Abstrakt

Plicní arteriovenózní malformace (PAVM) jsou vzácná píštělová spojení mezi plicními tepnami a žilami, která jsou stejně jako v našem případě běžně spojena s hereditární hemoragickou teleangiektázií (HHT). Základem léčby PAVM je embolizace, při níž se pod fluoroskopickou kontrolou endovaskulárně uzavírají vyživující tepny malformace. Bylo prokázáno, že účinná a dobře snášená emboloterapie snižuje po léčbě pravolevý zkrat, snižuje riziko paradoxní embolizace a krvácení do plic a zlepšuje výměnu plicních plynů a plicní funkce. Pacienti jsou k léčbě vybíráni podle klinického podezření na přítomnost PAVM a průměru přívodné tepny. Doporučuje se okluze PAVM s tepnami o průměru větším než 2-3 mm.

Diagnostická plicní angiografie s kontrastem se provádí pomocí injekce kontrastu perkutánním katétrem k charakterizaci a potvrzení PAVM vhodných k embolizaci. Léze jsou poté ošetřeny katetrem řízeným umístěním embolického materiálu – v našem případě cévní zátky – do přívodné tepny, čímž se ukončí průtok krve do oblasti léze. Ačkoli během jednoho sezení lze embolizovat více PAVM, u pacientů s HHT, kteří mohou mít velké množství PAVM, je léčba omezena maximální dávkou kontrastu a v případě, že PAVM zůstávají perfundované, lze provést další sezení.

Přehled případu

Východiska

Plicní arteriovenózní malformace (PAVM) jsou vzácná píštělová spojení mezi plicními tepnami a žilami, která jsou, stejně jako v našem případě, často vrozená a spojená s hereditární hemoragickou teleangiektázií (HHT).1 Získané PAVM se mohou objevit sekundárně v důsledku jaterního nebo systémového onemocnění nebo po paliativní léčbě komplexní cyanotické vrozené srdeční vady. Léze mohou progredovat, přičemž se předpokládá, že k jejich významnému růstu dochází v dětství a rané dospělosti i během těhotenství, což vede k hemodynamickým změnám a intrapulmonálnímu zkratu.2 Klinicky se to může projevit hypoxemií, která vede k cyanóze, klubání, polycytemii a zhoršené toleranci fyzické zátěže. Při neléčeném postižení může také dojít k plicnímu krvácení a paradoxní systémové embolizaci s cévní mozkovou příhodou a mozkovými abscesy.3,4

Soustředěná anamnéza pacienta

Pacientem v tomto případě byla 14letá žena s občasným krvácením z nosu a anamnézou HHT (diagnostikovanou klinicky a potvrzenou genetickým vyšetřením). Pacientka měla také rodinnou anamnézu relevantní pro HHT u biologické matky pacientky. Při screeningovém CT hrudníku byly zjištěny mnohočetné PAVM, z nichž 2 splňovaly kritéria pro terapeutickou embolizaci. Léze s 2,5mm přívodnou tepnou byla zjištěna v pravém horním laloku a druhá PAVM s 2mm přívodnou tepnou byla zobrazena v levém dolním laloku.

Fyzikální vyšetření

Přítomnost symptomů nevylučuje diagnózu PAVM, protože série případů uvádějí, že 13-55 % dospělých a dětských pacientů s PAVM je klinicky asymptomatických. Nejčastějším příznakem je dušnost při námaze, kterou lze přičíst hypoxemii způsobené pravolevým zkratem.3 Často jsou také hlášeny epistaxe, bolesti hlavy, hemoptýza, palpitace, bolest na hrudi a kašel a podezření na PAVM by mělo být vždy vysloveno u pacienta s anamnézou mozkové příhody nebo mozkového abscesu. Prezentace příznaků často koreluje s velikostí vakuoly. Léze o průměru menším než 2 cm na rentgenovém snímku hrudníku jsou obvykle asymptomatické.3,5

Uvádí se, že abnormální fyzikální nálezy vyplývající z cévních malformací jsou přítomny až u 75 % pacientů s PAVM a nejčastěji zahrnují: cyanózu, klubání a plicní cévní šelesty nebo modřiny nad oblastí, ve které se PAVM nachází. Intenzita šelestů může být zvýšena při nádechu a při závislé poloze PAVM v důsledku zvýšeného průtoku krve plicnicí. Výdech a Valsalvův manévr intenzitu šelestu snižují.5 Slizniční povrchy, trup a konečky prstů by měly být vyšetřeny na přítomnost teleangiektázií, protože zhruba 66 % pacientů s HHT s PAVM má také slizniční léze.3,6 Pulzní oxymetrie může ukázat sníženou saturaci kyslíkem na pokojovém vzduchu po cvičení a v klidu v důsledku zkratu.6 Krevní plyny mohou rovněž poskytnout důkaz hypoxemie.

Zobrazení

CT má při screeningu PAVM více než 95% senzitivitu. U mnoha pacientů je na CT přítomen abnormální nález, protože plicní angiografie s kontrastem se rutinně nepoužívá k diagnostickému hodnocení podezřelých lézí, pokud nejsou vhodné k embolizaci. Klasický diagnostický CT nález zahrnuje kulatý nebo oválný uzlík (3 cm) rovnoměrné hustoty představující vak, obvykle o průměru 0,5-5 cm a příležitostně přesahující 10 cm v průměru, s viditelnými vyživovacími a drenážními cévami. Kontrastně zesílená plicní arteriální angiografie je zlatým standardem pro definování anatomie dříve identifikovaného PAVM pro účely emboloterapie nebo definitivní diagnózy. U váčků větších než 0,5 cm nálezy obvykle zahrnují oblasti s kontrastním zesílením s vyživující tepnou vedoucí k abnormální arteriovenózní komunikaci a následnou drenáží plicní žílou. Vykreslené trojrozměrné obrazy komplexních malformací usnadňují plánování transarteriální embolizace a jsou zvláště užitečné u lézí zahrnujících více než jednu vyživující cévu.7,8

Přirozený průběh

Přirozený průběh PAVM a skutečné odhady morbidity a mortality spojené s neléčenými lézemi jsou málo známé, protože údaje sestávají především z retrospektivních sérií případů. V případě HHT se morbidita a mortalita připisuje devastujícím neurologickým následkům, cévní mozkové příhodě a mozkovému abscesu v důsledku paradoxní embolie trombotického nebo septického původu. Může také dojít k hypoxemickému respiračnímu selhání a život ohrožující hemoptýze a hemotoraxu.9-12

Pokud se neléčí, míra komplikací dosahuje 50 % a v těhotenství tuto hodnotu přesahuje.13 Difuzní formy jsou spojeny s většími komplikacemi, přičemž neurologická morbidita dosahuje u neléčených lézí 70 %.14 V důsledku toho současná doporučení zahrnují screening v pravidelných intervalech v rodinách s HHT. To vyvolalo otázky ohledně protokolů, které se týkají dětí, protože potřeba minimalizovat celoživotní expozici ionizujícímu záření musí být v rovnováze s potřebou identifikovat a zmírnit rizika spojená s PAVM.15,16

Možnosti léčby

Pro minimalizaci rizika neurologických a dalších komplikací PAVM je v současné době u většiny pacientů preferována embolizace. Alternativní léčba zahrnuje chirurgickou excizi a transplantaci plic. Možnost excize existuje u pacientů, kteří měli opakované neúspěšné pokusy o embolizaci, a také u pacientů s život ohrožujícím akutním krvácením v zařízení bez přístupu k embolizaci. V závislosti na umístění a rozsahu PAVM zahrnuje chirurgická léčba PAVM podvaz cév, lokální excizi, lobektomii a pneumonektomii prostřednictvím videoasistované torakoskopické operace nebo otevřené torakotomie, přičemž morbidita a mortalita chirurgického zákroku je srovnatelná s jinými formami hrudních operací. Transplantace plic je vyhrazena pro pacienty s refrakterním, často bilaterálním a difuzním onemocněním a pro pacienty se zvýšeným rizikem úmrtí v důsledku komplikací.9,17

Důvody pro léčbu

Ačkoli optimální pokyny pro screening a léčbu PAVM u dětí a dospívajících zůstávají kontroverzní, endovaskulární embolizace je proveditelnou a bezpečnou metodou léčby dětských PAVM. První velká série případů dětských pacientů, kteří podstoupili embolizaci PAVM v roce 2004, od Faughnana a kol. prokázala, že embolizace je u dětí a mladých dospělých bezpečná a že míra komplikací je podobná jako u dospělých pacientů.14 Míra reperfuze byla zaznamenána v 15 % po 7 letech.14 Ačkoli míra reperfuze zůstává u dětských pacientů podstupujících embolizační léčbu ve srovnání s chirurgickou intervencí relativně vysoká, přínos embolizační léčby šetřící parenchym, stejně jako nižší morbidita a kratší doba hospitalizace z ní činí léčbu volby.2,14,18

Speciální úvahy

V současné době je embolizační léčba preferovanou léčbou PAVM a provádí se v případě, že neexistují kontraindikace, jako je těžká plicní hypertenze, selhání ledvin a časné těhotenství.19

Diskuse

Úvod

V roce 1988 White a kol. zdokumentovali techniky a dlouhodobé výsledky embolizace u pacientů s PAVM, z nichž většina měla základní HHT, a zdůraznili nutnost screeningu v těchto rodinách vzhledem k vysokému riziku katastrofických neurologických následků.20 V průběhu následujících tří desetiletí sice vývoj vybavení a zobrazovacích metod zlepšil intervenční výsledky a umožnil embolizaci vícečetných a oboustranných PAVM během jediného sezení, ale hlavní zásady léčby zůstaly do značné míry neměnné.1,15 Cílem okluze přívodné tepny je vyloučit průtok do léze, což umožní trombózu a vtažení vaku.15

Přehled výkonu

První složkou výkonu je diagnostika. Kontrastní plicní angiografie se používá k potvrzení a charakterizaci přítomnosti PAVM, včetně lézí, které byly při předchozím CT zobrazení přehlédnuty a které jsou vhodné k embolizaci. Vizualizace lézí se dosáhne zavedením perkutánního katétru přes transfemorální nebo transjugulární žíly a vstříknutím kontrastu do pravé a levé hlavní plicní tepny.15

Druhou složkou výkonu, limitovanou maximální dávkou kontrastu na pacienta, je terapeutická embolizace. Během výkonu se obvykle podává heparin, aby se minimalizovalo riziko tvorby trombů na katétru, které by mohly vést k paradoxní embolii, jejíž výskyt se odhaduje na méně než 1 %.15 K dalšímu snížení rizika vzniku paradoxní embolie vniknutím vzduchu do oběhu se doporučuje, aby byly na všechny kapačky aplikovány vzduchové filtry a aby se výměny vodičů a katétrů prováděly pod ponořením do fyziologického roztoku.21

Proces embolizace začíná lokalizací lézí v plicním parenchymu pomocí selektivních injekcí kontrastu. Kontrast se používá k vedení umístění embolického materiálu, nejčastěji neželezných cívek nebo cévních zátek, do přívodné tepny malformace, dokud se nezastaví průtok přes spojení. Při použití cívek by ta počáteční měla být o 20-30 % širší než přívodná tepna.22 Cévní zátky jsou sice dražší a časově náročnější, protože trvá déle, než uzavřou průtok, ale umožňují přesné nasazení v blízkosti vaku a mají nižší riziko migrace zařízení.15 Navíc je obvykle potřeba pouze 1 zátka ve srovnání s více cívkami, což často kompenzuje jejich vyšší náklady.

Po zákroku jsou pacienti obvykle drženi 2-3 hodiny v rekonvalescenci a propuštěni tentýž den. Přítomnost dalších PAVM, které nebyly ošetřeny při prvním sezení, může být důvodem k dalšímu zákroku v průběhu několika týdnů nebo měsíců po dokončení prvního zákroku.

Komplikace a následné sledování

Nejčastější postprocedurální komplikací, která se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů, je samostatně omezená pleuritická bolest na hrudi způsobená trombózou přívodné tepny a vaku a/nebo plicním infarktem.21 Míra výskytu pleuritu je často vyšší u pacientů s přívodnými cévami o velikosti větší než 8 mm. Postprocedurální komplikace související se systémovou arteriální embolizací trombu, vzduchu nebo embolizačního zařízení se vyskytují v méně než 2,3 % případů a mohou se projevit jako TIA, angina pectoris nebo bradykardie.22

Co se týče sledování léčby, pacienti jsou sledováni longitudinálně, obvykle prostřednictvím svého HHT centra. V bezprostředním pooperačním období se hodnotí očekávané fyziologické a symptomatické změny pomocí pulzní oxymetrie a klinického pozorování.23 U většiny pacientů je po embolizaci hlášen bezprostřední klinický a radiografický výsledek, který zahrnuje snížení průtoku přes lézi na radiografickém snímku a zlepšení oxygenace a symptomů, jako je dušnost. Mezi dlouhodobé přínosy patří snížení rizika ischemické cévní mozkové příhody a vzniku mozkového abscesu.15,24

Optimální režim sledování není v současné době znám, protože častější kontroly vyvolávají obavy z radiační zátěže. Pacienti jsou zpočátku kontrolováni 3-12 měsíců na klinice za účelem sledování klinického zlepšení, včetně symptomů a oxygenace, a hodnocení stavu cívek a přívodných cév pomocí multidetektorového kontrastního CT hrudníku s formátováním 1-2 mm tenkých řezů. Zobrazovací nálezy odpovídající úspěchu léčby jsou zmenšení průměru drenážní žíly, minimálně 70% zmenšení velikosti vaku a absence kontrastního zesílení. Nekontrastní CT zobrazení se pak provádí každých 3-5 let po první návštěvě, pokud se symptomy pacienta nezmění a nevyžadují další sledování.23

Odhaduje se, že k rekanalizaci dochází v 10-25 % případů, přičemž u dětských pacientů je údajně míra rekanalizace vyšší, a svědčí o ní nálezy drenážních žil shodné velikosti ve srovnání s měřením před zákrokem a neměnné masy měkkých tkání spojené s cévkami na snímcích.2,6,14-15,25-28 Riziko reperfuze prostřednictvím rekanalizace embolizované léze závisí na angioarchitektuře, vzdálenosti cévky od cévky, počtu cévek a průměru přívodné tepny.1,21,27-28 Studie Kawai et al. uvádí, že časově rozlišená MRI je při hodnocení reziduálního průtoku citlivější a specifičtější než nevylepšené CT a může poskytnout přesnější diagnózu reperfuze během následného sledování než současné zobrazovací metody.29

Další vyšetření pomocí plicní angiografie se doporučuje u pacientů, u kterých se zhoršují klinické příznaky a radiografické nálezy, protože to mohou být známky rekanalizace nebo vzniku nových lézí.15,28

Výsledky u dětí

Ačkoli u většiny pacientů podstupujících embolizační léčbu byla zaznamenána míra trvalé okluze, zvýšená míra průchodnosti, rekanalizace a vzniku nových lézí slouží jako překážka úspěšné léčby PAVM v rámci dětské populace. To ztížilo vypracování pokynů pro diagnostiku a léčbu HHT u dětských pacientů a důkazy pro screening dětí byly odbornými skupinami považovány za nedostatečné.23 Celkově se uvádí, že u dětských pacientů je míra neurologických komplikací způsobených PAVM ve srovnání s dospělými mnohem nižší, zejména u pacientů bez klinických projevů onemocnění.2,12,25,30 Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že léze rostou během puberty a míra reperfuze v důsledku vývoje sekundárních přívodných tepen může být v tomto období vyšší, existují doporučení odložit screening a léčbu PAVM až po období primárního růstu v dětství.2 Ačkoli však tento přístup může umožnit použití menšího počtu opakovaných angiogramů a intervencí, celkově je zapotřebí dalšího výzkumu ke zhodnocení krvácivých a neurologických výsledků odložené intervence u asymptomatických a symptomatických dětských pacientů s HHT.2

Vybavení

Cévní zátka Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Odhalení

Autoři nemají žádný potenciální střet zájmů v souvislosti s výzkumem, autorstvím a/nebo publikací.

Prohlášení o souhlasu

Pacientka a rodina uvedená v tomto videočlánku dali informovaný souhlas s natáčením a jsou si vědomi, že informace a snímky budou zveřejněny na internetu.

Speciální poděkování

Rádi bychom poděkovali naší pacientce za její příspěvek k lékařskému vzdělávání. Rádi bychom poděkovali fakultě a personálu Yale New Haven Health za jejich zdvořilost a odborné znalosti během procesu natáčení.

Citace