Léčba / Management

Léčba ischemické choroby srdeční závisí na příznacích a klinickém obrazu pacienta. Může sahat od medikamentózní léčby pro zvládnutí příznaků anginy pectoris až po akutní intervenci pomocí stentování koronárních tepen. Pacienti, kteří se dostaví s nestabilní anginou pectoris a NSTEMI, vyžadují urgentní vyšetření – lékař by měl okamžitě zahájit tlumení bolesti morfinem a nitroglycerinem, stejně jako antikoagulaci heparinem a protidestičkové látky (aspirin nebo klopidogrel). Dále, pokud se u pacientů objeví STEMI, je kromě počáteční stabilizace nutná urgentní revaskularizace. Také u pacientů s nestabilní anginou pectoris a NSTEMI s významnými rizikovými faktory je třeba na základě posouzení rizika rozhodnout, zda je srdeční katetrizace oprávněná.

Na druhém konci spektra, u pacientů, kteří se dostaví ambulantně se stabilní anginou pectoris, je hlavním cílem léčby pomoci zmírnit příznaky onemocnění a zabránit dalším komplikacím spojeným s ischemickou chorobou srdeční. V případě bolesti jsou terapeutickými možnostmi antianginózní léky, jako je nitroglycerin, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Beta-blokátory mají negativní chronotropní a ionotropní účinky a snižují zátěž srdce snížením potřeby kyslíku a snížením krevního tlaku. Dále se používá antitrombotická léčba (aspirin nebo klopidogrel) ke snížení agregace krevních destiček, která je klíčovou patologií CAD. Inhibitory ACE a antagonisté receptorů angiotenzinu II jsou léky snižující krevní tlak, které uvolňují cévy a způsobují pokles krevního tlaku. Tento pokles snižuje tlak v srdečních komorách. U pacienta s CAD, který prodělal srdeční selhání, tyto léky snižují riziko komplikací, a tím zlepšují délku života. V léčbě ischemické choroby srdeční hraje hlavní roli prevence.

Primární prevence

Včasné rozpoznání rizikových faktorů a primární prevence významně snížily nemocnost a úmrtnost spojenou s CAD. Posouzení rizika a preventivní léčba jsou kombinovanou diskusí a rozhodnutím, které by mělo probíhat mezi pacientem a jeho lékařem. ACC/AHA 2019 doporučuje stratifikaci rizika pomocí výpočtu desetiletého rizika ASCVD s využitím rovnice PCE (Pooled Cohort Equation). U dospělých ve věku 40 až 75 let bez významné anamnézy CAD by mělo být 10leté riziko součástí každé návštěvy. U dospělých mezi 20 a 39 lety je vhodné hodnotit 10leté riziko ASCVD alespoň jednou za čtyři až šest let. Na základě skóre ASCVD lze 10leté riziko klasifikovat jako nízké riziko (nižší než 5 %), hraniční riziko (5 až 7,5 %), střední riziko (7,5 až 20 %) a nebo vysoké riziko (vyšší než 20 %). Pro snížení kardiovaskulárních rizikových faktorů je zásadní úprava životního stylu pomocí diety, cvičení a odvykání kouření. Další kontrola hypertenze, diabetu a hyperlipidemie je zásadní pro snížení rizika KVO

Strava

Strava je významným faktorem, který přispívá ke snížení rizika ischemické choroby srdeční. Podle ACC/AHA 2019 je velmi doporučována středomořská dieta založená na rostlinné stravě (s vysokým obsahem zeleniny, ovoce, luštěnin, ořechů, celozrnných výrobků a ryb). Nahrazení nasycených tuků mononenasycenými a polynenasycenými tuky ve stravě se ukazuje jako prospěšné pro snížení kardiovaskulárních rizik. Kromě toho bylo podle studie DASH zjištěno, že snížení obsahu sodíku ve stravě vede ke snížení krevního tlaku a snížení rizika kardiovaskulárních příhod. Na druhou stranu se ukázalo, že cukr slazený cukrem a umělá sladidla zvyšují riziko diabetu, což vede ke zvýšení desetiletého rizika ASCVD. Navíc zvýšený příjem transmastných kyselin také koreluje se zvýšeným rizikem ASCVD.

Cvičení, fyzická aktivita a snížení hmotnosti

Fyzická aktivita je stejně prospěšná pro snížení rizika CAD. Užitečných je alespoň 150 minut týdně aktivit střední intenzity a více než 75 minut týdně intenzivních fyzických aktivit. Mezi středně intenzivní aktivity patří svižná chůze (2,4 až 4 km/h), jízda na kole (5 až 9 km/h), aktivní jóga a rekreační plavání, zatímco mezi intenzivní aktivity patří jogging/běh, jízda na kole (více než 10 km/h), hraní tenisu, plavání atd.

Jedinci jsou diagnostikováni jako osoby s nadváhou, pokud je index tělesné hmotnosti (BMI) mezi 25 a 29,8 kg/m^2, a jako obézní, pokud je BMI vyšší nebo roven 30 kg/m^2. Stavy nadváhy i obezity zvyšují riziko ASCVD ve srovnání s normální hmotností. Doporučení zahrnují každoroční výpočet BMI a úpravu životního stylu, včetně omezení kalorií a snížení hmotnosti, na základě hodnot BMI. Ukázalo se, že snížení hmotnosti trvale zlepšuje rizikový profil ASCVD. Důrazná doporučení zahrnují vysokou míru fyzické aktivity (200 až 300 minut týdně), nízkokalorickou dietu (800 až 1500 kcal/den), a pokud je to možné, programy na udržení hmotnosti.

Užívání tabáku

Užívání tabáku patří v USA mezi hlavní příčiny úmrtí, kterým lze předcházet, a je také významným rizikovým faktorem CAD. Užívání tabáku vyžaduje posouzení u všech dospělých při každé návštěvě primární péče. Při každém klinickém setkání by mělo proběhnout tří až desetiminutové posouzení stavu s poradenstvím, jak přestat kouřit. Každému, kdo užívá tabák, by měli poskytovatelé zdravotní péče poskytnout pomoc ohledně připravenosti přestat kouřit, a to pomocí behaviorálních a farmakologických intervencí. Náhradní nikotinová terapie je dostupná ve formě náplastí, žvýkaček, pastilky, nosního spreje a ústních inhalátorů. K pomoci při odvykání tabáku se používají i další léky, například bupropion a vareniklin.

Léčba hypertenze

Současná definice hypertenze je systolický krevní tlak (TK) vyšší nebo roven 130 mm Hg a diastolický krevní tlak (TK) vyšší nebo roven 80 mm Hg. Stupeň 1 hypertenze definuje jako systolický TK mezi 130 a 139 a diastolický TK mezi 80 a 89. Podobně o hypertenzi 2. stupně hovoříme, pokud je systolický TK vyšší nebo roven 140 a diastolický TK vyšší nebo roven 90.

K vedení terapie při léčbě hypertenze se používá desetileté skóre rizika ASCVD pro krevní tlak. Zpočátku se u dospělých s hypertenzí 1. stupně (130 až 139/80 až 89) s 10letým rizikem ASCVD pod 10 % doporučují nefarmakologická opatření s dietou a cvičením. Pokud je však desetileté riziko ASCVD u hypertenze 1. stupně vyšší než 10 %, doporučuje se farmakologická léčba spolu s nefarmakologickými opatřeními. U hypertenze 2. stupně by měl lékař zahájit farmakologickou léčbu spolu s nefarmakologickými opatřeními.

Nefarmakologickými opatřeními jsou úpravy životního stylu, které zahrnují změny stravy a cvičení. Srdečně zdravá strava, jako je dietní vzorec DASH, který je bohatý na ovoce, zeleninu, celozrnné výrobky a nízkotučné mléčné výrobky se sníženým obsahem nasycených tuků, by snížila systolický tlak přibližně o 11 mm Hg. Podobně snížení sodíku ve stravě o 1000 až 1500 mg/den a zvýšení draslíku ve stravě na 3500 až 5000 mg/dl konzumací potravin bohatých na draslík může snížit systolický tlak přibližně o 5 bodů.

Pozitivní vliv na snížení krevního tlaku má také snížení hmotnosti. Snížení tělesné hmotnosti o jeden kg u dospělých s nadváhou může snížit systolický tlak o jeden mm Hg. Dále fyzické aktivity, jako je aerobní cvičení v délce 90 až 150 minut týdně a zvýšení rezervy srdeční frekvence na 65 až 75 %, by snížily systolický tlak o 5 až 8 mmHg. U těch, kteří dávají přednost dynamickému odporovému tréninku, by týdenní cvičení v celkové délce 90 až 150 minut se šesti cviky, třemi sériemi a 10 opakováními na cvik, snížilo systolický tlak přibližně o 5 až 8 mm Hg. Jiné formy cvičení, jako je izometrický odpor (např. čtyři opakování dvouminutových úchopů s 1 minutou odpočinku mezi nimi), 30 % až 40 % maximální dobrovolné kontrakce a tři série týdně po dobu 8 až 10 týdnů by snížily systolický tlak přibližně o 4 mmHg.

Snížení konzumace alkoholu má také účinky na snížení krevního tlaku. Podle současných doporučení by muži neměli pít více než dva nápoje denně a ženy by neměly pít více než jeden nápoj denně. To by pomohlo snížit systolický tlak přibližně o 4 mm Hg.

Diabetes mellitus (DM)

Diabetes mellitus 2. typu je kategorizován, pokud je hodnota hemoglobinu A1c (HbA1c) vyšší než 6,5 %. Diabetes mellitus 2. typu je silně spojen se sedavým způsobem života, stravovacími návyky, fyzickou aktivitou a tělesnou hmotností. Z 12 % dospělých v USA, kteří mají diabetes, má 90 až 95 % diabetes mellitus 2. typu. Jedná se o jeden z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů.

Nejdříve se doporučuje úprava stravy pomocí stravy zdravé pro srdce (jako je středomořská dieta a dieta DASH, jak je uvedeno výše) a fyzické aktivity (alespoň 150 minut/týdně středně intenzivní až intenzivní). Kromě toho se doporučuje snížení hmotnosti, pokud má jedinec nadváhu nebo je obézní. Jako léčbu první volby DM 2. typu lze také zvážit podání metforminu, který zlepšuje glykemický index a snižuje kardiovaskulární riziko. Pokud při úpravě životního stylu a užívání metforminu zůstává HbA1c vyšší než 7 %, lze zvážit přidání inhibitorů SGLT-2 nebo agonistů GLP-1, protože se ukázalo, že snižují riziko ASCVD.

Užívání statinu

Statin střední intenzity se doporučuje všem pacientům ve věku 40 až 75 let s DM 2. typu bez ohledu na hladinu cholesterolu a riziko ASCVD. V této věkové skupině se u pacientů s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL) přesahující 190 doporučuje statin vysoké nebo maximální tolerované intenzity. Kromě hodnot diabetu a LDL by se při užívání statinů mělo vycházet z desetiletého rizika ASCVD. Pokud je 10leté riziko ASCVD vysoké (vyšší než 20 %), měl by být použit statin maximální tolerované intenzity, který sníží LDL o více než 50 %. U středního rizika (7,5 % až 20 %) se doporučuje použít statin střední intenzity ke snížení LDL o 30 % nebo více. Diskuse o zahájení léčby statinem by měla začít u pacientů s hraničním rizikem (5 % až 7,5 %), u nichž existují faktory zvyšující riziko.

K dalšímu rozhodování by mělo být použito skórování vápníku v koronárních tepnách (CAC), a to v případě, že nelze rozhodnout na základě hodnocení 10letého rizika ASCVD, zejména u pacientů s hraničním nebo středním rizikem. Pokud je skóre CAC nižší než 0 a nejsou přítomny žádné rizikové podmínky, je rozumné léčbu statiny vyčkat, a pokud je skóre CAC vyšší než 100, je rozumné léčbu statiny zahájit. Skóre CAC 1 až 99 upřednostňuje použití statinu, zejména pokud je pacient ve věku 55 let a více.

U pacientů ve věku 20 až 39 let doporučuje ACC/AHA stanovit celoživotní riziko CAD, aby podpořila změnu životního stylu. Léčba statinem by měla připadat v úvahu, pokud je v rodinné anamnéze významný výskyt předčasné ASCVD a LDL je vyšší nebo roven 160. U pacientů starších 75 let by se při zahájení nebo pokračování léčby statinem měla zvážit diskuse mezi pacientem a lékařem, posouzení rizikových faktorů a nežádoucích účinků.

Aspirin

Aspirin je antitrombotikum a snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění tím, že se ireverzibilně váže s krevními destičkami. Použití nízkých dávek aspirinu (75 až 100 mg perorálně) pro primární prevenci je však v poslední době stále kontroverznější. Předchozí americká doporučení doporučovala aspirin pro primární prevenci při výskytu významných rizikových faktorů ASCVD. Podle nejnovějších doporučení ACC/AHA 2019 však lze použití aspirinu zvážit u pacientů (ve věku 40 až 70 let) s významnými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a bez rizika krvácení. Síla doporučení je poměrně slabší a je nutné důkladné zhodnocení s posouzením poměru rizika a přínosu. Tato doporučení pro primární prevenci by měla projít hodnocením na základě individuálního posouzení pacienta a analýza rizika versus přínosu by měla být vždy založena na nejlepším klinickém úsudku lékaře.

Sekundární prevence

Sekundární prevence je léčba, která má zabránit dalšímu poškození a progresi onemocnění poté, co je u pacienta diagnostikováno kardiovaskulární onemocnění, včetně ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulárního nebo periferního arteriálního onemocnění. Její zásady jsou do jisté míry podobné jako u primární prevence a zahrnují dietu, cvičení a odvykání kouření, jak bylo uvedeno výše.

Velká část sekundární prevence zahrnuje také farmakologickou léčbu. Na rozdíl od primární prevence se důrazně doporučuje antitrombotická léčba (nízké dávky aspirinu), pokud není kontraindikována. Denní síla 75 mg klopidogrelu se doporučuje u osob, které nesnášejí aspirin nebo jsou na něj alergické. Krevní tlak by měl být snížen u všech pacientů s ischemickou chorobou srdeční a hypertenzí 1. stupně pomocí nefarmakologické i farmakologické léčby. Metformin zůstává u diabetiků lékem první volby pro sekundární prevenci. Součástí sekundární prevence je statin vysoké intenzity nebo maximálně tolerovaný statin, a to nezávisle na hladinách lipidů, pokud je pacient toleruje, a cílem je dosáhnout LDL nižšího než 70.

.