EVOLVING RESEARCH POLICY

V posledních letech byla věnována značná pozornost rozdílům a podobnostem mezi ženami a muži (1) na společenské úrovni výzkumníky, kteří hodnotili, jak se chovají jednotlivci, životní styl a okolí ovlivňují biologický vývoj a zdraví člověka a (2) na úrovni celého organismu lékaři a aplikovanými výzkumníky zkoumajícími jednotlivé složky lidských orgánů a systémů. Mnohem méně pozornosti však vědci věnovali přímému a záměrnému studiu těchto rozdílů na základní buněčné a molekulární úrovni. Tam, kde byly údaje k dispozici, byly často vedlejším produktem jiného výzkumu. Historicky výzkumná komunita předpokládala, že mimo reprodukční systém takové rozdíly neexistují nebo nejsou relevantní. (Jedním z příkladů je nezohlednění pohlaví původu buněk a tkání používaných ve výzkumu.)

Společné studium mužů a žen za účelem zkoumání pohlavních rozdílů není ve vědecké praxi zavedenou konvencí. Od druhé světové války až do relativně nedávné doby se klinický výzkum prováděl především s muži. Jak je popsáno níže, existovaly koncepční i praktické překážky pro zahrnutí žen a tendence spíše podceňovat než zdůrazňovat rozdíly mezi pohlavími, které by mohly přinést možné vědecké poznatky. V důsledku toho lékařská komunita nemá k dispozici užitečné a srovnatelné údaje o stavech, které se vyskytují neúměrně často, které se projevují odlišně nebo které vyžadují odlišný přístup k diagnostice a léčbě u mužů a žen. Po mnoho let se předpokládalo, že muži, zejména běloši, představují „normu“ nebo „standard“, a existovala tendence považovat ženy za „deviantní nebo problematické, a to i při studiu nemocí, které postihují obě pohlaví“ (Institute of Medicine, 1994, s. 8). Bohužel, ačkoli některé zprávy nyní považují muže a ženy za odlišné, ale stejně „normální“, zvyk považovat muže za normu nebo základní normu lze v současné lékařské literatuře stále nalézt (Nicolette, 2000).

V průběhu několika posledních desetiletí se hnutí za zdraví žen úspěšně snažilo dosáhnout výrazného zvýšení objemu výzkumu prováděného v oblasti zdraví žen. Kritici tvrdí, že většina těchto výzkumů se zaměřila na reprodukční zdraví. Jiní zase naznačují, že kyvadlo se příliš vychýlilo směrem ke studiím zaměřeným na ženy a výzkumníci nyní shromažďují údaje výhradně o ženách, aniž by zahrnuli odpovídající údaje o mužích. Nicméně studium biologických rozdílů na základě pohlaví přineslo informace prospěšné pro zdraví mužů i žen.

Ospravedlnění vyloučení žen z klinických studií vzniklo částečně ze snahy o jejich ochranu. Ochrana subjektů výzkumu na lidech se jako politická otázka objevila po druhé světové válce vydáním Norimberského etického kodexu v roce 1949, který vytyčil základní morální, etické a právní požadavky na provádění výzkumu na lidech (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Tento přelomový dokument vedl ke vzniku řady ochranářských směrnic, včetně směrnic na ochranu lidských subjektů vydaných Úřadem veřejného zdravotnictví USA v roce 1966, které byly opakovaně revidovány a které byly nakonec přepracovány a zveřejněny jako směrnice pro celé Ministerstvo zdravotnictví, školství a sociálních věcí USA v roce 1971 a znovu, s přísnějšími federálními předpisy, v roce 1974 (45 CFR 46, 30. května 1974).

Tyto snahy byly podníceny řadou alarmujících nežádoucích příhod, včetně těch způsobených thalidomidem a diethylstilbestrolem (DES), a odhalením zneužívání a neetických výzkumných praktik, jako byla studie syfilis v Tuskegee a používání amerických lékařů. vojáků během druhé světové války jako výzkumných subjektů při studiích účinků yperitu a lewisitu (jedovatého plynu) (Institute of Medicine, 1993, 1994).

Ačkoli žádné z těchto ustanovení nevylučovalo z klinického výzkumu konkrétní subpopulace, zásady uváděly, že nesmí být zneužívány subjekty, které jsou zranitelné z důvodu fyzických, duševních nebo sociálních okolností. Proto bylo zahrnuto jen málo žen, protože těhotné ženy a jejich plody byly zařazeny do kategorie „zranitelné populace“ (45 CFR 46, podčást B; Institute of Medicine, 1994). Ačkoli tedy incidenty s thalidomidem a DES nesouvisely s účastí žen v klinických studiích, podpořily nechuť k zapojení žen, které byly nebo by mohly být těhotné, do jakéhokoli výzkumu souvisejícího s léčivy (Institute of Medicine, 1994). (Přestože thalidomid i DES byly úspěšně testovány v klinických studiích, nežádoucí účinky se projevily až v okamžiku, kdy schválené léky začaly široce užívat těhotné ženy, které nebyly součástí populace účastnící se klinických studií)

V roce 1977 vydal americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (PDA) pokyny doporučující farmaceutickým společnostem vyloučit ženy v plodném věku z klinických studií fáze I (studie se zdravými subjekty za účelem posouzení bezpečnosti nového léku) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA navíc v roce 1991 stanovilo, že „žádná těhotná žena nesmí být zapojena jako subjekt do činnosti… pokud účelem činnosti není uspokojení zdravotních potřeb matky a plod bude vystaven riziku pouze v minimální míře nezbytné k dosažení těchto potřeb“ (45 CFR 46.207).

Z vědeckého hlediska byly ženy jako účastnice klinického výzkumu vyloučeny, protože (1) mezi klinickými výzkumníky panovalo obecné přesvědčení, že muži a ženy se ve většině situací nebudou významně lišit v reakci na léčbu, a (2) zahrnutí žen přináší další proměnné (v podobě hormonálních cyklů) a snižuje homogenitu studované populace (Institute of Medicine, 1994). Ironií je, že i když se uznávalo, že ženský hormonální cyklus je významnou matoucí proměnnou a testované látky mohou nepředvídatelně reagovat na hormonální výkyvy, přesto se všeobecně věřilo, že muži a ženy jsou si natolik podobní, že je pak přijatelné léčit ženy terapiemi vyvinutými pouze na základě výsledků studií provedených s muži jako subjekty výzkumu (Haseltine a Jacobson, 1997).

Politika vyloučení pokračovala i v polovině 80. let 20. století, kdy v roce 1985 dospěla Pracovní skupina pro otázky zdraví žen při Úřadu veřejného zdravotnictví USA k závěru, že zdravotní péče o ženy a kvalita zdravotních informací dostupných ženám byly ohroženy historickým nedostatkem výzkumu v oblasti zdraví žen (U.S. Public Health Service, 1985). V reakci na to vydal NIH v roce 1986 novou politiku, která podporovala zapojení žen do klinického výzkumu, požadovala zdůvodnění vyloučení žen a navrhovala vyhodnocení údajů z hlediska rozdílů podle pohlaví. Šetření amerického Generálního účetního úřadu (GAO) v roce 1990 však zjistilo, že tyto pokyny nejsou prováděny s pravidelností (U.S. General Accounting Office, 1990).

S rostoucím zájmem vlády a veřejnosti o složení studovaných populací vytvořil NIH nový úřad, Úřad pro výzkum zdraví žen (ORWH), a vydal důraznější politické prohlášení o začleňování žen a menšin do klinických studií. V roce 1993, kdy byl přijat zákon o revitalizaci Národních zdravotních ústavů (P.L. 103-43), byl ORWH zákonem schválen a směrnice pro začleňování žen a menšin se staly zákonem. V témže roce FDA zrušil omezení z roku 1977 týkající se zařazení žen v plodném věku do klinických studií fáze I a podpořil analýzu klinických údajů podle pohlaví, ale nevyžadoval zařazení obou pohlaví do klinických studií (Merkatz et al., 1993). V roce 1998 zveřejnil úřad FDA konečné pravidlo Investigational New Drug Applications and New Drug Applications (Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA, 1998). Toto pravidlo umožňuje agentuře odmítnout podat jakoukoli žádost o nový lék, která neprovádí náležitou analýzu údajů o bezpečnosti a účinnosti podle pohlaví.

V roce 2000 GAO znovu zhodnotila pokrok NIH v provádění výzkumu zdraví žen za deset let od zveřejnění zprávy GAO z roku 1990. GAO uvedl, že NIH dosáhl „významného pokroku při provádění posílené politiky v oblasti začleňování žen do klinického výzkumu“, přičemž začlenění žen a menšin považuje za otázku vědeckých zásluh v procesu posuzování extramurálního výzkumu (U.S. General Accounting Office, 2000, s. 2). Zpráva GAO však konstatovala, že menšího pokroku bylo dosaženo v podpoře analýzy údajů podle pohlaví.

NIH souhlasil s celkovým závěrem GAO. Pokud jde o kritiku, že NIH nezajistil analýzu údajů podle pohlaví, NIH vyjádřil obavy, že GAO zahrnul do svého přezkumu nepublikované zprávy založené na výzkumu, který proběhl před přijetím nových požadavků (Kirschstein, 2000). Zprávy uvedené v auditu GAO (které byly následně zveřejněny ) se zabývaly články publikovanými v letech 1993 až 1998 ve vybraných časopisech a zjistily, že v tomto období by bylo k dispozici nebo zveřejněno jen málo údajů z výzkumu financovaného na základě mandátu pro zahrnutí žen do klinických studií z roku 1993, pokud vůbec nějaké (Pinn, 2000).

I přes pokrok dosažený v zaměření na výzkum zdraví žen a zařazení žen do klinických studií bude mít takový výzkum omezenou hodnotu, pokud nebudou systematicky studovány a objasňovány základní důsledky – tj. skutečné rozdíly mezi muži a ženami, které činí takový výzkum tak zásadním. Takový výzkum může zlepšit základ pro interpretaci výsledků oddělených studií s muži a ženami, pomoci objasnit zjištění o neexistenci zásadních rozdílů mezi pohlavími a navrhnout mechanismy, které je třeba sledovat v případě zjištění rozdílů mezi pohlavími. Dostupnost mechanistických vysvětlení má rovněž zásadní význam pro efektivní využití současných poznatků, tj. naznačuje, v jakých oblastech je stávající výzkum prováděný pouze s mužskou populací nebo pouze s ženskou populací s největší nebo nejmenší pravděpodobností přímo použitelný pro obě pohlaví.

.