Problémy s tolerancí

Sledky ozáření oka se liší podle typu radioterapie (fotonová, elektronová nebo brachyterapie), celkové dávky, velikosti radioterapeutické frakce a části oka zahrnuté do ozáření. Nesouvisející zdravotní stavy, jako je diabetes, hypertenze a kolagenní cévní onemocnění, mohou ovlivnit radiační toleranci struktur v oku. Systémová chemoterapie nebo steroidy mohou zvýšit toxicitu záření nebo přispět k dalším příznakům.

Nejcitlivější strukturou v oku je čočka, která se nachází přímo za zornicí. Zárodečná vrstva čočky nacházející se na rovníku je vrstvou nejcitlivější na záření. Tyto buňky podléhají mitotickému dělení, prodlužují se, ztrácejí jádra a migrují dozadu do středu čočky. Tato zadní migrace a proliferace epitelových buněk čočky snižuje průhlednost čočky, což způsobuje kataraktu a často i určitý stupeň ztráty zraku. Radiační katarakta se obvykle nejprve projeví jako zadní, centrální subkapsulární opacifikace. Latence a četnost opacit čočky jsou funkcí dávky a frakcionace radioterapie.

Ve většině studií na lidech celkové frakcionované dávky pod 5 Gy nezpůsobily vizuálně významné opacity čočky. Merriam a Focht325 zaznamenali vznik katarakty při EBRT frakcích 1,5 Gy až 2 Gy do celkové dávky 12 Gy. Při ozařování celého těla jednou dávkou vznikla katarakta u 80 % přeživších; při frakcionované EBRT s celkovou dávkou 13 Gy se výskyt snížil na 20 %.325 Snížení dávky na čočku může být možné pomocí přizpůsobených štítů na čočku, tužkových olověných bloků nebo komplexnějšího plánování léčby pomocí IMRT. Extrakce čočky pro vznik katarakty může korigovat vidění jinak funkčního oka po ozáření.

Další přední struktury v globu zahrnují rohovku a spojivku. Spojivka je sliznice z nekeratinizovaného dlaždicového epitelu s pohárkovými buňkami překrývající tenkou substantia propria.326 Pokrývá vnitřní povrch víčka a vnější povrch oka a zasahuje až k periferní rohovce. Rohovka je tvořena nekeratinizovaným vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Její nejzazší povrch je tvořen nepravidelnými mikroklky, které jsou opticky hladké díky prekorneálnímu slznému filmu. Bazální buňky jsou připojeny k Bowmanově vrstvě, která je tvořena náhodně rozptýlenými kolagenními vlákny, jež mohou být znejasněny jizvou. Stroma, které tvoří 90 % celkové tloušťky rohovky, je tvořeno fibroblasty a kolagenními lamelami.

Akutní účinky frakcionované radioterapie zahrnují injekci a erytém spojivky s podrážděním, které je obvykle samo omezené. Frakcionované dávky záření do celkové dávky nad 40 Gy až 50 Gy na rohovku mohou vyvolat edém s bodovou keratitidou.327 Léčba spočívá v agresivním mazání, záplatování a antibiotických kapkách. Opakované eroze rohovky mohou progredovat do ulcerace a infekce vedoucí k opacifikaci nebo perforaci. Ulcerace rohovky byly hlášeny při frakcionované radioterapii v dávkách nad 40 Gy.207,328 Podobně mohou vzniknout ulcerace, teleangiektázie a keratinizace spojivky.

Kůže víček je nejtenčí v těle. Víčka obsahují mazové, serózní a apokrinní žlázy, které se podílejí na tvorbě slzného filmu. Na mediálních okrajích víček se nacházejí punktáty, které tvoří otvor do nososlzného drenážního systému. K přechodným účinkům ztráty řas a erytému dochází při dávkách 30 až 40 Gy při konvenční frakcionaci, zatímco k trvalé ztrátě řas dochází při dávkách nad 50 Gy.167,171 Při dávkách nad 50 Gy může dojít k jizvení a fibróze, což může vyústit v ektropium nebo entropium víčka a také ve stenózu víčkové punkce.

Existuje několik struktur nezbytných pro adekvátní produkci slzného filmu, mezi které patří slzná žláza, pohárkové buňky, meibomské žlázy a přídatné slzné žlázy. Syndrom suchého oka může být důsledkem poškození kterékoli složky slzného filmu. Mezi příznaky patří pálení, zhoršené vidění, nadměrné slzení a pocit cizího tělesa. Vyšetření odhalí změny na rohovce od keratitidy až po zjizvení a zkalení rohovky. Jedna zpráva popisuje, že u 19 % pacientů, kteří obdrželi dávky menší nebo rovné 45 Gy ve 25 frakcích, se vyvinul syndrom suchého oka ve srovnání se 100 % pacientů, kteří obdrželi dávky vyšší nebo rovné 57 Gy ve 30 frakcích.230 Těžká keratitis sicca může vést k ulceraci rohovky a perforaci koule. Prevence poškození slzné žlázy vyžaduje zohlednění umístění slzné žlázy při navrhování polí pro podání radioterapie.329

Skléra pokrývá zadních 80 % koule. Je z velké části avaskulární a skládá se z kolagenních fibril, fibroblastů a zemské substance. Je odolná vůči záření a vydrží dávky vyšší než 150 Gy, které se dodávají při plaketové radioterapii používané k léčbě choroidálních melanomů. Ztenčení sítnice, nekróza a ulcerace jsou neobvyklými komplikacemi vysokých dávek radioterapie.275,330

Sítnice se skládá z rozsáhlé sítě nervových, gliových a cévních elementů. Krevní zásobení vnějších vrstev sítnice probíhá prostřednictvím choriocapillaris. Vnitřní vrstvy sítnice jsou zásobovány větvemi centrální sítnicové tepny, jejímiž největšími větvemi jsou temporální a nazální arkáda. Patologie postihující oblast uvnitř temporálních arkád je vizuálně významnější než patologie vyskytující se jinde. Radiační retinopatie je způsobena okluzivní mikroangiopatií, která se projevuje vatovými skvrnami, mikroaneuryzmaty, teleangiektáziemi, hemoragiemi, makulárním edémem, exsudáty, neovaskularizací, krvácením do sklivce a pigmentovými změnami. Zrakové příznaky sekundární radiační retinopatie závisí na postižené oblasti sítnice. Diabetes, kolagenní cévní onemocnění, hypertenze a léčba chemoterapií v anamnéze predisponují pacienty k radiačnímu poškození.230 V jedné zprávě nebyla radiační retinopatie pozorována při dávkách nižších než 45 Gy v 25 frakcích, ale nad touto dávkou se neustále zvyšovala.230 Zdá se, že pacienti byli také vystaveni zvýšenému riziku, pokud byli léčeni dávkami na frakci vyššími nebo rovnými 1,9 Gy.230 Ačkoli odhadovaná toleranční dávka s 5% rizikem po 5 letech (TD5/5) je 45 Gy a TD50/5 je 65 Gy, předpokládá se, že prahová dávka pro sítnici je mezi 30 Gy a 35 Gy.211 Metaanalýza radioterapie ve vztahu k retinopatii u makulární degenerace nezjistila žádné poškození u pacientů léčených do 24 Gy, ačkoli se zdá, že toto riziko prudce stoupá po 45 Gy až 50 Gy.331

Poškození optického nervu je sekundární ischemie a obvykle se projevuje bezbolestnou monokulární ztrátou zraku. Poškození začíná perivaskulární manžetou lymfocytů, ztrátou endoteliálních buněk a hyalinizací s fibrózou, trombózou a infarktem nervové tkáně. Frakce hraje klíčovou roli v modulaci vývoje poškození zrakového nervu. U 18 % pacientů, kteří byli léčeni celkovou dávkou 45 Gy až 50 Gy a obdrželi denní velikost frakce vyšší než 2,5 Gy, se vyvinuly vizuálně významné změny, zatímco u pacientů, kteří obdrželi frakce nižší než 2,5 Gy, se optická neuropatie nevyvinula.332 Stereotaktická radiochirurgie, která poskytuje velké velikosti frakcí, může způsobit optickou neuropatii při jednotlivých dávkách 8 Gy, ačkoli byly podávány malé objemy až vysoké dávky bez toxicity.333 Při konvenční frakcionaci se za TD5/5 zrakového nervu považuje 60 Gy.230