Úvod

Dysartrie patří do kategorie neurogenních poruch řeči, které se vyznačují anomálií v síle, rychlosti, dostupnosti, stabilitě, tónu nebo přesnosti pohybů nezbytných pro dechové, fonační, rezonanční, artikulační nebo prozodické rysy tvorby řeči.

Tyto anomálie jsou důsledkem jednoho nebo několika senzomotorických problémů, včetně slabosti nebo ochrnutí, nekoordinovanosti, mimovolních pohybů nebo nemírného, pokleslého nebo nestálého svalového tonu. Dysartrie může negativně ovlivnit srozumitelnost řeči, realističnost řeči nebo obojí. Je třeba si uvědomit, že inteligence může být u některých mluvčích s dysartrií normální. Dysartrie může koexistovat s dalšími neurogenními poruchami řeči, kognitivními poruchami a poruchami polykání.

Mechanismus poranění / patologický proces

Ochrnutí zvonků VII. hlavového nervu

Poškození nervového systému způsobuje hypotonii svalů, které vytvářejí zvuky řeči. To může mít dopad na svaly v jedné nebo několika z následujících oblastí:

• Obličej
• Rty
• Jazyk
• Hrdlo
• Horní cesty dýchací

Neurologické poškození, které může mít za následek dysartrii, může být z:

• Vrozené: mozková obrna, Chiariho malformace, vrozená suprabulbární obrna, syringomyelie, syringobulbie.
• Degenerativní onemocnění: amyotrofická laterální skleróza (ALS), Parkinsonova choroba, progresivní supranukleární obrna, mozečková degenerace, kortikobazální degenerace, atrofie více systémů, Friedreichova ataxie, Huntingtonova choroba, olivopontocerebelární atrofie, spinocerebelární ataxie, ataxia telangiectasia.
• Demyelinizační a zánětlivá onemocnění: roztroušená skleróza, encefalitida, Guillain-Barré a přidružená autoimunitní onemocnění,meningitida, multifokální leukoencefalopatie.
• Infekční onemocnění: syndrom získaného selhání imunity (AIDS), Creutzfeldt-Jakobova choroba, herpes zoster, infekční encefalopatie, tuberkulóza centrálního nervového systému, poliomyelitida.
• Nádorová onemocnění: nádory centrálního nervového systému; nádory mozku, mozečku nebo mozkového kmene; paraneoplastická degenerace mozečku.
• Jiná neurologická onemocnění: hydrocefalus, Meigeho syndrom, myoklonická epilepsie, neuroakantocytóza, radiační nekróza, sarkoidóza, záchvatové onemocnění, Tourettův syndrom, Chorea gravidarum
• Toxická/metabolická onemocnění: alkohol, botulismus, otrava oxidem uhelnatým, centrální pontinní myelinolýza, toxicita těžkých kovů nebo chemických látek, hepatocerebrální degenerace, hypotyreóza, hypoxická encefalopatie, toxicita lithia, Wilsonova choroba.
• Trauma: traumatické poranění mozku, chronická traumatická encefalopatie, trauma krku, neurochirurgické/pooperační trauma, fraktura lebky.
• Cévní onemocnění: cévní mozková příhoda (hemoragická nebo nehemoragická), Moyamoya choroba, anoxická nebo hypoxická encefalopatie, arteriovenózní malformace.

Incidence a prevalence

• Cévní mozková příhoda: Odhaduje se, že 8-60 % pacientů s cévní mozkovou příhodou trpí dysartrií.
• Traumatické poranění mozku: Přibližně 10-65 % pacientů po traumatickém poranění mozku trpí dysartrií.
• Parkinsonova choroba: Odhaduje se, že dysartrie postihuje přibližně 70-100 % pacientů po Parkinsonově chorobě.
• Roztroušená skleróza: U 25 % až 50 % pacientů s roztroušenou sklerózou se v určité fázi trvání nemoci projeví dysartrie.
• Amyotrofická laterální skleróza: Dysartrie se může objevit jako počáteční příznak až u 30 % pacientů s tímto onemocněním, přičemž relativně u všech pacientů se dysartrie objeví v pozdějších stadiích.

Klinická prezentace

V závislosti na místě neurologického poškození byly popsány různé typy dysartrie:

• Chabá: spojená se stavy dolního motorického neuronálního systému a/nebo svalů, například s poškozením periferního nervového systému (PNS). Vyznačuje se obtížemi při vyslovování souhlásek.
• Spastický: spojený s oboustranným onemocněním horního motorického neuronálního systému. Pacienti mohou mít vedle svalové slabosti a abnormálních reflexů problémy s řečí.
• Ataxický: spojený s onemocněním mozečkové řídicí jednotky. Příznaky jsou nezřetelná řeč a nedostatečná koordinace.
• Hypokinetický: spojený s postižením řídicí jednotky bazálních ganglií, jako je inzult způsobený neurodegenerativními onemocněními, například Parkinsonovou a Huntingtonovou chorobou. Projevuje se tichým, zadýchaným nebo monotónním hlasem, potížemi se začátkem věty, koktavou nebo nezřetelnou řečí, potížemi s vyslovováním souhlásek, ztuhlostí nebo chybějícími pohyby v obličeji a na krku, polykacími potížemi, které mohou vyústit v slinění a třes nebo svalové křeče.
• Hyperkinetický: souvisí s postižením řídicí jednotky bazálních ganglií. Mezi příznaky patří nezřetelná nebo pomalá řeč, třesoucí se hlas, dušnost nebo únava při mluvení, svalové křeče a třes, mimovolní křečovité nebo mávavé pohyby nebo atypický svalový tonus.
• Jednostranný horní motorický neuron: přidružený k jednostranným poruchám horního motorického neuronálního systému
• Smíšený: různorodá směs typů dysartrie (např. spasticko-ataxická; ochablá-spastická)
• Neurčitý: pozorované rysy odpovídají dysartrii, ale nelze je jednoznačně zařadit do žádného z určených typů dysartrie.

Diagnostické postupy

Fyzioterapeuti, kteří léčí pacienty s neurogenním typem onemocnění, mohou pomoci při screeningu dysartrie. Tento screening není povinen stanovit diagnózu nebo konkrétní popis závažnosti a rysů řečových deficitů spojených s dysartrií, ale spíše upozorňuje na potřebu dalšího posouzení. Posouzení pacientů s podezřením na dysartrii by měl provádět logoped.

Objektivní opatření, která by mohl hodnotit fyzioterapeut a která jsou zahrnuta jako součást nemluvnického vyšetření;

• Provedení vyšetření kraniálních nervů (CN V, VII, IX, X, XI, XII) – vyšetření funkce a symetrie obličeje, ústní dutiny, velofaryngu a hrtanu
• Pozorování svalového tonu obličeje a krku, a to v klidu i při nemluvnických činnostech.

Outcome Measures

• Testy PATA a PATAKA: Pacienti byli požádáni, aby řekli dvouslabičnou frázi „PATA“ nebo „PATAKA“ co nejvícekrát za definovaný čas, například PATA 10 sekund a PATAKA 15 sekund.
• Vyšetření ústní motoriky: Součástí Bostonského diagnostického vyšetření afázie je opakovaná artikulace konkrétních slov a opakované motorické pohyby označené jako součet konkrétních kategoriálních pravítek.
• Test hodnocení srozumitelnosti dysartrické řeči (AIDS): Zahrnuje standardizovaný slovník vzorků řeči pacientů, který je zaznamenán a následně vyhodnocen z hlediska srozumitelnosti.
• Úkol popisu obrázků v rámci bostonského vyšetření afázie (Cookie theft picture description task of the Boston Aphasia examination): Pacient je požádán, aby detailně popsal scénu na obrázku dítěte, které bere sušenku. Skóre se udává jako celkový počet srozumitelných slov za 2 minuty.

Management / intervence

Mluvní a jazykoví terapeuti (SLT) využívají při léčbě dysartrie celou řadu intervencí, včetně behaviorálních a kompenzačních metod, tréninku konverzačních partnerů, poradenství a doplňování řeči. Při léčbě dysartrie se běžně využívají cvičení jazyka a rtů, jejichž cílem je zvýšit úroveň napětí, vytrvalosti a síly oslabených svalů. Tato cvičení, uznávaná jako cvičení řečového mechanismu nebo neřečová oromotorická cvičení (NSOMEx), mají v historii léčby dysartrie dlouhou tradici. Navzdory častému používání NSOMExs není jejich další aplikace podložena žádnými přesvědčivými důkazy o zlepšení řeči a často se rozchází se současnými odbornými domněnkami.

Mezi další léčebné postupy, které se přímo zaměřují na subsystémy tvorby řeči, patří ty, které ovlivňují dýchání a při nichž mohou fyzioterapeuti pomoci při rehabilitaci dysartrie;

• Úprava postury, například vzpřímené sezení pro lepší podporu dechu při řeči.
• Hluboký nádech před začátkem vokalizace řeči, označovaný jako přípravný nádech.
• Používání optimálních dechových skupin při mluvení, tedy na každý nádech vyslovit výhradně takový počet slov, který lze snadno vytvořit.
• Využívání tréninku síly výdechových svalů k rozvoji síly výdechových svalů. Pacient fouká do tlakového zařízení s dostatečným úsilím, aby překonal předem nastavený práh.
• Použijte trénink síly vdechových svalů k rozvoji síly vdechových svalů, aby bylo možné lépe provádět prodloužené nebo opakované vdechy. Pacient používá ruční přístroj, který je nastaven tak, aby potřeboval minimální inspirační tlak pro pokračování vdechu.
• Použijte cvičení na maximální prodloužení samohlásek pro zlepšení délky a hlasitosti řeči.
• Použijte cvičení na řízený výdech, kdy se vzduch vydechuje pomalu po určitou dobu, aby se zlepšila kontrola výdechu pro mluvení.
• Použijte nemluvnická cvičení pro zlepšení subglotického tlaku vzduchu a dechové podpory, například foukání do manometru z vodního skla.

Bylo prokázáno, že trénink síly dýchacích svalů je účinný při léčbě dysartrie. Nedávno provedená prospektivní RCT, jejímž cílem bylo prozkoumat účinnost kombinovaného nádechového a výdechového tréninku dechových svalů (RMT) s ohledem na polykací funkce, plicní funkce, funkční výkonnost a dysartrii u pacientů po cévní mozkové příhodě, prokazuje. Tato studie dospěla k závěru, že šestitýdenní kombinovaný inspirační a expirační RMT je funkčním doplňkem terapie pacientů po cévní mozkové příhodě, který zvyšuje míru únavy, sílu dýchacích svalů, objem plic, dechový průtok a dysartrii. Pro srovnání lze uvést méně aktuální studii, která zkoumala vliv tréninku síly výdechových svalů (EMST) na produkci hlasu, dysartrii a problémy s kvalitou života související s hlasem u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Tato studie dospěla k závěru, že EMST zlepšil sílu výdechových svalů, ale statisticky nezměnil objektivní a subjektivní prvky produkce hlasu/řeči u PwMS. Tato pozdější studie však zkoumala pouze vliv tréninku výdechových svalů na výsledky, zatímco novější RCT zkoumala kombinovaný trénink nádechových a výdechových svalů.

Diferenciální diagnostika

Různé typy dysartrií, například ataxická, hyperkinetická a jednostranná dysartrie horního motorického neuronu, mohou mít některé charakteristiky společné s apraxií řeči a může být obtížné je odlišit. Jedním z porovnání je přítomnost nebo nepřítomnost svalové slabosti nebo spasticity. Apraxie řeči se nerozšiřuje se svalovou slabostí nebo spasticitou, pokud není současně přítomna dysartrie.

Afázie ovlivňuje rozlišování a vyjadřování jazyka v mluvené i psané podobě; dysartrie ovlivňuje pouze tvorbu řeči. Proto může být pro stanovení jednoznačné diagnózy opodstatněné posouzení písemného jazykového projevu ve spojení s posouzením porozumění psané řeči.

Nakonec logoped posoudí vliv kultury a jazykových složek na způsob komunikace pacienta a možné důsledky onemocnění na funkci. Diverzifikace v dialektu by měly být zohledněny před chybným označením lingvistiky, protože původně až do úrazu nebo onemocnění nemusely být součástí pacientova mluveného jazyka nebo dialektu.

Zdroje

American Speech-Language-Hearing Association

1. 1.0 1.1 1.2 Duffy JR. Motorické poruchy řeči: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. St. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 American Speech-Language-Hearing Association. Dysartrie u dospělých. Dostupné z: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481&section=Overview .
3. Medical News Today. Co vědět o dysartrii. Dostupné z: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 .
4. Clark HM, Solomon NP. Svalový tonus a logoped: Sluchový sval: definice, neurofyziologie, hodnocení a intervence. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia). 2012 Mar;21(1):9-14.
5. Univerzita v Leicesteru. Vyšetření kraniálních nervů – demonstrace. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co
6. Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Klinická opatření dysartrie u Friedreichovy ataxie. Movement disorders (Poruchy hybnosti). 2010 Jan 15;25(1):108-11.
7. 7.0 7.1 7.2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Non-speech oro-motor exercises in post-stroke dysarthria intervention: a randomized feasibility trial. International journal of language & communication disorders. 2014 Sep;49(5):602-17.
8. Hustad KC, Weismer G. Interventions to improve intelligibility and communicative success for speakers with dysarthria [Intervence ke zlepšení srozumitelnosti a komunikační úspěšnosti u mluvčích s dysartrií]. Motorické poruchy řeči. 2007:217-28.
9. . Videomodel: orálně motorická cvičení pro logopedickou terapii. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY
10. 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Trénink dýchacích svalů u pacientů po cévní mozkové příhodě se slabostí dýchacích svalů, dysfagií a dysartrií – prospektivní randomizovaná studie. Medicine. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
11. Chiara T, Martin D, Sapienza C. Expiratory muscle strength training: speech production outcomes in patients with multiple sclerosis (Trénink síly výdechových svalů: výsledky produkce řeči u pacientů s roztroušenou sklerózou). Neurorehabilitace a nervová náprava. 2007 May;21(3):239-49.
12. Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. The nature of error consistency in individuals with acquired apraxia of speech and aphasia [Povaha konzistence chyb u jedinců se získanou apraxií řeči a afázií]. American Journal of Speech-Language Pathology. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.