DISKUSE

Výzkum IGE se téměř výhradně zaměřuje na subsyndromy s nástupem v dětství a dospívání. Dospělí s ojedinělými nebo vzácnými tonicko-klonickými záchvaty a negativními EEG studiemi jsou obecně považováni za pacienty s parciální epilepsií nejasné příčiny a o IGE s nástupem u dospělých by se uvažovalo jen zřídka. Dospělí pacienti s elektroklinickým obrazem kompatibilním s IGE často představují recidivu epilepsie z dětství, nicméně de novo IGE v dospělosti zaznamenalo několik badatelů.6-,16 Pokusy o charakterizaci subsyndromů a genetiky případů se začátkem v dospělosti jsou řídké.7,10,16

V naší první záchvatové ambulanci – která slouží převážně populaci od pozdního dětství do dospělosti – začalo 28 % našich případů IGE ve věku 20 let nebo později. To odpovídá Gastautově zprávě z roku 1981, že 35 % jeho případů IGE začalo po 18. roce věku a z nich 95 % začalo před 50. rokem života.6 Relativně častá identifikace IGE se začátkem v dospělosti na naší klinice pravděpodobně souvisí s naší praxí provádění časného postiktálního EEG a následného spánkového deprivačního EEG v negativních případech. To vede k vyšší diagnostické výtěžnosti v případech prvních záchvatů.3 Věkové rozložení začátku záchvatů u našich případů na obr. 1⇑ by nemělo být interpretováno jako skutečné rozložení četnosti v populaci, protože naše klinika je zaujata adolescenty a dospělými, a tak jsou případy IGE s dětským začátkem (např. dětská epilepsie s absencí) zastoupeny nedostatečně.

Neexistuje jasná věková hranice, kde končí klasická IGE a začíná IGE s pozdním začátkem. Mezinárodní klasifikace nedefinuje věkové hranice nástupu u subsyndromů IGE. Ačkoli je zdůrazňován dětský nebo „juvenilní“ začátek, Janz schematicky naznačil, že v rámci klasické IGE akceptuje i případy ve věku kolem dvaceti let.17 Podobný problém se objevuje ve středním dětském věku, kdy se rozlišuje mezi dětskou epilepsií s absencemi a juvenilní epilepsií s absencemi; první typicky začíná ve čtyřech až osmi letech s častými („pyknoleptickými“) absencemi a druhá v 10 až 17 letech se vzácnými absencemi. Děti s častými absencemi začínajícími v 11 letech nebo vzácnými záchvaty ve věku 9 let znemožňují ostré věkové rozlišení mezi dětskou a juvenilní epilepsií absence.1,17 Jako pragmatickou hranici pro „dospělou“ IGE jsme zvolili věk 20 let. Čtrnáct případů začalo v období od 20 do 25 let a tyto mladé dospělé případy mohou zahrnovat část „chvostu“ distribuce klasické adolescentní IGE. Nedávná práce o pozdním začátku IGE popisuje pacienty s věkem začátku od 18 do 50 let, ale s mediánem 20 let, což naznačuje, že polovina jejich vzorku byla v epoše 18 až 20 let.16 Že naše volba věku byla rozumná, naznačuje srovnání naší genetické analýzy s epochou 20 let a bez ní, kde nebyl pozorován žádný rozdíl (tabulka 1⇑). Až bude známa genetická architektura a skutečné geny určující jednotlivé syndromy v dětství, dospívání a dospělosti, může se objevit lepší klasifikace IGE.

Ačkoli o spodní věkové hranici IGE u dospělých lze diskutovat, věkové rozložení nástupu je rozsáhlé, přičemž náš nejstarší případ měl při nástupu 75 let. Loiseau a jeho kolegové hledali případy IGE začínající po 60. roce věku a ve svém materiálu nenašli žádný, ale v evropské literatuře identifikovali pět případů.9 Pět z našich 34 případů mělo věk začátku po 40. roce; tři měly tonicko-klonické záchvaty v dospělosti a dva měly myoklonickou epilepsii v dospělosti. Záchvaty byly ve všech pěti případech vzácné a ve třech případech byly vyprovokované. Rodinná anamnéza byla pozitivní na epilepsii u tří z pěti případů; četnost postižení příbuzných prvního a druhého stupně se v tomto malém vzorku pěti případů nelišila ve srovnání s celou skupinou IGE s pozdním nástupem (údaje nejsou uvedeny).

Klasické subsyndromy IGE jsou klasifikovány podle typu záchvatů. Podobně i v našich případech IGE s nástupem u dospělých jsme byli schopni rozlišit různé klinické podtypy. Většina našich pacientů (74 %) měla tonicko-klonické záchvaty jako jediný projev epilepsie. V Gastautově sérii mělo 98 % pacientů pouze noční „grand mal“ nebo tonicko-klonické záchvaty, zatímco absence nebo myoklonické záškuby byly výjimečné.6 Naproti tomu jsme byli schopni identifikovat šest případů (18 %) s myoklonickými záškuby a tonicko-klonickými záchvaty. Gilliam a spolupracovníci popsali 11 dospělých s nově vzniklou epilepsií s myoklonickými záškuby, tonicko-klonickými záchvaty a hroty a vlnami nebo polyhroty a vlnami na EEG a odhadli, že tyto případy tvoří 0,5 % všech nově odeslaných případů epilepsie a 10 % všech nově odeslaných případů IGE.10

Pouze tři z našich 34 případů měly záchvaty absence. Byl popsán absenční stav vznikající de novo v dospělosti, zejména u žen středního věku.12-,14 Tito pacienti se obvykle projevují zmateným stavem a třepáním víček nebo myoklonusem různého stupně závažnosti. Panayiotopoulos et al popsali také případy IGE v dospělosti s řídkými tonicko-klonickými záchvaty, mírnými a často nerozpoznanými „fantomovými absencemi“ a častým statusem absence.15

Klasická IGE má genetickou etiologii s komplexní dědičností. Rodinné studie a studie dvojčat naznačují společný genetický původ subsyndromů IGE s určitou genetickou specifičností určující tyto subsyndromy.1,20 Rodokmenová analýza našich případů IGE s nástupem v dospělosti ukázala, že 19 z 34 případů (56 %) mělo blízké příbuzné s epilepsií. Pozitivní rodinná anamnéza epilepsie u příbuzných pacientů s IGE s nástupem v dospělosti byla zjištěna u 28 % případů, které uvádějí Oller-Daurella a Sorel,7 a u některých případů uváděných jinými badateli.10,11,16,21

Neexistence rozdílu ve frekvenci postižených příbuzných mezi klasickou IGE a IGE s nástupem v dospělosti v naší studii (tabulka 1⇑) odpovídá tomu, že IGE s pozdním nástupem má také genetickou etiologii. Většina postižených příbuzných našich případů s pozdním nástupem měla totiž záchvaty během dětství nebo dospívání (údaje nejsou uvedeny), a přestože u většiny případů nebyly určeny specifické epileptické syndromy, někteří příbuzní měli klasickou IGE. Příklad je uveden na obr. 2⇑, kde se v jedné rodině vyskytuje klasická epilepsie s absencí v dětství a epilepsie s absencí v dospělosti. To naznačuje, že případy klasické a pozdní IGE mají společné genetické determinanty, ale formální ověření této hypotézy by vyžadovalo podrobnější fenotypizaci u velkého souboru příbuzných s oběma typy IGE.

Autozomálně dominantní primární generalizovaná epilepsie s nástupem v dospělosti – familiární myoklonická epilepsie dospělých (FAME) – byla popsána u Japonců.22,23 FAME je charakterizována myoklonií horních a dolních končetin, vzácnými tonicko-klonickými záchvaty a vazbou na chromozom 8q24.22,23 Panuje obecná shoda, že se jedná o odlišný syndrom s charakteristickými a charakteristickými třesavými pohyby prstů a postupně se zhoršující myoklonií – znaky, které se nevyskytují u klasické IGE ani u pacientů s myoklonickou epilepsií s nástupem v dospělosti. Klinický syndrom a způsob dědičnosti odlišují FAME od IGE s nástupem u dospělých.

Podle dříve publikovaných případů jsme zjistili, že IGE s nástupem u dospělých je benigní epilepsie se vzácnými záchvaty, které jsou obvykle vyvolány spánkovou deprivací nebo přemírou alkoholu.6,7 Identifikovali jsme různé subsyndromy podle převažujícího typu záchvatů, přičemž nejčastější jsou tonicko-klonické záchvaty s nástupem u dospělých. Záchvaty byly kontrolovány na základě medikamentózní léčby nebo zlepšením životního stylu a po 31 měsících průměrného sledování se pouze u 10 % vyskytovaly příležitostné záchvaty bez provokace. Naše údaje naznačují, že IGE s nástupem v dospělosti je genetická porucha s málo častými záchvaty, které, pokud se objeví, jsou často důsledkem provokace. Zřejmou otázkou je, proč se záchvaty nevyskytovaly v období dospívání, kdy jsou provokační faktory obvykle časté. Možná, že oligogenní architektura IGE zahrnuje geny s maximální expresí v dospělosti a právě ty jsou v případech s nástupem v dospělosti obzvláště postiženy.

Rozpoznání IGE s nástupem v dospělosti má svůj význam pro přesnou diagnostiku a léčbu. Dospělí s jednotlivými nebo široce rozloženými tonicko-klonickými záchvaty a rodinnou anamnézou epilepsie jsou hlavními kandidáty na IGE s nástupem v dospělosti. Pokud má dospělý člověk nově vzniklé záchvaty, jsou hlavními diagnostickými faktory nádory a jiné léze zabírající prostor nebo degenerativní poruchy. Stanovení diagnózy IGE u dospělých na základě elektroklinických kritérií může zmírnit obavy z těchto poruch, zabránit zbytečnému vyšetřování, nasměrovat vhodnou léčbu a umožnit optimistickou prognózu. Naše rodokmenová analýza navíc naznačuje, že IGE s nástupem u dospělých má stejně jako klasická IGE genetický původ a takové případy by měly být zahrnuty do analýz, v nichž se hledají geny pro IGE.

.