Jeden z největších kalifornských zdravotních pojišťovacích plánů se vyznamenal, a to ne zrovna v dobrém.
Státní odbor řízené zdravotní péče udělil společnosti Anthem Blue Cross od ledna 2014 do začátku listopadu 2019 pokuty ve výši 9,6 milionu dolarů, jak vyplývá z analýzy údajů agentury California Healthline. To je asi 44 % pokut ve výši 21,7 milionu dolarů, které ministerstvo v tomto období udělilo zdravotním plánům s plným servisem.
A přitom společnost Anthem pokrývala pouze 10 až 13 % Kaliforňanů s plány regulovanými ministerstvem. V analyzovaném období bylo do plánu zapsáno v průměru 3,8 milionu Kaliforňanů ročně.
Pro srovnání, společnost Kaiser Permanente v tomto období pokrývala téměř třetinu Kaliforňanů s plány regulovanými ministerstvem, ale obdržela 11 % pokut. (Společnost Kaiser Health News, která vydává California Healthline, není spojena se společností Kaiser Permanente.)
„Jedním z důvodů, proč má Blue Cross více opatření, je historické selhání plánu při správné identifikaci a vyřizování stížností a odvolání účastníků,“ uvedla mluvčí ministerstva Rachel Arrezola prostřednictvím e-mailu.
Anthem uvedl, že všechny stížnosti účastníků bere vážně.
„Anthem provádí významné změny ve svém procesu podávání stížností a odvolání a také investuje do zlepšení systému, abychom pomohli zajistit, že spotřebitelům zjednodušíme zdravotní péči,“ uvedl mluvčí Michael Bowman prostřednictvím e-mailu.
Pokuty vůči společnosti Anthem souvisejí s mnoha z 553 donucovacích opatření, která ministerstvo proti tomuto zdravotnímu plánu přijalo za porušení předpisů, jako je příliš dlouhá reakce na stížnosti účastníků, nevhodné zamítání nároků a neproplácení nákladů na péči mimo síť, která měla být hrazena.
Sankce vůči společnosti Anthem tvoří více než třetinu z 1432 donucovacích opatření, která ministerstvo vydalo. Mohou zahrnovat dohody o narovnání, které vyžadují, aby plány změnily špatné praktiky, příkazy k zastavení činnosti, soudní rozhodnutí a občanskoprávní žaloby.
„Hlavním účelem donucovacích opatření je změnit chování zdravotního plánu tak, aby byl v souladu se zákonem,“ řekl Arrezola.
Data donucovacích opatření se ne vždy shodují s dobou, kdy k porušení došlo. Vyřízení některých donucovacích opatření může trvat roky a některá ministerstvo zpracovává také v dávkách, takže meziroční srovnání jsou zavádějící.
V roce 2017 ministerstvo udělilo společnosti Anthem pokutu ve výši 5 milionů dolarů za to, že opakovaně neřešila stížnosti spotřebitelů včas. Po dlouhých jednáních se však ministerstvo a zdravotní plán v červnu dohodly na pokutě ve výši 2,8 milionu dolarů spolu s dohodou, že společnost Anthem investuje 8,4 milionu dolarů do zlepšení.
Odbor řízené zdravotní péče, který dohlíží na zdravotní plány, jež zahrnují přibližně 26 milionů Kaliforňanů, je největším státním regulátorem zdravotního pojištění. Od roku 2000, kdy byl úřad zřízen, uložil licencovaným zdravotním plánům pokuty ve výši 73 milionů dolarů.
Anthony Wright, výkonný ředitel advokátní skupiny Health Access California, uvedl, že pokuty jsou důležitým způsobem ochrany spotřebitelů, ale vyslovil se pro ještě vyšší sankce.
„Nechceme, aby tyto prohřešky byly cenou za podnikání, když nesplnily standardy a ochranu spotřebitelů, kterou od nich očekáváme,“ řekl.
Wright řekl, že je důležité, aby si spotřebitelé před zápisem do zdravotního plánu zkontrolovali záznamy o dodržování předpisů, které jsou k dispozici na internetových stránkách ministerstva.
Wright však uznal, že mnoho lidí nemá na výběr, a proto je role ministerstva v oblasti dohledu ještě důležitější.
„Nejdůležitější jsou pokuty a nápravná opatření,“ řekl Wright, „aby se zajistilo, že tyto praktiky skončí.“
Tento článek připravila společnost KHN, která vydává California Healthline, redakčně nezávislý servis Kalifornské nadace pro zdravotní péči.