Technika
Při vyšetření levého horního kvadrantu břicha by vyšetřující měl mít na mysli především otázku, zda je slezina zvětšená. Vyšetřující by měl mít v úmyslu nahmatat slezinu. Povrchní vyšetření za předpokladu, že slezina nebude hmatná, je nejlepší způsob, jak zvětšenou slezinu přehlédnout. Přístup k této části fyzikálního vyšetření by měl spočívat v tom, že budete operovat s hypotézou, že slezina je zvětšená, a o její nesprávnosti se přesvědčíte pouze v případě, že vaše nejlepší pokusy o potvrzení hypotézy selžou.
Každá ze čtyř technik fyzikálního vyšetření – prohlídka, auskultace, palpace a perkuze – je při vyšetření zvětšené sleziny důležitá. Vyšetřující by měl začít pozorováním břicha pacienta při nádechu. U extrémně zvětšené sleziny to může vést k pozorování sestupu okraje sleziny do levé horní nebo dolní části břicha nebo v extrémním případě do pravé části břicha. Pokud není možné slezinu vidět, měl by být při vdechu auskultačně vyšetřen levý horní kvadrant. Oba manévry, prohlídka i auskultace, jsou nejúčinněji začleněny do úvodní části celého břišního vyšetření. Při auskultaci levého horního kvadrantu a levých dolních žeber přední a boční strany je třeba hledat známky tření sleziny (tj. hrubý, škrábavý zvuk, který se shoduje s vdechem). Tření sleziny je třeba hledat zejména u pacientů, kteří si stěžují na bolest v levém horním kvadrantu nebo na bolest v horní části levého ramene, která je spojena s nádechem, a u pacientů s nedávným úrazem levého horního kvadrantu.
Palpaci levého horního kvadrantu na zvětšení sleziny lze provádět různými způsoby. Každý vyšetřující by měl používat techniky, které mu vyhovují, a provádět je vždy přesně stejným způsobem a ve stejném pořadí. Standardní přístup je klíčem k tomu, aby se předešlo chybám. Palpace zvětšené sleziny by měla začínat u pacienta v poloze na zádech a s pokrčenými koleny. Vyšetřující by měl pravou rukou začít hluboko pod levým rektálním okrajem a jemně, ale pevně nahmatat okraj sleziny tak, že zatlačí dolů, pak hlavou dolů a pak uvolní (obrázek 150.1). Tento manévr by se měl opakovat směrem k levému kostnímu okraji. Pokud není možné nahmatat slezinu pod levým rektálním okrajem při klidném dýchání pacienta, je třeba položit levou ruku za levá postranní žebra a pravou těsně pod levý rektální okraj (obrázek 150.2). Pacient by se měl na pokyn vyšetřujícího zhluboka nadechnout. Pravá ruka vyšetřujícího by pak měla opakovat manévr stlačení dolů, hlavou dolů a uvolnění. Tento postup by měl být prováděn pravou rukou v polovině levého pobřežního okraje a dále laterálně, dokud vyšetřující nenajde slezinu nebo není přesvědčen, že okraj sleziny nemůže nahmatat. Okraj sleziny je často „ostrý“, ale může být i „zaoblený“. Pokud slezina stále není nahmatána, je třeba pacienta uložit do pravé laterální polohy a přistoupit k němu jedním ze dvou způsobů (viz obrázky 150.3 a 150.4), podle toho, který vyšetřující preferuje. V obou případech, jakmile je vyšetřující v poloze, by se měly opakovat stejné pohyby rukou, zatímco pacient hluboce vdechuje. Je třeba poznamenat, že při provádění tohoto manévru, kdy vyšetřující stojí za pacientem, jsou prsty „zaháknuty“ za kostní okraj.
Obrázek 150.1
Při palpaci pouze okraje sleziny na pravém kostním okraji je možné přehlédnout extrémně zvětšenou slezinu tím, že nikdy nenahmatáte okraj dostatečně nízko. Palpace sleziny by měla začínat hluboko pod levým kostním okrajem pomocí pohybů ruky (více…)
Obrázek 150.2
Toto je klasická poloha pro palpaci sleziny. Když pacient inspiruje, okraj zvětšené sleziny klesá ke konečkům prstů vyšetřujícího.
Obrázek 150.3
Při poloze pacienta na pravém boku lze zjistit minimální zvětšení sleziny při vyšetření buď zepředu, nebo zezadu pacienta. V poloze, která je zde znázorněna, se vyšetření provádí podobně jako na obrázku 150.2.
Obrázek 150.4
Někteří vyšetřující se cítí pohodlněji při vyšetření sleziny zezadu, v pravé laterální poloze. V tomto případě jsou prsty „zaháknuty“ přes kostní okraj.
Všechny tyto manévry lze provést během několika minut, pokud si je vyšetřující jistý svou technikou. Při nálezu útvaru v levém horním kvadrantu je důležité vzít v úvahu, že se nemusí jednat o slezinu. Nejčastějším orgánem, který může být zaměněn se zvětšenou slezinou, je zvětšená levá ledvina. Poloha v břiše, charakteristika palpačního „okraje“ a pohyb při nádechu obvykle postačují k tomu, aby bylo možné s jistotou identifikovat zvětšenou slezinu. Pokud však existuje nějaká pochybnost, může ji vyřešit ultrazvukové vyšetření břicha.
Pokud všechny tyto manévry neprokáží zvětšení sleziny, je vhodné jako poslední krok použít perkusi. V poloze vleže na zádech i v poloze na pravém boku je třeba při nádechu a výdechu perkusovat levý horní kvadrant bezprostředně pod okrajem kosti a levý dolní okraj žeber. Tupost, která není přítomna při výdechu, ale je přítomna při nádechu, by měla naznačovat přítomnost zvětšené sleziny, která při nádechu klesla. V takovém případě je třeba palpaci zopakovat a pokusit se tento dojem potvrdit.