Naše konzultace je téměř u konce, když se můj pacient nakloní dopředu a říká: „Takže, pane doktore, za celou tu dobu mi to nikdo nevysvětlil. Jak přesně zemřu?“ Je mu přes osmdesát, má hlavu plnou snědých vlasů a tvář lemovanou zkušenostmi. Odmítl druhé kolo chemoterapie a rozhodl se pro paliativní péči. Přesto je srdcem akademik, zajímá se o lidské tělo a má rád dobrá vysvětlení.“

„Co jste slyšel?“ zeptal jsem se. Zeptám se. „Ach, obvyklé děsivé historky,“ odpoví lehce, ale úzkost v jeho tváři je nepřehlédnutelná a já se náhle cítím být vůči němu ochranitelský.

„Chtěl byste si o tom dnes promluvit?“ Zeptám se jemně a přemýšlím, jestli by tam nechtěl mít svou ženu.“

„Jak vidíš, umírám touhou to vědět,“ řekne, potěšen vlastním vtipem.“

Pokud jste pacientem s rakovinou nebo se o někoho s touto nemocí staráte, možná jste o tom přemýšleli. „Jak lidé umírají na rakovinu?“ je jedna z nejčastějších otázek kladených Googlu. Přesto se na ni pacienti překvapivě zřídka ptají svého onkologa. Jako člověk, který ztratil mnoho pacientů a zúčastnil se mnoha rozhovorů o smrti a umírání, se to pokusím vysvětlit, ale nejprve by mohlo pomoci trochu souvislostí.

Někteří lidé se zjevně bojí toho, co by mohlo být odhaleno, kdyby tuto otázku položili. Jiní to chtějí vědět, ale jejich blízcí je od toho odrazují. „Když se zmíníš o umírání, přestaneš bojovat,“ napomenula jedna žena svého manžela. Případ mladého pacienta se mi vryl do paměti. Několik dní před svou smrtí mě prosila, abych jí řekl pravdu, protože pomalu začínala být zmatená a její věřící rodina jí to zatajovala. „Bojím se, že umíráte,“ začal jsem, když jsem ji držel za ruku. V tu chvíli však napochodoval její manžel, který po vyslechnutí výměny názorů zuřil, že jsem v kritické chvíli uhasil její naději. Když se jí očima omlouvala, rozkřičel se na mě a poslal mě z místnosti, pak ji násilím odvedl domů.

Není divu, že existuje neochota pacientů a lékařů diskutovat o prognóze, ale existují důkazy, že pravdivá, citlivá komunikace a v případě potřeby i diskuse o úmrtnosti umožňuje pacientům převzít zodpovědnost za rozhodnutí o své zdravotní péči, plánovat své záležitosti a vyhnout se zbytečně agresivní léčbě. Na rozdíl od všeobecných obav pacienti potvrzují, že vědomí umírání nevede k většímu smutku, úzkosti nebo depresi. Rovněž neurychluje smrt. Existují důkazy, že po smrti pozůstalí rodinní příslušníci uvádějí méně úzkosti a deprese, pokud byli zapojeni do rozhovorů o umírání. Zkrátka a dobře, upřímnost se zdá být tou nejlepší politikou.

Studie znepokojivě ukazují, že většina pacientů si není vědoma terminální prognózy, a to buď proto, že jim nebyla sdělena, nebo proto, že informaci špatně pochopili. Poněkud zklamáním je, že onkologové, kteří upřímně informují o špatné prognóze, mohou být svými pacienty méně oblíbeni. Když však prognózu zamlčujeme, je pochopitelně ještě těžší přiblížit se k otázce, jak přesně může člověk zemřít.

Díky pokroku v medicíně mnoho pacientů s rakovinou neumírá a čísla se stále zlepšují. Dvě třetiny pacientů, kterým je dnes v bohatém světě diagnostikována rakovina, přežijí pět let a ti, kteří dosáhnou pětileté hranice, zlepší své šance na dalších pět let, a tak dále. Rakovina je však ve skutečnosti mnoho různých onemocnění, která se chovají velmi odlišně. Některé druhy rakoviny, například rakovina tlustého střeva, jsou při včasném odhalení vyléčitelné. Časná rakovina prsu je vysoce léčitelná, ale může se po desetiletích vrátit. Metastazující rakovina prostaty, rakovina ledvin a melanom, které měly donedávna neutěšené možnosti léčby, jsou nyní řešeny stále slibnějšími léčebnými postupy, které přinášejí nebývalou dobu přežití.

Střízlivou pravdou však je, že pokročilá rakovina je nevyléčitelná, a i když moderní léčba dokáže kontrolovat příznaky a prodloužit přežití, nemůže prodloužit život na neurčito. Proto si myslím, že je důležité pro každého, kdo chce vědět, jak vlastně pacienti s rakovinou umírají.

„Neprospívání“ je široký pojem pro řadu vývojových procesů v konečném stadiu rakoviny, které v podstatě vedou k tomu, že se někdo zpomaluje v postupném zhoršování stavu až do smrti. Rakovina je způsobena neomezeným růstem dříve normálních buněk, které se šikovně vyhýbají obvyklé obraně organismu, aby se rozšířily neboli metastázovaly do dalších částí. Pokud rakovina postihne životně důležitý orgán, dojde k narušení jeho funkce a toto narušení může vyústit ve smrt. Játra a ledviny odstraňují toxiny a udržují normální fyziologii – za normálních okolností jsou to orgány s velkou rezervou, takže když selžou, smrt je nevyhnutelná.

Rakovinné buňky uvolňují množství chemických látek, které potlačují chuť k jídlu a ovlivňují trávení a vstřebávání potravy, což vede k postupnému úbytku hmotnosti, a tedy k hluboké slabosti. Nezřídka dochází k dehydrataci v důsledku nechutenství k tekutinám nebo neschopnosti polykat. Nedostatek výživy, hydratace a aktivity způsobuje rychlý úbytek svalové hmoty a slabost. Časté jsou metastázy do plic, které mohou způsobit obtěžující dušnost – je důležité si uvědomit, že plíce (ani jiné orgány) nepřestávají pracovat úplně, ale výkon pod velkou zátěží je vyčerpává. Je to jako neustále tlačit do kopce proti těžkému závaží.

Pacienti s rakovinou mohou také zemřít na nekontrolovanou infekci, která zahltí obvyklé zdroje organismu. Mít rakovinu oslabuje imunitu a nedávná chemoterapie tento problém ještě umocňuje tím, že potlačuje kostní dřeň. Kostní dřeň lze považovat za továrnu, kde se vyrábějí krevní buňky – její funkce může být narušena chemoterapií nebo infiltrací nádorovými buňkami. smrt může nastat v důsledku těžké infekce. Volbu antibiotik může ztížit i již existující porucha funkce jater nebo selhání ledvin v důsledku dehydratace.

Můžete si všimnout, že pacienti s rakovinou postihující mozek vypadají obzvlášť špatně. Většina nádorů v mozku pochází odjinud, například z prsu, plic a ledvin. Mozkové metastázy se uplatňují několika způsoby – způsobují záchvaty, ochrnutí, krvácení nebo poruchy chování. Pacienti postižení mozkovými metastázami mohou být unavení a bez zájmu a rychle chřadnout. Otok mozku může vést k postupné ztrátě vědomí a smrti.

U některých druhů rakoviny, jako je rakovina prostaty, prsu a plic, mohou kostní metastázy nebo biochemické změny vyvolat nebezpečně vysokou hladinu vápníku, která způsobí snížení vědomí a selhání ledvin, což vede ke smrti.

K nekontrolovatelnému krvácení, zástavě srdce nebo selhání dýchání v důsledku velké krevní sraženiny dochází – ale navzdory všeobecnému přesvědčení je náhlá a katastrofická smrt při rakovině vzácná. A samozřejmě i pacienti s pokročilým nádorovým onemocněním mohou podlehnout srdečnímu infarktu nebo mozkové mrtvici, což jsou běžné nenádorové příčiny úmrtí v běžné komunitě.

Možná jste slyšeli o takzvaném „dvojím efektu“ podávání silných léků, jako je morfin na bolest při rakovině, v obavě, že vystupňování hladiny léku urychluje smrt. Odborníci však tvrdí, že opioidy mají zásadní význam pro zmírnění utrpení a že obvykle nezkracují již tak omezený život.

Je důležité si uvědomit, že smrt může nastat několika způsoby, proto jsem se chtěl dotknout důležitého tématu, co mohou zdravotníci udělat pro usnadnění procesu umírání.

V místech, kde je dobrá paliativní péče zavedena, nelze její hodnotu přeceňovat. Týmy paliativní péče poskytují odbornou pomoc při zvládání fyzických příznaků a psychických potíží. Mohou řešit palčivé otázky, poradit znepokojeným rodinným příslušníkům a pomoci pacientům zaznamenat odkaz v písemné nebo digitální podobě. Normalizují zármutek a pomáhají přinést perspektivu v náročném období.

Lidé, kteří s paliativní péčí začínají, se běžně obávají, že přijdou o účinnou léčbu rakoviny, ale existují velmi dobré důkazy, že paliativní péče zlepšuje psychickou pohodu, kvalitu života a v některých případech i délku života. Paliativní péče je v medicíně relativním nováčkem, takže se může stát, že žijete v oblasti, kde formální služba neexistuje, ale mohou existovat místní lékaři a příbuzní zdravotničtí pracovníci vyškolení v aspektech jejího poskytování, takže se určitě poptejte.

Nakonec pár slov o tom, jak se ptát svého onkologa na prognózu a následně na to, jak zemřete. Měli byste vědět, že na mnoha místech je školení v této choulostivé oblasti komunikace žalostně nedostatečné a vašemu lékaři může být nepříjemné o tomto tématu hovořit. To by však nemělo žádnému lékaři bránit v tom, aby se o to pokusil – nebo vás alespoň odkázal na někoho, kdo vám může pomoci.

Přesná prognóza je obtížná, ale měli byste očekávat odhad v řádu týdnů, měsíců nebo let. Pokud jde o kladení těch nejtěžších otázek, nečekejte, že onkolog bude číst mezi řádky. Je to váš život a vaše smrt: máte právo na upřímný názor, průběžný rozhovor a soucitnou péči, která mimochodem může pocházet od jakéhokoli počtu lidí včetně zdravotních sester, sociálních pracovníků, rodinných lékařů, kaplanů a samozřejmě těch, kteří jsou vám blízcí.

Před více než 2000 lety řecký filozof Epikuros poznamenal, že umění dobře žít a umění dobře umírat jedno jsou. Nedávno nám tuto zásadu připomněl Oliver Sacks, když umíral na metastazující melanom. Pokud musíme zemřít, stojí za to si připomenout, jakou roli můžeme sehrát v zajištění klidné smrti.

{{#ticker}}

{{vlevo nahoře}}

{{vlevo dole}}

{{vpravo nahoře}}

{{vpravo dole}}

.

{{#goalExceededMarkerPercentage}}

{{/goalExceededMarkerPercentage}}

{{/ticker}}

{{heading}}

{{#paragraphs}}

{{.}}

{{/paragraphs}}{{highlightedText}}

{{#cta}}{{text}}{{{/cta}}

Připomeňte mi to v květnu

Budeme v kontaktu, abychom vám připomněli, že máte přispět. Zprávu ve své e-mailové schránce očekávejte v květnu 2021. Pokud máte jakékoli dotazy ohledně přispívání, kontaktujte nás.

• Sdílet na Facebooku
• Sdílet na Twitteru
• Sdílet e-mailem
• Sdílet na LinkedIn
• Sdílet na Pinterestu
• Sdílet na WhatsApp
• Sdílet na Messenger

.