Padesátiletý muž je odeslán na naše elektrofyziologické pracoviště k posouzení palpitací. Předchozí Holterovo monitorování prokázalo epizody fibrilace síní i síňové tachykardie. Další diagnostické vyšetření zahrnovalo 2D echokardiografické vyšetření, které prokázalo globálně sníženou funkci levé komory (LK) s ejekční frakcí (EF) 33 %. Pacient nevykazoval známky ani příznaky srdečního selhání a pravidelně cvičil. Podstoupil elektrofyziologické vyšetření na externím pracovišti. Toto vyšetření zaznamenalo „dezorganizovanou aktivitu síní s nejčasnější aktivací v levé síni odpovídající fibrilaci/flutteru síní“. Vzhledem k levostranné lokalizaci se ošetřující lékaři rozhodli pokračovat v medikamentózní léčbě betablokátory a antiarytmiky třídy Ic. Vzhledem k nesnášenlivosti léků se zajímal o katetrovou ablaci a byl odeslán na naše pracoviště.
Na obrázku 1 je 12svodové EKG prokazující výbuchy síňové tachykardie. Na obrázku 2 je souvislý proužek z holterovského záznamu (svod II).
Pacient byl převezen do elektrofyziologické laboratoře. Provedli jsme elektroanatomické mapování v pravé síni s průkazem pozdních aktivačních časů. Poté jsme se standardním dvojitým transseptálním přístupem dostali do levé síně. Cirkulární katétr byl poté umístěn na os každé plicní žíly. Levá horní plicní žíla prokázala nejčasnější potenciály 40 msec před povrchovou p vlnou (obr. 3). Rozhodli jsme se pro ablaci v této oblasti, která se anatomicky nacházela na střední zadní stěně levé síně u os levé horní plicní žíly. Během několika sekund po ablaci došlo k úplnému zastavení tachykardie. Poté jsme nasadili isoproternol až do dávky 10mcg/min, přičemž nedošlo k vyvolání tachykardie ani fibrilace síní. Pacient byl poté sledován přes noc a propuštěn na 25 mg dlouhodobě působícího metoprololu. Tři měsíce po ablaci je nadále bez tachykardie. Opakovaná echokardiografie prokázala normalizaci jeho LVEF.
Přes nepravidelně nepravidelný rytmus trpí pacient v našem případě fokální síňovou tachykardií. Fokální síňová tachykardie jako jediný mechanismus vzniku supraventrikulární tachykardie je relativně vzácná a představuje 10-15 % případů odeslaných ke katetrové ablaci.1 Zadní stěna levé síně je hypoteticky územím bohatým na spouštěče vzniku fibrilace síní.2 Ačkoli je relativně vzácná, trvalé epizody fokální síňové tachykardie mohou vést ke kardiomyopatii související s rychlostí. Tachykardie spojená s plicními žilami je vzácnou jednotkou. V retrospektivní sérii byla pouze 3 % všech síňových tachykardií z velkého terciárního referenčního centra klasifikována jako tachykardie spojená s plicními žilami (3) V této sérii vedla fokální ablace buď nejčasnějšího aktivačního místa v os žíly, nebo cirkumferenční ablace vinuté žíly k příznivému dlouhodobému osvobození od recidivující síňové tachykardie a fibrilace síní. Arytmie plicních žil jsou spojeny s rozvojem fibrilace síní.4 Ve třech velkých sériích pacientů, kteří podstoupili ablaci pro fokální tachykardii plicních žil, je uváděný rozvoj fibrilace síní po ablaci nízký.5,6 Ačkoli u našeho pacienta došlo ke zlepšení LVEF a je bez arytmií, jeho budoucí riziko rozvoje fibrilace síní není známo.