Úvod
Diabetes a demence: souvislost
Diabetes a demence: riziko
Diabetes a demence: důsledky
Diabetes a demence: praktický management
Diabetes a demence: Glykemické cíle
Závěr

Úvod

S rostoucím stárnutím populace a změnami v životním stylu se pravděpodobně zvýší prevalence diabetu -zejména u starších osob ve věku ≥75 let.1 Stáří je spojeno s četnými komorbiditami, které následně zvyšují složitost péče o starší osoby s diabetem (rámeček 1). Geriatrické syndromy, jako jsou kognitivní a fyzické dysfunkce, se objevují jako třetí kategorie komplikací vedle tradičních mikro- a makrovaskulárních onemocnění u starších osob s diabetem.2 (obr. 1) V důsledku toho je diabetes uznáván jako rizikový faktor institucionalizace starších osob, který trojnásobně zvyšuje riziko přijetí do domova důchodců.3 Na rozdíl od jiných chronických onemocnění je péče o diabetiky závislá na schopnosti pacienta vykonávat úkony sebeobsluhy, která může být ohrožena přítomností geriatrických syndromů; zejména kognitivní dysfunkcí.

Diabetes a demence: souvislost

Přetrvávající hyperglykémie zvyšuje riziko cerebrovaskulárních onemocnění tím, že vyvolává zánět, endoteliální dysfunkci, oxidativní stres a inzulinovou rezistenci, což vede ke zvýšenému výskytu demence vaskulárního typu.4 Na druhé straně zrychlené stárnutí mozku v důsledku změněného metabolismu amyloidu, zvýšené glykosylace proteinů a přímé mozkové glukotoxicity může vysvětlovat zvýšený výskyt demence Alzheimerova typu.5 Opakované epizody hypoglykémie, které jsou u starších lidí běžné, mohou přispívat ke kognitivní dysfunkci a tento vztah se zdá být obousměrný. Anamnéza závažné hypoglykémie zvyšuje riziko kognitivní dysfunkce6 a podobně kognitivní dysfunkce zvyšují riziko hypoglykémie.7 Bylo zjištěno, že s diabetem a demencí souvisejí strukturální změny v mozku. Například mozková a hipokampální atrofie jsou častěji hlášeny u starších lidí s diabetem a přispívají ke kognitivní dysfunkci; zejména ke zhoršení bezprostřední paměti.8 Zdá se, že inzulínová rezistence v mozku vykazuje korelační nárůst u Alzheimerovy choroby – což naznačuje, že Alzheimerova choroba může být způsobena druhem „mozkové cukrovky“.

Diabetes a demence: riziko

Postupný pokles kognitivních funkcí vedoucí k demenci je u starších lidí s diabetem běžným jevem. Riziko vzniku Alzheimerovy choroby nebo vaskulární demence je u starších osob s diabetem dvojnásobné ve srovnání s kohortou věkově odpovídajících kontrolních osob bez diabetu.9 U diabetiků bylo prokázáno, že relativní riziko vzniku Alzheimerovy choroby je 1,56 (95% CI 1,41 až 1,73) neboli 56% nárůst, vaskulární demence je 2,27 (1,94 až 2,66) neboli 127% nárůst a všech typů demence je 1,73 (1,65 až 1,82) neboli 73% nárůst.10 V průběhu 10 let je riziko vzniku demence u diabetika 5,3 % (95% CI 4,2 až 6,3) pro nejnižší skóre (-1) a 73,3 % (64,8 až 81,8) pro nejvyšší (12-19) součtové skóre.

Věk, mikrovaskulární onemocnění, diabetická noha, cerebrovaskulární onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, akutní metabolické příhody, deprese a vzdělání byly nejsilnějšími prediktory demence a tvořily skóre rizika.11 Přítomnost diabetu navíc urychluje úmrtnost pacientů s demencí. V retrospektivní australské studii umírali pacienti s kombinací demence a diabetu téměř dvakrát rychleji než pacienti bez diabetu (poměr rizika 1,9, 95% CI 1,3 až 2,9).12

Diabetes a demence: důsledky

Starší lidé s diabetem a demencí mají potíže při provádění úkonů sebeobsluhy. V komunitní studii, které se zúčastnilo 1 398 starších pacientů s diabetem, průměrný věk (SD) 70 (7,4) let, se dodržování úkolů sebepéče o diabetiky (užívání léků na cukrovku, pravidelné cvičení, dodržování doporučeného stravovacího plánu, provádění monitoringu glykémie a kontroly nohou) snižovalo s rostoucí kognitivní poruchou. Specifické úkony sebepéče týkající se cvičení a dodržování diety byly nejsilněji spojeny s kognitivní poruchou.13 U těchto osob se také častěji vyskytují komplikace související s léčbou, jako je závažná hypoglykémie – vyžadující pomoc.14 Vzhledem k nepravidelným stravovacím návykům, spojeným s demencí, jsou starší lidé s diabetem také ohroženi podvýživou, dehydratací, a tedy: zhoršením kompenzace diabetu (obrázek 2). Pečovatelé o pacienty s diabetem a demencí budou čelit mimořádným výzvám při péči o oba stavy, zejména u těch jedinců, u nichž se objeví změny chování. Jejich potřeby by měly být včas identifikovány pro větší podporu ze strany zdravotnického systému.

Diabetes a demence: praktický management

Přestože existuje souvislost mezi hyperglykémií a kognitivní dysfunkcí, bylo prokázáno, že přísná kontrola glykémie není schopna zabránit poklesu mentálních funkcí.15 Jak již bylo řečeno, jakmile se rozvine demence -zhorší se sebepéče o diabetiky, proto by kontrola kognitivní dysfunkce měla mít vysokou prioritu v mysli lékaře, pokud je u pacienta pozorováno nedodržování úkonů sebepéče (rámeček 2). Lékaři by si také měli uvědomit, že demence může být spojena s poruchami řeči, dezorientací a změnami osobnosti, které mohou napodobovat příznaky hypoglykémie.16 Mini Cog test je jednoduchý nástroj pro screening demence, který má senzitivitu 86,4 % (95% CI 64,0 až 96,4 %) a specificitu 91,1 % (85,6 až 94,6 %) a jeho provedení trvá pouze tři minuty; je ideální pro lékaře s omezeným časem na konzultaci.17 (rámeček 3)

Při pokračujícím poklesu kognitivních funkcí budou mít starší lidé s diabetem a demencí komplexní potřeby v důsledku zvýšené závislosti a nepředvídatelných změn chování. Například je třeba udržovat hydrataci kvůli zhoršenému pocitu žízně, aby se předešlo riziku objemové deplece a hyperglykemické krize. U pacientů léčených inzulinem může být dobrou volbou nová třída dlouhodobě působících inzulinových analogů, protože snižují riziko hypoglykémie a lze je pohodlně aplikovat jednou denně.18 Pacienti s nepravidelným stravovacím režimem a nepředvídatelným příjmem kalorií by mohli být léčeni režimem, kdy se krátkodobě působící inzulínová analoga podávají až po konzumaci jídla, čímž se zabrání hypoglykémii vyvolané inzulínem v případě vynechání jídla nebo jeho částečné konzumace.

Diabetes a demence: cílové hodnoty glykémie

Starší lidé s demencí jsou pravděpodobně křehcí s omezenou délkou života, a proto je vhodné stanovit cílovou hodnotu HbA1c 64-75 mmol/mol (8-9 %). Přísná kontrola glykémie u této populace může být škodlivá tím, že vyvolává hypoglykémii a snižuje kvalitu života. Rovněž bylo prokázáno, že vyšší HbA1c >75mmol/mol (>9,0 %) je spojen se zvýšenou úmrtností.19 Důležitější je, že cílové hodnoty u této populace by se měly zaměřit spíše na krátkodobé každodenní hladiny glykémie než na dlouhodobý HbA1c – vzhledem k omezené délce života. Tím se zabrání jak hyperglykémii – která může vést k letargii, dehydrataci, poruchám zraku a infekcím, tak hypoglykémii – která může vést k pádům a zmatenosti. Krátkodobé cíle v pohodlném denním rozmezí náhodné glykémie >4, ale <15 mmol/l jsou vhodné, protože glykémie mimo toto rozmezí je pravděpodobně symptomatická a vede ke kognitivním změnám.20

Závěr

Vzhledem ke stárnutí populace se diabetes stále více stává onemocněním stáří. V důsledku toho je diabetes u starších osob spojen s četnými komorbiditami včetně zvýšeného výskytu geriatrických syndromů, jako jsou kognitivní a fyzické dysfunkce. Ačkoli je tedy poskytování péče této specifické skupině pacientů s komplexními potřebami náročné, je nezbytné zaměřit management na maximalizaci přínosu a bezpečnosti léčby diabetu.

Bhavna Sharma, oddělení medicíny pro seniory, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, oddělení medicíny pro seniory, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Konflikt zájmů: není deklarován

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S. Population in 1988- 1994 and 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Lifestyle-related risk factors and risk of future nursing home admission. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Riziko demence u diabetes mellitus: J.: Systematický přehled. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglykemické epizody a riziko demence u starších pacientů s diabetes mellitus 2. typu. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Špatné kognitivní funkce a riziko závažné hypoglykémie u diabetu 2. typu: post hoc epidemiologická analýza studie ACCORD. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes a kognitivní dysfunkce. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes a riziko multisystémových fenotypů stárnutí: systematický přehled a metaanalýza. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus a riziko demence: A meta-analysis of prospective observational studies (Metaanalýza prospektivních observačních studií). J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study [Rizikové skóre pro predikci desetiletého rizika demence u osob s diabetem 2. typu: kohortová studie]. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Dřívější věk nástupu demence a kratší doba přežití u pacientů s demencí a diabetem. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a population-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Účinky intenzivního snižování hladiny glukózy na strukturu a funkci mozku u osob s diabetem 2. typu (ACCORD MIND): randomizovaná otevřená podstudie. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring for older adults with diabetes mellitus: characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Stručná zpráva: Use of the Mini-Cog as a screening tool for cognitive impairment in diabetes in primary care (Použití Mini-Cog jako screeningového nástroje pro kognitivní poruchy u diabetu v primární péči). Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reduced Hypoglycaemia Risk With Insulin Glargine: U diabetu 2. typu byla provedena metaanalýza srovnávající inzulin glargin s lidským NPH inzulinem. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Glykemická kontrola, komplikace a úmrtí u starších diabetiků: studie diabetes and aging. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients With Diabetes [Cíle glykemické kontroly u starších křehkých pacientů s diabetem]. JAMA 2011; 305: 1350-1

.