rohu kolene zajišťují kapsulární a nekapsulární struktury, které fungují jako statické a dynamické stabilizátory, včetně laterálního kolaterálního vazu (LCL), podkolenního svalu a šlachy včetně jeho fibulární inzerce (podkolenní vaz) a laterální a posterolaterální kapsuly. Poranění této oblasti, která vedou k posterolaterální rotační nestabilitě, jsou obvykle spojena se současným poraněním vazů v jiných částech kolene. Poranění posterolaterálního úhlu vysokého stupně jsou obvykle spojena s rupturou jednoho nebo obou zkřížených vazů. Důležité je, že neřešení nestability struktur posterolaterálního rohu zvyšuje síly v místech ACL a PCL štěpu a může v konečném důsledku vést k selhání křížové rekonstrukce. (Viz také: Rotační nestabilita kolenního kloubu)

Popliteální cysta

Popliteální cysta, původně nazývaná Bakerova cysta, vzniká při zduření burzy synoviální tekutinou, s jasnou vyvolávající etiologií nebo bez ní. Projevy se pohybují od asymptomatických až po bolestivé, s omezenou hybností kolene. Léčba se liší v závislosti na příznacích a etiologii.
Popliteální cysty byly popsány jako propojení mezi kolenním kloubem a bursou v důsledku lokální mechaniky tekutiny. Wolfe a Colloff uvedli, že „pro vznik cysty existují dva předpoklady: anatomická komunikace a chronický výpotek, který tuto potenciální komunikaci otevírá“. Patofyziologie vzniku cyst byla přisuzována traumatu, artritidě a infekci. Sansone a kol. zjistili, že 44 ze 47 studovaných popliteálních cyst bylo spojeno s intraartikulárními lézemi. Mezi tyto léze patří natržení mediálního menisku a předního zkříženého vazu, synovitida, chondrální léze a totální náhrada kolenního kloubu. Intraartikulární trauma, artritida a infekce mají za následek výpotky v koleni, které vedou k tvorbě popliteální cysty.
Popliteální cysty byly nalezeny v posterolaterální a posteromediální části stehna, mezi svalem gastrocnemius a hlubokou fascií a mezi svalem soleus a svalem gastrocnemius. Většina z nich se vyskytuje v posteromediální podkolenní jamce mezi svalem gastrocnemius a hlubokou fascií, jako v této studii. Synoviální tekutina je produkována synoviálním pouzdrem prostřednictvím bohaté sítě fenestrovaných mikrocév. Hnací silou kontinuální produkce synoviální tekutiny je fyziologický osmotický gradient mezi mikrovaskulaturou synovie a intraartikulárním prostorem. Osmotický tlak intraartikulárního prostoru nasává tekutinu z mikrovaskulatury podle Starlingových sil. V normálním kolenním kloubu jsou intraartikulární objem a tlak minimalizovány osmotickým sáním, které vyvíjí synoviální matrix. Synoviální tekutina je pak vtahována zpět do žil a lymfatik synovie, odkud je odčerpávána kloubním pohybem kolene. Patologické koleno spojené s úrazem, artritidou nebo infekcí zahrnuje zvýšení objemu a tlaku synoviální tekutiny. K výtoku dochází tehdy, když clearance synoviální tekutiny zaostává za mikrovaskulárním únikem.

Obvykle je u dospělého pacienta přítomna základní nitrokloubní porucha. U dětí může být cysta izolovaná a kolenní kloub normální. Bakerova cysta je v dětské ortopedické populaci méně častá než v dospělé populaci. Zdá se, že u dětí je Bakerova cysta zřídka spojena s kloubní tekutinou, natržením menisku nebo přetržením předního zkříženého vazu. Sansone et al. potvrdili, že popliteální cysty jsou spojeny s jednou, případně více poruchami zjištěnými pomocí MRI. Nejčastějšími lézemi byly menisky (83 %), často zahrnující zadní roh mediálního menisku, chondrální (43 %) a trhliny předního zkříženého vazu (32 %).

Diagnostické postupy

Přesnou diagnózu lze stanovit následujícími postupy:

Fyzikální vyšetření, které zahrnuje následující testy:

• Lachmanův test.
• Test přední zásuvky kolene.
• Pivotní posun.

1. Zjistěte, zda je možné provést vyšetření. RTG snímky

Při podezření na přetržení ACL by měly být provedeny RTG snímky kolene, včetně AP (přední až zadní) zobrazení, bočního zobrazení a patelofemorální projekce. Pohled AP ve stoji při zatížení umožňuje zhodnotit kloubní prostor mezi stehenní a holenní kostí. Umožňuje také měření indexu šířky zářezu, který poskytuje důležité prediktivní hodnoty pro trhliny ACL. Na bočním rentgenogramu se měří patelární šlacha a její výška. Užitečný může být také tunelový pohled. Merchantův rentgenový snímek zobrazuje nejen kloubní prostor mezi femurem a patelou, ale také pomáhá určit, zda má pacient patelofemorální malignitu. Na rentgenovém snímku by měla být zaznamenána přítomnost následujících faktorů:

Šířka zářezu: RTG snímek

• Index šířky zářezu.
• Osteochondrální zlomenina.
• Segondová zlomenina.
• Pohmoždění kosti.

Index šířky zářezu je poměr šířky interkondylického zářezu k šířce distálního femuru v úrovni podkolenní rýhy měřený na tunelovém rentgenogramu kolene. Normální poměr interkondylického zářezu je 0,231 ± 0,044. Index šířky interkondylárního zářezu je u mužů větší než u žen. Bylo zjištěno, že u sportovců s bezkontaktním poraněním ACL je index šířky zářezu nejméně o 1 směrodatnou odchylku nižší než průměr, což znamená, že osoba s poraněním ACL má pravděpodobněji malý index šířky zářezu ve srovnání s normou. Měří se pomocí pravítka umístěného rovnoběžně s linií kloubu. Měří se nejužší část zářezu na úrovni pravítka. U chroničtějších poranění ACL se může vyskytnout výron nebo hypertrofie interkondylické eminence nebo tvorba osteofytů patelární facety.

To je také jeden z důvodů, proč jsou ženy ve srovnání s muži náchylnější k poranění ACL. Bylo také zjištěno, že hodnota vnitřního úhlu laterálního kondylu femuru byla u sportovkyň s přetržením ACL výrazně vyšší než u sportovkyň bez přetržení. Hodnota šířky interkondylického zářezu byla statisticky významně menší u sportovců s natržením ACL ve srovnání se sportovci bez natržení ACL. Rovněž bylo zjištěno, že vnitřní úhel laterálního kondylu femuru je lepším prediktivním faktorem trhliny ACL u mladých házenkářek ve srovnání s šířkou interkondylárního zářezu.

U chroničtějších poranění ACL se může vyskytovat výron nebo hypertrofie interchondrální eminence, tvorba osteofytů patelární facety nebo zúžení kloubního prostoru s marginálními osteofyty. Zvláště u skeletálně nezralých pacientů je důležité prosté rentgenologické posouzení. V této věkové skupině totiž často dochází k avulzi vazů.

Kompletní natržení ACL- MRI

2. MRI

MRI má tu výhodu, že poskytuje jasně definovaný obraz všech anatomických struktur kolene. Normální ACL je vidět jako dobře ohraničený pás nízké intenzity signálu na sagitálním snímku přes interkondylický zářez. Při akutním poranění ACL se kontinuita vláken vazu jeví jako narušená a substance vazu je špatně definovaná, se smíšenou intenzitou signálu představující lokální edém a krvácení.

MRI může diagnostikovat poranění ACL s přesností 95 % nebo lepší. MRI rovněž odhalí případné přidružené meniskální trhliny, chondrální poranění nebo kostní zhmožděniny.

Procentuální rozložení kostní modřiny

Kostní modřina je obvykle přítomna ve spojení s poraněním ACL ve více než 80 % případů. Nejčastější místo je nad laterálním femorálním kondylem. Kostní modřina je s největší pravděpodobností způsobena impakcí mezi zadní stranou laterálního tibiálního plata a laterálním femorálním kondylem při posunu kloubu v době úrazu. Přítomnost kostní modřiny ukazuje na impaktní trauma kloubní chrupavky. Pacienti s kostními modřinami jsou náchylnější k pozdějšímu rozvoji osteoartrózy. Kostní pohmožděniny lze nejnápadněji vidět na magnetické rezonanci.

3. Instrumentální testování laxity/artrometrické hodnocení kolenního kloubu

Doplňkem klinických speciálních testů při hodnocení přední translace je použití instrumentálního testování laxity. Nejčastěji uváděným arthrometrem je KT1000 (Medmetric, San Diego, Kalifornie). Arthrometr poskytuje objektivní měření přední translace tibie, které doplňuje Lachmanův test při poranění ACL. Může být zvláště užitečný při vyšetření akutně poraněných pacientů, u nichž mohou bolest a strážní stavy znemožnit vyhodnocení. U těchto pacientů může být obtížné přesně provést Lachmanův a další testy. Výsledky arthrometrického vyšetření lze použít jako diagnostický nástroj k posouzení integrity ACL nebo jako součást následného vyšetření po rekonstrukci ACL. Bylo zjištěno, že výsledky KT1000 a jeho sourozence KT2000 jsou spolehlivé a přesné.

4. Dynamická ultrasonografie

Ultrazvuk může vyšetřujícímu pomoci určit přítomnost poranění ACL. Přímá USG vizualizace ACL je náročná, ale USG se stále častěji používá jako rozšíření fyzikálního vyšetření na vedlejších tratích, v tréninkových místnostech a na klinikách. Ultrazvuk lze použít k objektivnímu měření stupně laxity v kombinaci s funkčním testováním (Lachmanův test a test předního šuplíku)

Dynamické US vyšetření pro měření laxity byly popsány tři statické nepřímé známky ruptury ACL:

• Příznak femorálního zářezu : Příznak femorálního zářezu je charakterizován přítomností hypoechogenní kolekce přiléhající k laterálnímu femorálnímu kondylu, kam by se měla vkládat ACL.
  

  Znak femorálního zářezu. A, Poloha ultrazvukové sondy pro vizualizaci znaku femorálního zářezu. B, Anatomická kresba zobrazující pozitivní US nález na úrovni femorálního interkondylického zářezu. C, Normální sonografické vyšetření kolena v oblasti femorálního interkondylického zářezu. D, Sonogram zobrazující pozitivní znak interkondylárního zářezu s hypoechogenní kolekcí (hvězdička) na začátku ACL a efektem hmoty vytlačující interkondylární tukový polštářek mediálně. E, Tukem nasycená koronální MRI téhož pacienta z obrázku D s obrazem převráceným na výšku, aby odpovídal orientaci sonogramu. Hypoechogenní kolekce (šipky) na začátku ACL odpovídá pozitivnímu znaku interkondylického zářezu, což je sekundární znak trhliny ACL s kostní kontuzí na laterálním kondylu femuru. LFC označuje laterální femorální kondyl, MFC mediální femorální kondyl a PA popliteální tepnu.

Další nepřímé znaky jsou:

• Znak vlny zadního zkříženého vazu (PCL).

• znak kapsulárního výběžku.

Validita US znaku femorálního zářezu vykazuje senzitivitu a specificitu v rozmezí 88 % až 96,2 %, resp. 65 % až 100 %. Validita se zvyšuje, pokud je symptomatické koleno srovnáváno s asymptomatickou stranou. Platnost příznaku vlny PCL a příznaku kapsulární protruze však nebyla pomocí US s vysokým rozlišením studována.

Ultrazvuk nenahrazuje a nemůže nahradit MRI, ale může pomoci klinickým lékařům při rozhodování o dalších diagnostických testech a léčbě u pacientů s akutním poraněním kolene. Tyto US známky lze snadno stanovit neinvazivně, zejména v případech, kdy je klinické vyšetření obtížné nebo nejednoznačné. Ultrazvuk může pomoci snížit počet neodhalených poranění ACL a může ušetřit pacienty zbytečné léčby při domnělé diagnóze pohmoždění, podvrtnutí nebo natažení kolene. Kromě toho je USG v místě péče ve srovnání s magnetickou rezonancí nákladově efektivní a může pacientům potenciálně poskytnout diagnózu ještě týž den, přičemž se vyhnou zbytečné úzkosti a obavám. Stojí také za zmínku, že ultrazvuk může být dobrou volbou pro pacienty s kovovými implantáty, protože artefakty MRI mohou rušit přesné posouzení ACL.

Diferenciální diagnostika

Stejné charakteristiky pro zranění ACL lze nalézt u;

• Vykloubení kolene.
• Poranění menisku.
• Poranění kolaterálních vazů.
• Poranění posterolaterálního rohu kolene.

Další problémy, které je třeba vzít v úvahu, jsou:

• Vykloubení nebo zlomenina čéšky.
• Zlomenina femuru, tibie nebo fibuly.

Diferenciální diagnóza akutní hemartrózy kolene způsobené ACL by kromě velkého natržení vazů zahrnovala i natržení menisku nebo dislokaci čéšky či osteochondrální zlomeninu.

Diferenciaci lze většinou provést na základě důkladného vyšetření se zvláštním zřetelem na mechanismus v době úrazu. Dodatečné vyšetření magnetickou rezonancí může poranění zviditelnit.

Vyšetření

Vyšetření poranění ACL lze provést dvěma způsoby:

• Fyzikální/klinické vyšetření.
• Vyšetření v anestezii a artroskopie.

Fyzikální/klinické vyšetření:

Při vyšetření jakéhokoli kloubu je nezbytné organizované a systematické fyzikální vyšetření. Bezprostředně po akutním poranění může být fyzikální vyšetření velmi omezené z důvodu obav a ostražitosti pacienta. Při prohlídce by měl vyšetřující hledat následující:

• Celkové nastavení kolene.
• Závažné narušení normálního zarovnání může představovat zlomeninu distálního femuru nebo proximální tibie nebo naznačovat vykloubení kolene.
• Jakýkoli hrubý výpotek, který je nejčastěji přítomen během několika hodin po poranění ACL. Nepřítomnost výpotku neznamená, že k poranění ACL nedošlo. U závažnějších poranění, která zahrnují i okolní pouzdro a měkké tkáně, totiž může dojít k úniku hemartrózy z kolene a stupeň otoku se může paradoxně zmenšit. Kromě toho přítomnost otoku a výpotku nezaručuje, že došlo k poranění ACL. Podle Noyese a kol. se předpokládá, že při absenci kostního poranění má okamžitý výpotek 72% korelaci s poraněním ACL určitého stupně.
• Kostní abnormalita může naznačovat přidruženou zlomeninu tibiálního plata.
• Palpace následuje po prohlídce a měla by začínat na nezasažené končetině. Palpace potvrdí přítomnost a stupeň výpotku a kostního poranění. Jemné výpotky přehlédnuté při inspekci by měly být zachyceny pečlivým manuálním vyšetřením. Palpace kloubních linií a postranních vazů může vyloučit případnou přidruženou trhlinu menisku nebo natažené vazy.
• Měla by být rovněž vyšetřena periartikulární citlivost.
• Mělo by být provedeno posouzení rozsahu pohybu (ROM) pacienta s cílem pátrat po nedostatečné úplné extenzi, která je sekundárně způsobena možnou kbelíkovou trhlinou menisku nebo přidruženým volným úlomkem.
• Testování uvolněnosti by mělo být provedeno buď pomocí speciálního testu, nebo pomocí artrometru.

Třídění a vyšetření subluxace přední tibie po poranění ACL:

.

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolaterální rotační nestabilita, PS- pivot shift)

Vyšetření v anestezii a artroskopie:

Artroskopie v kombinaci s vyšetřením v anestezii je přesný způsob diagnostiky přetržené ACL. Může být indikována v případě, kdy je diagnóza podezřelá z anamnézy pacienta, ale není zřejmá při klinickém vyšetření. Hlavní hodnota použití artroskopie na základě vyšetření spočívá v diagnostice přidružených patologických stavů kloubu, jako je natržení menisku nebo zlomenina chondry.

Další informace o hodnocení kolene naleznete na této stránce:

Vyšetření kolenního kloubu

Prosím, podívejte se na: Rekonstrukce předního zkříženého vazu (ACL)

Prosím, podívejte se na: Rehabilitace předního zkříženého vazu (ACL)

Chirurgická nebo nechirurgická léčba po přetržení ACL je analyzována prostřednictvím systematických přehledů a metaanalýz, kde je hodnocen absolutně nejlepší standard empirického výzkumu výsledků intervencí. Nedávné přehledy založené na důkazech zjistily podobné výsledky ve skupinách s konzervativním i chirurgickým přístupem s ohledem na míru bolesti, symptomy, funkci, návrat ke sportovní účasti, kvalitu života, míru následné meniskální trhliny a operace a radiografickou prevalenci osteoartrózy kolene (OA) .

Prevence zranění

Míra zranění ACL se zdá být na vzestupu a je znepokojující, že podle nedávných zpráv se míra zranění ACL nejrychleji zvyšuje v mladší části věkového spektra. Proto je na místě znovu se zabývat účinností tréninkových programů prevence zranění ACL a kriticky zhodnotit stav současných důkazů o jejich účinnosti.

Míra bezkontaktních zranění ACL je vyšší u žen než u mužů. Bylo identifikováno několik faktorů, které tento rozdíl mezi pohlavími vysvětlují. Byly zjištěny rozdíly mezi pohlavími v pohybových vzorcích, polohách a svalových silách vznikajících při různých koordinovaných činnostech na dolních končetinách. Jako o zvýšených rizikových faktorech pro bezkontaktní poranění ACL se hovoří o anatomických a hormonálních faktorech, jako je zmenšení obvodu ACL, malá a úzká šířka interkondylického zářezu, snížení kloubní laxity a předovulační fáze menstruačního cyklu u žen. Úroveň důkazů:

Modifikovat tyto konkrétní rizikové faktory je však obtížné, ne-li nemožné. Naproti tomu důkazy naznačují, že neuromuskulární rizikové faktory jsou modifikovatelné. Neuromuskulární rizikové faktory, jako je valgózní postavení kolene, svalová kontrola (aktivace svalů kvadricepsu a hamstringů) a kontrola kyčlí a trupu, se stále více podílejí na etiologii tohoto zranění. .

Zavedení programu prevence zranění ACL může být pro všechny pacienty velmi přínosné. Mějte na paměti, že tento program nezabrání vzniku přetržení ACL, ale může pomoci snížit riziko. Existuje pět klíčových kroků, které by měly být zahrnuty do plánování tohoto programu:

• Identifikace.
• Cvičení.
• Tréninková zátěž a objem.
• Tréninková frekvence.
• Načasování cvičení.

Většina zranění ACL vzniká při působení přední síly na holenní kost. Pro snížení pravděpodobnosti zranění je důležité identifikovat rizikové faktory, které mohou k této přední síle přispět. Identifikace rizikových faktorů a mechanismů vzniku zranění, které jsou modifikovatelné prostřednictvím programů prevence zranění založených na neuromuskulárním systému, by umožnila mnoha sportovcům pokračovat ve sportovní aktivitě a snížit riziko zranění ACL. Tyto modifikovatelné rizikové faktory jsou roztříděny do čtyř různých kategorií, mezi něž patří pohyb a vyrovnání, síla, síly reakce na zem (GRF) a únava.

• Pohyb a vyrovnání – Existují určité pohybové a vyrovnávací faktory, které mohou pacienta predisponovat k přetržení ACL, například přistání ze skoku s malým úhlem flexe kolene a větším úhlem valgozity kolene, snížená aktivní a pasivní kontrola kolene a dynamické valgozitní postavení kolene.
• Síla – Svalová slabost je dalším modifikovatelným rizikovým faktorem, konkrétně slabý gluteus medius, gluteus minimus, kvadriceps, hamstringy a abduktory kyčelního kloubu.
  • Oslabený kvadriceps může snížit kontrolu flexe kolene.
  • Slabé hamstringy a abduktory kyčelního kloubu mohou vést ke zvýšenému valgoznímu zatížení kolene.
  • Slabé svalstvo jádra vede ke snížené stabilitě trupu a/nebo laterálnímu pohybu pánve.
• GRF – Pokud má pacient slabé hamstringy nebo kvadricepsy, může pro něj být obtížné kontrolovat GRF, což vede k většímu zatížení ACL.
• Únava – Únava vede ke ztrátě motorické kontroly, zejména při dopadové fázi skoku.

V roce 2018 publikovali Arundale, Bizzini, Giordano a kol. pokyny pro klinickou praxi (CPG) s přehledem nejnovějších programů prevence zranění ACL a kolenních vazů. Výsledky byly velmi pozitivní a uvádějí, že „existují spolehlivé důkazy o výhodách programů prevence poranění kolenního kloubu založených na cvičení, včetně snížení rizika všech poranění kolenního kloubu a konkrétně poranění ACL, s malým rizikem nežádoucích účinků a minimálními náklady“

Prevence založená na cvičení byla definována jako intervence vyžadující od účastníka (účastníků) aktivitu a pohyb. To zahrnuje fyzickou aktivitu, posilování, protahování, neuromuskulární, proprioceptivní, agility nebo plyometrická cvičení a další tréninkové metody. Nepatří sem však pasivní intervence, jako jsou ortézy nebo programy, které zahrnují pouze vzdělávání.

Doporučení

• Doporučuje se provádět tyto programy prevence zranění kolene založené na cvičení u sportovců pro prevenci zranění kolene a ACL.
• Tento program by měl být realizován před tréninky nebo zápasy, tj. jako součást rozcvičení.
• Tento CPG identifikuje tři vysoce rizikové populace a nastiňuje různé programy, které jsou pro každou z nich nejvhodnější:

1. Sportovkyně <18 let: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Fotbalisté, zejména ženy: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Hráči a hráčky házené, zejména ve věku 15-17 let: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dávkování a dodávání: Pro všechny programy platí doporučení, že by měly zahrnovat více složek, mít délku sezení >20 minut, týdenní objem tréninku >30 minut, začínat v předsezóně a pokračovat po celou sezónu s vysokou mírou dodržování.
• Nejvíce podporované programy zahrnovaly více složek, například:

1. Flexibilita – kvadricepsy, hamstringy, adduktory kyčelního kloubu, flexory kyčelního kloubu, & lýtkové svaly.
2. Posilování – Dřepy na dvou nohách, dřepy na jedné noze, výpady, severské cvičení na hamstringy.
3. Plyometrie – Skákání na jedné noze vpředu & vzadu, brusle, skok do záhlaví nebo chytání míče nad hlavou.
4. Rovnováha & obratnost.
5. Běh – dopředu & dozadu, cikcakový běh, vázání dopředu & dozadu.

• Tento CPG skutečně poskytuje silné důkazy, které naznačují, že preventivní programy založené na cvičení snižují riziko všech zranění kolene, nejen zranění ACL. „Souhrnný poměr incidence naznačil, že preventivní programy založené na cvičení jsou účinné při snižování výskytu poranění kolene (0,73, 95% interval spolehlivosti)“ (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). Konkrétně v případě ACL jsou programy rovněž účinné při snižování počtu zranění, ale souhrnná poměrná míra je nižší a pohybuje se v rozmezí 0,38-0,49.
• Tyto informace v rámci tohoto CPG zahrnují všechna zranění kolene, nejen zranění ACL. Důkazy a doporučení z tohoto CPG by měly být využity ke vzdělávání a podpoře trenérů, rodičů, sportovců a lékařů, aby do svých tréninkových metod zahrnuli programy prevence zranění založené na cvičení. Zdá se opravdu důležité zajistit, aby se toto poselství dostalo k našim mladým sportovkyním, protože byly identifikovány v každé vysoce rizikové populaci. Přestože byly identifikovány tři vysoce rizikové populace, tato doporučení by měla být zavedena pro všechny mladé sportovce, zejména ve věku 12-25 let ve vysoce rizikových sportech, jako je ragby, AFL, netball, fotbal, basketbal a lyžování.

Fáze I- dynamické zahřátí

Zahřátí a ochlazení jsou důležitou součástí tréninkového programu. Účelem dynamické zahřívací fáze je umožnit sportovci přípravu na aktivitu a výrazně snižuje riziko zranění.

Fáze II: Základní posilování

Tento segment programu se zaměřuje na zvýšení síly nohou a zajištění stabilnějšího kolenního kloubu. Technika je vším; provádění těchto cviků je třeba věnovat velkou pozornost, aby nedošlo ke zranění.

Část III: Koordinace pohybu, zpomalení, střih a plyometrický trénink

Tato cvičení jsou výbušná a pomáhají budovat sílu, výkon a rychlost. Nejdůležitější složkou při posuzování techniky výkonu je přistání. Musí být měkké! Při přistání ze skoku přenášejte váhu na plosky nohou a pomalu se odvalujte zpět k patě s pokrčeným kolenem a pokrčeným bokem. Tato cvičení jsou základní. Je však důležité provádět je správně. Začněte tato cvičení pomocí plochého kužele (2 palce) nebo pomocí vizuální čáry na hřišti.

Výše uvedené videozáznamy sportovního tréninkového programu na hřišti byly zpracovány a zveřejněny společností JOSPT a poskytují ucelený program v souladu s doporučeními těchto klinických praktických pokynů pro prevenci zranění kolenního kříže a předního zkříženého vazu založenou na cvičení. Doporučená sekvence zahřívacích cvičení pro sportovce připravující se na závody v terénních sportech, jako je fotbal, fotbal, lakros, pozemní hokej a softbal atd.

Další programy pro snížení zranění ACL zahrnují HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) a Sportsmetrics; a programy používané Caraffou et al. a Olsenem et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP a Sportsmetric mají své vlastní programy prevence zranění, ale v níže uvedené tabulce byste pravděpodobně viděli, že žádný program nezahrnuje vše a z CPG vyplývá, že žádný program nebyl doporučen jako program číslo jedna, který je třeba dodržovat.

.

Ö

F-MARC 11+ Warm Up Program

Níže je uveden stručný přehled klíčových programů uvedených v tomto CPG spolu s nástinem dávkování jednotlivých cviků.

Program F-MARC 11+

Program F-MARC 11+ může být účinnější při zlepšování některých rizikových faktorů zranění ACL u atletek v předdůchodovém věku než u dospívajících atletů, zejména tím, že snižuje úhel valgozity kolene a moment při doskoku na dvojnožce.

Program PEP:

Program PEP (Prevent injury, Enhance Performance) je vysoce specifický 15minutový trénink, který se zaměřuje především na vzdělávání sportovce v oblasti strategií prevence zranění a zahrnuje specifická cvičení zaměřená na problémy zjištěné v předchozích výzkumných studiích.

1. Vyhněte se zranitelným pozicím.

2. Zvyšte flexibilitu.

3. Zvyšte sílu.

4. Zařaďte do tréninkového programu plyometrická cvičení.

5. Zvyšte propriocepci, ačkoli agility.

Tento preventivní program zahrnuje dynamické zahřátí, flexibilitu, základní posilování, plyometrii a sportovní specifické agility, které řeší případné deficity v síle a koordinaci stabilizátorů kolene. Trenéři a cvičitelé se musí zaměřit na správné držení těla, přímé skoky nahoru a dolů bez nadměrného pohybu do stran a posílit měkké dopady. Optimálně by měl být program prováděn minimálně 2-3krát týdně během sezóny.

SPORTOVNÍ METRIKA

• Flexibilita: Gastrocnemius a soleus, kvadriceps, hamstringy, adduktory kyčelního kloubu, flexory kyčelního kloubu, latissimus dorsi, zadní deltový sval a velký prsní sval.
• Běh: skipping, boční shyb a běh.
• Posilování: hyperextenze zad, leg press, zdvihy lýtek, přitahování, bench press, stahování latissimus dorsi, shyby předloktí.
• Posilování jádra: shyby břicha.
• Plyometrie: skoky na stěnu, skoky do podřepu, skoky do šířky s doskokem na hůl, skoky do dřepu, skoky na obou nohách s kuželem do strany, dozadu dopředu a o 180 stupňů, vázání na místě, vertikální skoky s vázáním do dálky, nůžkové skoky, poskoky, poskoky a doskoky na hůl, skoky do kroku do vertikály, skoky na žíněnce, skoky na jedné noze do dálky, skoky do vázání.

Podkolení

• Pružnost: Protažení lýtek ve stoji, protažení kvadricepsu ve stoji, protažení hamstringů v polokleku, protažení flexorů kyčelního kloubu v polokleku, protažení třísel motýlkem a modifikované protažení figury čtyři.
• Běh: běh, běh vzad po špičkách, přeskakování vysokých kolen, obranný tlak (cik cak vzad), střídavý běh cik cak vpřed a cik cak vzad.
• Posilování: výpady, posilování severských hamstringů a dřepy na jedné noze se zvedáním špičky.
• Stabilita jádra: sedy lehy, prkno na loktech a přemostění.
• Plyometrie: skoky na dvou nohách vpřed a vzad, boční skoky na jedné noze, skoky na jedné noze vpřed a vzad, skoky na dvou nohách s míčem nebo bez něj.

Shrnem lze říci, že neexistuje jediný program, který by se dal doporučit jako nejlepší program prevence zranění založený na cvičení, a na internetu je k dispozici mnoho cenných zdrojů, které pomáhají takové programy při tréninku realizovat. Celkově existují spolehlivé důkazy, které naznačují, že tyto programy jsou vysoce účinné v prevenci zranění při poranění ACL. Závěrem lze říci, že zjištění analýzy prokázala, že programy pro snížení rizika zranění ACL snižují riziko všech zranění ACL o polovinu a bezkontaktních zranění ACL u všech sportovců o dvě třetiny u sportovkyň.

Pro úspěšné absolvování těchto preventivních programů je nejdůležitější čas a odhodlání. Tato CPG posiluje, jak důležité je naučit naše mladé sportovce, že tyto rozcvičky jsou základem bezpečného tréninku a hry a že pro snížení rizika zranění by to neměla být oblast, v níž bychom měli dělat kompromisy. Ve skutečnosti by to mohla být nejcennější část docházkového tréninku a z dlouhodobého hlediska a udržet lidi u sportu, který milují, po delší dobu.

Nástroje klinického hodnocení k identifikaci rizikových sportovců

Vývoj nástrojů klinického hodnocení k identifikaci sportovců ohrožených zraněním ACL by lékařům pomohl zaměřit se na populaci, která bude mít z intervence největší prospěch. Ačkoli prediktory zranění ACL, které jsou potenciálně modifikovatelné, jako je měření vysokého abdukčního momentu kolene při úkolech při dopadu, tato měření využívala drahé měřicí nástroje (např. systémy analýzy pohybu, silové desky) a pracné techniky sběru a redukce dat k identifikaci důležitých biomechanických rizikových faktorů.

Identifikace sportovců s vysokým abdukčním momentem kolene je možná s méně nákladným vybavením a časem. Tyto klinické predikční nástroje vykazují střední až vysokou inter-rater spolehlivost (intra-class korelační koef. 0,60-0,97) a pokračovalo se ve zjednodušování a optimalizaci screeningových nástrojů, které zahrnují kalibrované lékařské měřítko, standardní měřicí pásmo, standardní videokameru, software Image a izokinetický dynamometr. Tato optimalizovaná opatření předpovídají stav vysokých abdukčních momentů kolene s 84% senzitivitou a 67% specificitou. Nástroj nomogramu vhodný pro lékaře vykazuje více než 75% přesnost predikce pro identifikaci vysokých abdukčních momentů kolene u jednotlivých sportovců. Vytvoření klinicky přívětivých a levných technik pro identifikaci a následné zařazení sportovců do vhodných programů prevence zranění může pomoci snížit počet zranění ACL u sportovců.

Zhodnocení účinnosti intervence

Běžné hodnotící nástroje, jako je test rovnováhy s exkurzí hvězdy, funkční testy skoku, měření síly, měření rovnováhy a stability a dynamometrie, kromě vývoje nových technik, které pomohou identifikovat asymetrii dolních končetin a vysoké riziko přistání a sekání. Tyto hodnotící nástroje, stejně jako standardní výkonnostní testy (např. power cleans, bench press, leg press) byly použity k identifikaci biomechanických a neuromuskulárních rizikových faktorů pro zranění ACL a poskytují měřítka sportovního výkonu. Hodnocení spolehlivosti hodnotících nástrojů a měření výkonnosti pomohlo vyhodnotit a optimalizovat intervenční strategie. S cílem poskytnout okamžitou, objektivní zpětnou vazbu, kterou lze systematicky sledovat a používat k vyhodnocování účinnosti intervence. Klinické hodnotící nástroje, jako je hodnocení skoku z podřepu a nomogram, který předpovídá vysoké míry abdukce kolene, mohou také pomoci rehabilitačním specialistům pracujícím se sportovci sledovat funkční deficity a určit úroveň připravenosti splnit funkční nároky sportu s minimálním rizikem opětovného zranění.

Klinické shrnutí

Aby mohli fyzioterapeuti poskytnout zraněnému sportovci tu nejlepší péči, měli by mít hluboké znalosti o anatomii a fungování ACL. Základem správné péče o zranění ACL je získání správné diagnózy během první hodiny od zranění před rozvojem významné hemartrózy. To by mělo zahrnovat také odhalení a diagnostiku přidružených poranění. Léčba zranění a návrat k aktivitám jedince zcela závisí na stupni zranění ACL a případných přidružených zraněních.

Zdroje

• Prevence zranění ACL – praktické rady
• Pokyny pro klinickou praxi: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sports injury)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E,Dick R. Knee injuries patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. Údaje NCAA a přehled literatury. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Anterior cruciate ligament injuries in men and women: how common are they? In: Zprávy o stavu zkřížených křížových vazů v České republice: Griffin LY, ed. Prevence bezkontaktních zranění ACL. Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B.Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13-year review. am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. The American journal of sports medicine. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Role předního zkříženého vazu a mediálního kolaterálního vazu v prevenci valgozní nestability. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson a William Clancy. Anterior Cruciate Ligament Insertions on the Tibia and Femur and Their Relationships to Critical Bony Landmarks Using High-Resolution Volume-Rendering Computed Tomography [Úseky předního zkříženého vazu na holenní a stehenní kosti a jejich vztah ke kritickým kostním orientačním bodům pomocí objemové počítačové tomografie s vysokým rozlišením]. Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomická, funkční a experimentální analýza. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. PREVENCE PORANĚNÍ PŘEDNÍHO KRUCIÁTNÍHO VAZU (ACL) A PROGRAM ZLEPŠENÍ VÝKONNOSTI. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Feb;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Pochopení a prevence bezkontaktních zranění ACL. Hewett TE, editor. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Mechanismus zranění a rizikové faktory zranění předního zkříženého vazu. Operační techniky ve sportovní medicíně. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Úzký interkondylický zářez a poranění předního zkříženého vazu u nesportovkyň s osteoartrózou kolene ve věku 41-65 let v oblasti plata. Chinese medical journal. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Van Den Bogert AJ. Asociace mezi držením dolní končetiny při kontaktu a vrcholovým valgozním momentem kolene při úskoku stranou: důsledky pro zranění ACL. Clinical biomechanics. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity: Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in a young, athletic population [Rozdíly mezi pohlavími v poranění předního zkříženého vazu se liší podle aktivity: epidemiologie poranění předního zkříženého vazu u mladé, sportující populace]. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Nemodifikovatelné rizikové faktory poranění předního zkříženého vazu. Aktuální názory v pediatrii. 2017 Feb 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Higher shoe-surface interaction is associated with doublebling of lower extremity injury risk in football codes: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Mechanismy, predikce a prevence zranění ACL: snížení rizika pomocí tří vybroušených a ověřených nástrojů. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Anterior cruciate ligament injuries. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. The American journal of sports medicine. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Design fotbalových kopaček a jeho vliv na zranění předního zkříženého vazu: tříletá prospektivní studie. The American journal of sports medicine. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Effect of functional bracing on subsequent knee injury in ACL-deficient professional skiiers [Vliv funkční ortézy na následné zranění kolene u profesionálních lyžařů s ACL defektem]. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Funkční ortéza po rekonstrukci předního zkříženého vazu: prospektivní, randomizovaná, multicentrická studie. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/0363546504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic and extrinsic risk factors for anterior cruciate ligament injury in Australian footballers. The American journal of sports medicine. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. City Clinic na YouTube. Tear ACL (sportovní zranění). Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Anterior cruciate ligament injury in female athletes: epidemiology (Poranění předního zkříženého vazu u sportovkyň: epidemiologie). J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: Kinetics of knee joint in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Část 1: Mechanismy zranění a základní rizikové faktory. Chirurgie kolene, sportovní traumatologie, artroskopie. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E.Prentice, Rehabilitační techniky pro sportovní medicínu a atletický trénink; čtvrté vydání. McGraw Hill publications.
31. Souryal TO, Freeman TR. Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes: a prospective study. The American journal of sports medicine. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. Shekhar¹ A, Singh¹ A, Laturkar¹ A, Tapasvi¹ S. Anterior Cruciate Ligament Rupture with Medial Collateral Ligament Tear with Lateral Meniscus Posterior Root Tear with Posterolateral Tibia Osteochondral Fracture: A New Injury Tetrad of the Knee. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2020 May;10(3):36-42.
33. 33.0 33.1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
34. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow edema syndromes: incidental radiological findings or harbingers of future joint degeneration. J ISAKOS. 2004:22-5.
35. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird a Kurt P. Spindler. Clinical Outcome of Isolated Subcortical Trabecular Fractures (Bone Bruise) Detected on Magnetic Resonance Imaging in Knees. Am J Sports Med September 2000 vol. 28 no. 5 663-667
36. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Okultní kostní léze dokumentované magnetickou rezonancí spojené s rupturami předního zkříženého vazu. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryfckLRVolume 7, Issue 1 , Pages 45-51, March 1991
37. R.B. Frobell, H.P. Roos, E.M. Roos, M.-P. Hellio Le Graverand, R. Buck, J. Tamez-Pena, S. Totterman, T. Boegard, L.S. Lohmande. Akutně poraněné koleno s ACL hodnocené pomocí MRI: jsou velkoobjemové traumatické léze kostní dřeně známkou závažného kompresního poranění? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
38. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
39. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
40. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug a Mitsuo Ochi. Přirozený průběh zhmoždění kostí po akutním poranění kolene: klinický výsledek a histopatologické nálezy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Number 12, 1252-1258
41. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung and Stephen Lyman. Poranění chrupavky po akutním, izolovaném přetržení předního zkříženého vazu Immediate and Longitudinal Effect With Clinical/MRI Follow-up. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
42. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology. 1993 Jun;187(3):821-5.
43. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Akutní posterolaterální rotační nestabilita kolene. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
44. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. Acute and chronic posterolateral rotatory instability of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
45. Fanelli GC, Edson CJ. Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients: part II. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
46. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
47. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. Anatomie a biomechanika posterolaterálního rohu kolene. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
48. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Biomechanická analýza rekonstrukce zadního zkříženého vazu: deficit posterolaterálních struktur jako příčina selhání štěpu. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
49. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. The effects of grade III posterolateral knee complex injuries on anterior cruciate ligament graft force: a biomechanical analysis [Vliv poranění posterolaterálního komplexu kolena III. stupně na sílu štěpu předního zkříženého vazu: biomechanická analýza]. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
50. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Cysts about the knee: evaluation and management. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
51. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. Nové poznatky o vývoji podkolenních cyst. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
52. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteální cysty u dětí: prevalence, vzhled a související nálezy při MR zobrazení. Pediatrická radiologie. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
53. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteální cysty a související poruchy kolene. Mezinárodní ortopedie. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
54. Shelbourne KD,Davis TJ, Klootwyk TE. The relationship between intercondylar notch width of the femur and the incidence of anterior cruciate ligament tears (Vztah mezi šířkou interkondylárního zářezu stehenní kosti a výskytem trhlin předního zkříženého vazu). A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
55. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449,1988.
56. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Acute injury of the knee: Radiology 154:711-722,1985.
57. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with anterior cruciate ligament rupture. The American journal of sports medicine. 1998 May;26(3):409-14.
58. DeLee, Drez, Muller. Ortopedická sportovní medicína,principy a praxe. Vol 2; 2. vydání.Saunderova publikace, vytištěno v USA.
59. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P:Quantitative analysis of the measuring capabilities of the KT1000 knee ligament arthrometer. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
60. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
61. Schwenke M, Singh M, Chow B. Trhliny předního zkříženého vazu a menisku: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
62. Tony Lowe. Vyšetření levého kolena magnetickou rezonancí. Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
63. DeLee, Drez, Muller. Ortopedická sportovní medicína,principy a praxe. Vol 2; 2. vydání. Saunder’s publication, printed in USA.
64. Lower Extremity- Flexion- Rotation Drawer Test (Noyesův test). Dostupné z:https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
65. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
66. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Artroskopie u akutní traumatické hemartrózy kolene. Výskyt předních zkřížených trhlin a dalších poranění. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1980 Jul;62(5):687-95.
67. Traver JL, Kocher MS. Return-to-Sport Considerations in the Pre-Adolescent Athlete [Úvahy o návratu ke sportu u sportovců v předdospělém věku]. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (s. 593-605). Springer, Cham.
68. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Je rekonstrukce nejlepší strategií léčby ruptury předního zkříženého vazu? Systematický přehled a metaanalýza srovnávající rekonstrukci předního zkříženého vazu oproti neoperační léčbě. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
69. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Chirurgické versus konzervativní zákroky při léčbě poranění předního zkříženého vazu. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
70. 70.0 70.1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. Compliance with neuromuscular training and anterior cruciate ligament injury risk reduction in female athletes: a meta-analysis (Dodržování neuromuskulárního tréninku a snížení rizika zranění předního zkříženého vazu u sportovkyň: metaanalýza). Journal of athletic training. 2012;47(6):714-23.
71. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Biomechanické účinky programu prevence zranění u fotbalistek v předdůchodovém věku. The American journal of sports medicine. 2017 Feb;45(2):294-301.
72. 72.0 72.1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
73. 73.0 73.1 73.2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes [Vliv neuromuskulárního tréninku na výskyt zranění kolene u sportovkyň]. The American journal of sports medicine. 1999 Nov;27(6):699-706.
74. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. Prevention of soccer-related knee injuries in teenaged girls. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
75. 75.0 75.1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomized controlled trial. BMJ. 2005;330:449
76. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Prospektivní kontrolovaná studie proprioceptivního tréninku. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
77. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromuscular exercises prevent severe knee injury in adolescent team handball players. Chirurgie kolene, sportovní traumatologie, artroskopie. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
78. Knee injury prevention CPG: warm up exercise sequence for field sports Dostupné z: https://youtu.be/RfROpda4kvg
79. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Věk ovlivňuje biomechanické změny po účasti v programu prevence zranění předního zkříženého vazu. The American journal of sports medicine. 2018 Mar;46(3):598-606.
80. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2year follow-up. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10.
81. Cvičení pro prevenci zranění ACL (program PEP) Dostupné z:https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
82. Webster KE, Hewett TE. Metaanalýza metaanalýz tréninkových programů pro snížení zranění předního zkříženého vazu. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
83. Brukner, Khan. Klinická sportovní medicína. Třetí vydání. 27. kapitola. Tata McGraw-Hill Publishing. New Delhi.