67letá, mírně obézní žena byla odeslána pro špatně kontrolovanou hypertenzi a stížnosti na oboustrannou bolest kyčlí. Bolest se jí zhoršuje v noci: budí ji, když se převaluje na boky. Větší bolest pociťuje také při chůzi do schodů.
Nedávno měla potíže s nošením váhy na levé kyčli. Poslední dva a půl roku používala hůl zakoupenou ve výprodeji na dvoře. Denně podávaný ibuprofen jí poskytuje jen malou úlevu.
Fyzikální vyšetření
Při vyšetření jsme zjistili, že pacientka má citlivost laterálního stehna nad velkým trochanterem oboustranně a mírnou bolest v třísle při vnitřní/vnější rotaci oboustranně. (Viz fotografie 1 a 2.)
Nařídili jsme magnetickou rezonanci z obavy, že by mohlo jít o zlomeninu kyčle. Výsledky MRI ukazují, že obě trochanterické burzy byly zanícené a naplněné tekutinou. Levá burza měla mnohem více tekutiny než pravá. (Viz foto 3.)
Foto 1
Foto 2
Trochanterická burzitida
S trochanterickou burzitidou se setkáváme u běžců a také po lokálních úrazech. Nejčastěji se však s tímto stavem setkáváme u osob s poruchami chůze, které jsou způsobeny například stavem po mozkové příhodě, diskrepancí v délce nohy, těhotenstvím, lékařsky komplikovanou obezitou nebo nesprávně nastavenými holemi a chodítky.
Bolest způsobená trochanterickou burzitidou může být silná a může vyzařovat do hýždí nebo přední části stehna a napodobovat zlomeninu nebo radikulopatii.
Trochanterické burzy
V okolí velkého trochanteru se nacházejí tři trochanterické burzy: dvě velké a jedna malá. Menší burzou je burza subgluteus minimus, která se nachází nad proximální horní plochou velkého trochanteru a mírně před ní.
Existují dvě hlavní burzy. Burzu subgluteus medius najdeme pod svalem gluteus medius, posteriorně a superiorně od proximální hrany velkého trochanteru. Burza subgluteus maximus se nachází laterálně od velkého trochanteru, ale je od něj oddělena svalem gluteus medius pod sbíhajícími se vlákny tensor fascia lata a svalu a fascie gluteus maximus, které se spojují do iliotibiálního traktu. Tato burza má mandlovitý tvar, délku 4 až 6 cm a šířku 2 až 4 cm a slouží jako klouzavý mechanismus pro přední část šlachy gluteus maximus, která prochází přes velký trochanter a zasahuje do iliotibiálního pásu. (Viz foto 4.)
Foto 3
Léčba
Přestože ne.steroidní protizánětlivé léky (NSAID) poskytují některým pacientům úlevu, starší pacienti, kteří jsou trochanterickou burzitidou postiženi nejvíce, mají často kontraindikace k užívání NSAID. Lokální steroidní injekce přinášejí většině pacientů trvalou úlevu. Chcete-li omezit recidivy, korigujte abnormality chůze a posilujte posturální a kyčelní svaly.
Injekce trochanterické burzitidy
Pro podání injekce trochanterické burzitidy nejprve lokalizujte burzu subgluteus maximus palpací většího trochanteru. Burza se nachází přímo nad periostem.
Poté identifikujte oblast bodové citlivosti. Vstříkněte směs steroidu a lokálního anestetika. Správnou lokalizaci potvrdí okamžitá úleva od bolesti; účinek steroidu však může přinést úlevu od bolesti až za týden. (Viz foto 5.)
Tříměsíční sledování
Pacientka se vrátila tři měsíce po injekci depo-steroidního preparátu do trochanterické burzy Dnes již nepotřebuje hůl. Dobře spí a snadno stoupá do schodů. Její krevní tlak je dobře kontrolován a po vysazení NSAID užívá minimum léků. Těší se z obnoveného zájmu o německé lidové tance.
Prevence
Prevence závisí na normalizaci abnormality chůze, která způsobila burzální zánět. To obvykle znamená posílení čtyřhlavého svalu stehenního – s vhodně nastavenou pomůckou pro podporu chůze, jako je hůl nebo ortéza, nebo bez ní. (Viz foto 6.) TH
Dr. Ficalora je docentem medicíny na Mayo Clinic College of Medicine a Gerhart je studentem třetího ročníku medicíny na Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minn.
.