Prezentace pacienta
Osmnáctiletá žena přišla na kliniku kvůli úpravě hmotnosti poté, co jí byla před pěti měsíci provedena cholecystektomie. Nyní chodila 3-4 dny v týdnu a zlepšila některé své stravovací návyky. Z anamnézy vyplynulo, že se vždy pohybovala na horní hranici indexu tělesné hmotnosti (BMI), ale po pubertě dramaticky přibrala na váze a její BMI dosáhl hodnoty 44. V minulosti byla její váha velmi nízká. V průběhu předchozího roku měla občasné bolesti břicha, které před 5 měsíci nabyly akutního charakteru, a byla vyšetřena na pohotovosti, kde jí byla diagnostikována akutní cholecystitida. Byla přijata a o několik dní později podstoupila cholecystektomii. Na patologii byly zjištěny cholesterolové kameny.

Příslušné fyzikální vyšetření ukázalo, že se jedná o obézní ženu s BMI 40,1. Při vyšetření byla zjištěna obezita. Krevní tlak byl 132/84. Měla dobře zhojenou jizvu v pravém horním kvadrantu a břišní strumy. Neměla žádnou acanthosis nigracans. Byla stanovena diagnóza obézní ženy se zlepšujícím se BMI, stav po cholecystektomii. Lékař ocenil její snahu a diskutovali o způsobech, jak by mohla pokračovat v pomalém snižování hmotnosti, včetně doporučení k dietologovi, jehož návštěvu dříve odmítala.

Diskuse
Žluč je produkována játry, aby napomáhala vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích a lipidů z gastrointestinálního traktu a transportovala bilirubin, cholesterol a další látky do gastrointestinálního traktu. Žluč je hlavní formou vylučování cholesterolu. Žlučové kameny neboli cholelitiáza vznikají, když rovnováha látek v hepatobiliárním traktu podporuje přesycení s tvorbou krystalů a žlučových kamenů. Jedná se o dynamický stav, protože žlučové kameny se mohou tvořit a zároveň mají vysokou míru resorpce až 50 %. Žlučové kameny o velikosti 3 mm se nazývají žlučové kameny.

Žlučové kameny sice nejsou tak časté jako v dospělé populaci (15-20 %), ale vyskytují se v dětské populaci. Často se uvádí prevalence 0,13-0,22 %. Ve studii z Nizozemska, která používala ultrazvukový screening, se prevalence zvyšuje až na 1,9 %. Nejvyšší riziko mají kojenci a dospívající, což vytváří bimodální rozložení.

Pacienti mohou být asymptomatičtí (~33 % u dětí oproti 80 % u dospělých) nebo symptomatičtí. Ti, kteří jsou symptomatičtí, nemusí mít klasický obraz emeze, bolesti břicha, horečky a leukocytózy. U dětí se mohou vyskytovat různé obtíže včetně nevolnosti a zvracení, žloutenky, intolerance tučných potravin, acholické stolice a horečky. Bolesti břicha mohou být generalizované nebo specifičtěji přisuzované biliární kolice. Murphyho příznak nebo bolest způsobující zástavu vdechu při palpaci žlučníku je užitečný, pokud je přítomen, ale v dětském věku může být obtížné ho vyvolat nebo určit.

Existují 4 typy žlučových kamenů:

• Cholesterolové kameny
  • Zvýšené množství cholesterolu v poměru ke žlučovým solím vytváří přesycené cholesterolové kameny
  • Složení – 70 % cholesterolu a 30 % dalších složek zahrnujících také bilirubin, bílkoviny, uhličitan vápenatý
  • Zvýšený výskyt a prevalence v důsledku rostoucí obezity
• Kameny z černého pigmentu
  • Zvýšený výskyt nekonjugovaného bilirubinu a vápníku tvoří kameny
  • Složka – bilirubinát vápenatý
  • Obvykle v důsledku zvýšené hemolýzy
  • Vyskytuje se u 20-ti40% dětí se žlučovými kameny
• Hnědé pigmentové kameny
  • Zvýšené množství mastných kyselin a vápníku tvoří kameny
  • Složka – bilirubinát vápenatý a mastné kyseliny
  • Souvisí s infekcí, buď bakteriální, nebo helmintickou, ve žlučových cestách
  • Vzácné u dětí
• Kameny z uhličitanu vápenatého
  • Možná v důsledku zúžení cystických kanálků, které umožňuje vznik solí vápníku. vysrážet
  • Složka – soli vápníku
  • Vyskytuje se pouze u dětí

Laboratorní vyšetření zahrnuje jaterní enzymy (AST, ALT, GGT), bilirubin a alkalickou fosfatázu, amylázu a kompletní krevní obraz. Tyto testy mohou být normální i u akutní cholecystitidy. Transabdominální ultrazvuk je obvykle úvodním zobrazovacím vyšetřením. Žlučové kameny mohou být zjištěny jako echogenní stíny ve žlučníku a případně i ve společném žlučovodu (i když ten může být obtížně zjistitelný). Ultrazvukem lze také zhodnotit velikost žlučovodu a také slinivky břišní. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je užitečná jak diagnosticky, tak terapeuticky.

Léčba zahrnuje sledování (zejména kvůli vysoké míře řešení u mnoha pacientů), léky, které pomáhají rozpouštět kameny, včetně kyseliny ursodeoxycholové, která může být velmi užitečná u cholesterolových kamenů, extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou, cholcystolitotomii (odstranění kamenů, ale žlučník je ponechán in-situ) nebo cholecystektomii. Cholecystektomie se často používá u pacientů s černými pigmentovými kameny způsobenými zejména srpkovitou anémií. U pacientů se srpkovitou anémií je vyšší pravděpodobnost výskytu akutní cholecystitidy a komplikací spojených s cholecystektomií v době akutní cholecystitidy. Proto jakmile jsou u pacientů se srpkovitou anémií zjištěny žlučové kameny, měla by být projednána možnost profylaktické cholecystektomie.

Poučení
Rizikové faktory pro vznik žlučových kamenů zahrnují:

Rizikové faktory pro vznik žlučových kamenů:

• Hemolytická onemocnění – srpkovitá anémie, talasemie, glukózo-6-fosfátový deficit, hereditární sférocytóza, Gilbertův syndrom
• Parenterální výživa
• Systémová infekce
• Nekrotizující enterokolitida
• Užívání antibiotik – zejména ceftriaxonu
• Anatomické abnormality jaterního/pankreatického systému a také terminálního ilea (tj.e. Crohnova choroba)
• Obezita
• Genetická – cystická fibróza, indiánská, mexická
• Zvýšený stav estrogenů – těhotenství, perorální antikoncepce, postpubertální žena
• Předčasná zralost
• Vrozené srdeční vady a transplantace srdce
• Chirurgický zákrok – resekce střeva a srdeční bypass

Otázky k další diskusi
1. Proč? Co je to sonografický Murphyho příznak?
2. Co by mělo být zahrnuto do diferenciální diagnostiky bolesti v pravém horním kvadrantu?
3. Jaké jsou komplikace cholelitiázy?
4. Jaká je diferenciální diagnostika bolesti břicha? Viz zde: Bolesti břicha nebo opakující se bolesti břicha

Související případy

Onemocnění: Žlučové kameny | Onemocnění žlučníku | Obezita

Příznak/prezentace: Bolesti břicha

Specializace: Udržování zdraví a prevence nemocí | Bolesti břicha

Specializace: Gastroenterologie | Chirurgie

Věk: dospívající

Pro více informací
Pro zobrazení přehledových pediatrických článků na toto téma za poslední rok se podívejte na PubMed.

Informace z oblasti medicíny založené na důkazech k tomuto tématu lze nalézt na stránkách SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse a Cochrane Database of Systematic Reviews.

Informační předpisy pro pacienty k těmto tématům naleznete na MedlinePlus: Žlučové kameny a obezita.

Pro zobrazení aktuálních zpravodajských článků k tomuto tématu se podívejte na Google News.

Pro zobrazení obrázků souvisejících s tímto tématem se podívejte na Google Images.

Pro zobrazení videí souvisejících s tímto tématem se podívejte na YouTube Videos.

Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Žlučové kameny u dětí. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor of Pediatrics, University of Iowa Children’s Hospital

.