Jaké jsou na důkazech založené strategie léčby první linie pro lékaře v Severní Americe?
H. pylori se obvykle léčí kombinací antibiotik a inhibitoru protonové pumpy (PPI). Pacienti by měli být dotázáni na předchozí expozici antibiotikům, aby se mohli řídit léčebným režimem. Neexistuje žádný režim se 100% mírou vyléčení infekce H. pylori a existuje jen málo režimů s 90% mírou vyléčení, pokud vůbec nějaké. Autoři použili k vyjádření svých preferencí termíny doporučeno a navrženo.
DOPORUČENO
Trojitá léčba klaritromycinem se skládá z IPP, klaritromycinu (Biaxin) a amoxicilinu nebo metronidazolu (Flagyl) po dobu 14 dnů. Vliv rezistence H. pylori na klarithromycin je dobře zdokumentován. Klaritromycinu je třeba se vyhnout v místech, kde je rezistence vyšší než 15 %, a u pacientů s jakoukoli předchozí expozicí makrolidům.
Čtyřkombinační léčba bismutem se skládá z IPP, bismutu, tetracyklinu a nitroimidazolu po dobu 10 až 14 dnů. Může být zvláště vhodnou volbou u pacientů s expozicí makrolidům nebo u pacientů alergických na penicilin. Ačkoli rezistence na metronidazol ovlivňuje účinnost tohoto režimu, není zdaleka tak hluboká jako u trojité léčby klaritromycinem. Čtyřkombinační léčba bismutem by měla být důrazně zvážena jako léčba první volby tam, kde je vysoká rezistence na klarithromycin nebo u pacientů s jakoukoli předchozí expozicí makrolidům.
Konkomitantní léčba se skládá z IPP, klarithromycinu, amoxicilinu a nitroimidazolu (tinidazolu nebo metronidazolu) po dobu 10 až 14 dnů. Tento režim je slibnou možností, která se v mezinárodních studiích ukázala být přinejmenším stejně účinná jako trojkombinační léčba klaritromycinem s podobnou snášenlivostí. Omezené údaje ukazují, že účinky rezistence na klarithromycin jsou při tomto režimu menší než při trojité léčbě klarithromycinem. Jako vhodná se jeví doba trvání 10 až 14 dní, ačkoli studie, které mají posoudit, zda prodloužení terapie na 14 dní zlepšuje eradikaci, probíhají.
DOPORUČENÁ
Sekvenční terapie se skládá z IPP a amoxicilinu po dobu pěti až sedmi dní, po nichž následuje IPP, klarithromycin a nitroimidazol po dobu pěti až sedmi dní. Ačkoli se desetidenní sekvenční léčba jeví jako vhodná alternativa ke 14denní trojkombinaci s klaritromycinem, nebylo prokázáno, že by 10denní sekvenční léčba byla lepší než 14denní trojkombinace s klaritromycinem. Prodloužení sekvenční léčby na 14 dní může zlepšit míru eradikace, ale je třeba provést další studie. Složitost sekvenční terapie může omezovat její použití.
Hybridní terapie, která je křížencem sekvenční a konkomitantní terapie, se skládá z PPI a amoxicilinu po dobu sedmi dnů, po nichž následuje PPI, amoxicilin, klaritromycin a nitroimidazol po dobu sedmi dnů. Tento režim je slibnou možností, která se v mezinárodních studiích ukázala být přinejmenším stejně účinná jako trojitá léčba klarithromycinem s podobnou snášenlivostí. Ačkoli randomizované kontrolované studie prokázaly, že hybridní terapie je podobná konkomitantní terapii, složitost hybridní terapie může omezovat její použití.
Trojitá terapie levofloxacinem se skládá z IPP, levofloxacinu (Levaquin) a amoxicilinu po dobu 10 až 14 dní. Levofloxacin je fluorochinolon s antimikrobiální aktivitou in vitro proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím, včetně H. pylori. Z několika málo existujících údajů vyplývá, že rezistence na fluorochinolony může být v Severní Americe stejně vysoká, ne-li vyšší než rezistence na klaritromycin. Chybí také údaje o dopadu rezistence na fluorochinolony na léčbu. Trojkombinace s levofloxacinem po dobu 10 až 14 dnů se zdá být srovnatelnou alternativou trojkombinace s klarithromycinem. Nejlepší možností se zdá být sekvenční léčba obsahující fluorochinolony (IPP a amoxicilin po dobu pěti až sedmi dnů následovaná IPP, fluorochinolonem a nitroimidazolem po dobu pěti až sedmi dnů) nebo léčba LOAD (levofloxacin, omeprazol , nitazoxanid a doxycyklin po dobu sedmi až deseti dnů)
.