Případ

Dvaatřicetiletá žena bez významné anamnézy je vyšetřována pro ostrou, pět dní trvající levostrannou bolest na hrudi. Její bolest je intermitentní, horší při hlubokém nádechu a v poloze na zádech. Popírá jakoukoli dušnost. Její teplota je 100,8 °C, ale jinak jsou její životní funkce normální. Fyzikální vyšetření a rentgenový snímek hrudníku jsou bez pozoruhodností, ale elektrokardiogram ukazuje difuzní elevace úseku ST. Počáteční hodnota troponinu je mírně zvýšená a činí 0,35 ng/ml.

Může mít tato pacientka akutní perikarditidu? Pokud ano, jak by měla být ošetřena?

Základní informace

Perikarditida je nejčastější onemocnění osrdečníku, se kterým se nemocniční lékaři setkávají. Až u 5 % případů bolestí na hrudi, které nelze připsat infarktu myokardu (IM), je diagnostikována perikarditida.1 U imunokompetentních jedinců je až 90 % případů akutní perikarditidy virové nebo idiopatické etiologie.1,2 V rozvojových zemích a u imunokompromitovaných hostitelů jsou častými viníky virus lidského imunodeficitu (HIV) a tuberkulóza.3 Mezi další specifické etiologie akutní perikarditidy patří autoimunitní onemocnění, novotvary, ozáření hrudníku, trauma a metabolické poruchy (např. urémie). Etiologická klasifikace akutní perikarditidy je uvedena v tabulce 2 (str. 16).

klikněte pro větší verzi

Obrázek 1. Akutní perikarditida. Echokardiografický průkaz diastolického kolapsu pravé síně a pravé komory v důsledku velkého perikardiálního výpotku svědčícího pro tamponáduRA: pravá síň; RV: pravá komora; LA: levá síň; LV: levá komora; Eff: perikardiální výpotek stlačující RA a RV.

Perikarditida je především klinická diagnóza. Většina pacientů se prezentuje bolestí na hrudi.4 Tření perikardu může, ale nemusí být slyšet (senzitivita 16-85 %), ale pokud je přítomno, je téměř 100 % specifické pro perikarditidu.2,5 Difuzní elevace ST-segmentu na elektrokardiogramu (EKG) je přítomna v 60-90 % případů, ale může být obtížné ji odlišit od elevací ST-segmentu při akutním IM.4,6

Komplikovaná akutní perikarditida je často úspěšně léčena ambulantně.4 Pacienti s vysoce rizikovými rysy (viz tabulka 1 vpravo) by však měli být hospitalizováni za účelem identifikace a léčby specifické základní etiologie a sledování komplikací, jako je tamponáda.7

Náš pacient má rysy odpovídající perikarditidě. V následujících kapitolách se budeme zabývat diagnostikou a léčbou akutní perikarditidy.

klikněte pro větší verzi

Tabulka 1. Vysoce rizikové rysy akutní perikarditidy a kritéria pro hospitalizaci

Přehled údajů

Jak se diagnostikuje akutní perikarditida?

Akutní perikarditida je klinická diagnóza podpořená EKG a echokardiogramem. Pro stanovení diagnózy musí být přítomna alespoň dvě z následujících čtyř kritérií: pleuritická bolest na hrudi, perikardiální rub, difuzní elevace úseku ST na EKG a perikardiální výpotek.8

Historie. Pacienti mohou uvádět horečku (46 % v jedné malé studii na 69 pacientech) nebo nedávnou anamnézu respirační nebo gastrointestinální infekce (40 %).5 Většina pacientů uvede pleuritickou bolest na hrudi. Bolest se typicky zlepšuje vsedě a v předklonu a zhoršuje se vleže na zádech.4 Bolest může vyzařovat do hřebene trapézového svalu v důsledku společné inervace frenického nervu perikardem a trapézem.9 Bolest však může být minimální nebo může chybět u pacientů s uremickou, neoplastickou, tuberkulózní nebo postradiační perikarditidou.

klikni pro větší verzi

Obr. 2. Bolest v oblasti trapézového svalu. EKG u akutní perikarditidy ukazující difuzní elevace úseku ST

Fyzikální vyšetření. Tření perikardu je téměř 100% specifické pro diagnózu perikarditidy, ale senzitivita se může lišit (16-85 %) v závislosti na frekvenci auskultace a základní etiologii.2,5 Předpokládá se, že je způsobeno třením mezi parietální a viscerální vrstvou zaníceného perikardu. Klasicky se perikardiální tření popisuje jako povrchový, vysokofrekvenční, škrábavý nebo pískavý zvuk, který je nejlépe slyšet s membránou stetoskopu na levém dolním okraji sterna, přičemž pacient je nakloněn dopředu.

Laboratorní údaje. U všech pacientů s podezřením na akutní perikarditidu by měl být vyšetřen kompletní krevní obraz, metabolický panel a srdeční enzymy. Hodnoty troponinu jsou zvýšené až u třetiny pacientů, což svědčí o poškození srdečního svalu nebo myoperikarditidě, ale nebylo prokázáno, že by negativně ovlivňovaly délku hospitalizace, readmisi nebo výskyt komplikací.5,10 Markery zánětu (např. rychlost sedimentace erytrocytů nebo C-reaktivní protein) jsou často zvýšené, ale nepoukazují na specifickou základní etiologii. Rutinní virové kultivace a titry protilátek nejsou užitečné.11

Většina případů perikarditidy je považována za idiopatickou (virovou), nicméně u pacientů, kteří nereagují po týdnu léčby, je třeba zvážit nalezení specifické etiologie. Antijaderné protilátky, hladina komplementu a revmatoidní faktor mohou sloužit jako screeningové testy na autoimunitní onemocnění. U pacientů s vhodnými rizikovými faktory může být indikováno vyšetření derivátů purifikovaného proteinu nebo kvantiferonu a vyšetření na HIV. V případě podezření na tuberkulózní nebo neoplastickou perikarditidu by mohla být opodstatněná analýza perikardiální tekutiny a biopsie.

Elektrokardiografie. EKG je nejužitečnějším vyšetřením při diagnostice akutní perikarditidy. EKG změny u akutní perikarditidy mohou probíhat ve čtyřech stadiích:

• Stadium 1: difuzní elevace ST s depresemi PR nebo bez nich, zpočátku;
• Stadium 2: normalizace segmentů ST a PR, obvykle po několika dnech;
• Stadium 3: difuzní inverze vln T a
• Stadium 4: normalizace vln T, obvykle po týdnech nebo měsících.

Ačkoli je nepravděpodobné, že by v daném případě byla přítomna všechna čtyři stadia, 80 % pacientů s perikarditidou bude vykazovat difuzní elevace úseku ST a depresi úseku PR (viz obrázek 2 výše).12

Tabulka 3 uvádí EKG znaky užitečné při odlišení akutní perikarditidy od akutního infarktu myokardu.

Rentgenogram hrudníku. Protože perikardiální výpotek často doprovází perikarditidu, měl by být u všech podezřelých případů proveden rentgenový snímek hrudníku (CXR). CXR může ukázat zvětšení srdeční siluety, pokud je přítomno více než 250 ml perikardiální tekutiny.3 CXR je také užitečné pro diagnostiku souběžné plicní infekce, pleurálního výpotku nebo mediastinální masy – všech nálezů, které by mohly poukazovat na specifickou etiologii perikarditidy a/nebo perikardiálního výpotku.

Echokardiografie. U všech pacientů s podezřením na perikarditidu by mělo být provedeno echokardiografické vyšetření k odhalení výpotku, přidruženého onemocnění myokardu nebo parakardu.13 Echokardiografické vyšetření je často normální, ale v 60 % případů může prokázat výpotek a v 5 % případů tamponádu (viz obrázek 1, s. 15).4

Komputační tomografie (CT) a magnetická rezonance srdce (CMR).CT nebo CMR jsou zobrazovacími metodami volby v případě, že echokardiogram není průkazný, nebo v případech perikarditidy komplikované hemoragickým nebo lokalizovaným výpotkem, ztluštěním perikardu nebo perikardiální masou.14 Pomáhají také při přesném zobrazení sousedních struktur, jako jsou plíce nebo mediastinum.

Analýza perikardiální tekutiny a biopsie perikardu. V případech refrakterní perikarditidy s výpotkem může analýza perikardiální tekutiny poskytnout vodítko k základní etiologii. Mělo by být zasláno rutinní chemické vyšetření, stanovení počtu buněk, barvení podle Grama a na kyselinu nalačno, kultivace a cytologie. Při podezření na tuberkulózní perikarditidu by mělo být navíc nařízeno barvení a kultivace acidorezistentních bacilů, vyšetření adenosindeaminázy a interferonu gama. Perikardiální biopsie může prokázat granulomy nebo neoplastické buňky. Celkově lze říci, že analýza perikardiální tekutiny a biopsie odhalí diagnózu zhruba ve 20 % případů.11

klikněte pro větší verzi

Tabulka 2. Specifické příčiny akutní perikarditidy

Jak se léčí akutní perikarditida?

Většina případů nekomplikované akutní perikarditidy je virová a dobře reaguje na léčbu NSAID plus kolchicin.2,4 Selhání odpovědi na léčbu NSAID plus kolchicin – o čemž svědčí přetrvávající horečka, perikardiální bolest na hrudi, nový perikardiální výpotek nebo zhoršení celkového onemocnění – během jednoho týdne léčby by mělo vést k pátrání po základním systémovém onemocnění. Pokud je nalezena, léčba by měla být zaměřena na vyvolávající onemocnění.

Bakteriální perikarditida obvykle vyžaduje kromě léčby vhodnými antibiotiky také chirurgickou drenáž.11 Tuberkulózní perikarditida se léčí vícedávkovou terapií; pokud je přítomen základní virus HIV, měli by pacienti dostávat také vysoce aktivní antiretrovirovou terapii. U autoimunitní perikarditidy by se kromě NSAID a kolchicinu měly zvážit steroidy a imunosupresiva.10 Neoplastická perikarditida může ustoupit chemoterapii, ale má vysokou míru recidivy.13 Uremická perikarditida vyžaduje intenzifikaci dialýzy.

Možnosti léčby nekomplikované idiopatické nebo virové perikarditidy zahrnují:

NSAID. Při léčbě akutní perikarditidy je důležité adekvátní dávkování NSAID. Počáteční možnosti léčby zahrnují ibuprofen (1 600 až 3 200 mg denně), indometacin (75 až 150 mg denně) nebo aspirin (2 až 4 gm denně) po dobu jednoho týdne.11,15 Aspirin je preferován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. U pacientů s příznaky, které přetrvávají déle než týden, lze v podávání NSA pokračovat, ale je vhodné vyšetřit základní etiologii. U pacientů s vysokým rizikem peptické vředové choroby je třeba zvážit souběžnou léčbu inhibitory protonové pumpy, aby se minimalizovaly vedlejší žaludeční účinky.

Kolchicin. Kolchicin má jako doplňková léčba akutní a recidivující perikarditidy příznivý poměr rizika a přínosu. Pacienti pociťují lepší úlevu od příznaků při léčbě kolchicinem i NSAID ve srovnání se samotnými NSAID (88 % oproti 63 %). Míra recidivy je nižší při kombinované léčbě (11 % oproti 32 %).16 Léčba kolchicinem (0,6 mg dvakrát denně po zaváděcí dávce až 2 mg) se doporučuje po dobu několika měsíců až více než jednoho roku.13,16,17

Glukokortikoidy. Rutinnímu užívání glukokortikoidů je třeba se při léčbě akutní perikarditidy vyhnout, protože je spojeno se zvýšeným rizikem recidivy (OR 4,3).16,18 Užívání glukokortikoidů je třeba zvážit v případech perikarditidy refrakterní na NSAID a kolchicin, v případech, kdy jsou NSAID a/nebo kolchicin kontraindikovány, a u autoimunitní perikarditidy nebo perikarditidy související s onemocněním pojivové tkáně. Prednison by měl být dávkován v dávce až 1 mg/kg/den po dobu nejméně jednoho měsíce v závislosti na ústupu příznaků, poté by měl být snižován po nasazení NSAID nebo kolchicinu.13 Menší dávky prednisonu do 0,5 mg/kg/den by mohly být stejně účinné, navíc s výhodou snížení vedlejších účinků a recidiv.19

Invazivní léčba. Perikardiocentéza a/nebo perikardiektomie by měly být zváženy, pokud je perikarditida komplikována velkým výpotkem nebo tamponádou, konstriktivní fyziologií nebo recidivujícím výpotkem.11 Perikardiocentéza je nejméně invazivní možností a pomáhá poskytnout okamžitou úlevu v případech tamponády nebo velkých symptomatických výpotků. Je to preferovaná metoda pro získání perikardiální tekutiny k diagnostické analýze. Výpotky se však mohou opakovat a v těchto případech se dává přednost perikardiálnímu oknu, protože zajišťuje pokračující odtok perikardiální tekutiny. Perikardiektomie se doporučuje v případech symptomatické konstriktivní perikarditidy nereagující na medikamentózní léčbu.15

klikněte pro větší verzi

Tabulka 3. EKG změny u akutní perikarditidy a infarktu myokardu

Zpět na případ

Prezentace pacienta -rodrom následovaný horečkou a pleuritickou bolestí na hrudi – je charakteristická pro akutní idiopatickou perikarditidu. Nebylo slyšet žádné perikardiální tření, ale EKG nález byl typický. Elevace troponinu I naznačovala základní myoperikarditidu. Echokardiografické vyšetření bylo bez pozoruhodností. Vzhledem k pravděpodobné virové nebo idiopatické etiologii nebyla nařízena žádná další diagnostická vyšetření k prozkoumání možnosti základního systémového onemocnění.

Pacientovi byla nasazena léčba ibuprofenem 600 mg každých osm hodin. Během dvou dnů došlo k výraznému zmírnění příznaků. Rutinní vyšetření horečky bylo negativní. Následující den byla propuštěna.

Pacientka byla po třech měsících znovu přijata s recidivující pleuritickou bolestí na hrudi, která se po obnovení léčby NSAID nezlepšila. Vstupní hodnota troponinu I byla 0,22 ng/ml, elektrokardiogram byl beze změny a echokardiogram prokázal malý výpotek. Byla zahájena léčba ibuprofenem 800 mg každých osm hodin a také kolchicinem 0,6 mg dvakrát denně. Příznaky ustoupily následující den a byla propuštěna s předpisem na ibuprofen a kolchicin. Byla poučena, že má za týden navštívit lékaře primární péče.

Při návštěvě kliniky byl ibuprofen vysazen, ale kolchicin byl podáván ještě šest měsíců. Při šestiměsíční kontrole na klinice zůstala asymptomatická.

Bottom Line

Akutní perikarditida je klinická diagnóza podpořená EKG nálezem. Většina případů je idiopatická nebo virová a lze je úspěšně léčit NSAID a kolchicinem. U případů, které nereagují na počáteční léčbu, nebo u případů s vysoce rizikovými rysy je třeba hledat specifickou etiologii.

Dr. Southern je primářem oddělení nemocniční medicíny v Montefiore Medical Center v Bronxu ve státě New York. Dr. Galhorta je instruktorem a doktoři Martin, Korcak a Stehlihová jsou odbornými asistenty na katedře medicíny Albert Einstein.

1. Lange RA, Hillis LD. Klinická praxe. Akutní perikarditida. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.
2. Zayas R, Anguita M, Torres F, et al. Incidence specifické etiologie a role metod pro specifickou etiologickou diagnostiku primární akutní perikarditidy. Am J Cardiol. 1995;75:378-382.
3. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Perikarditida. Lancet. 2004;363:717-727.
4. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1042-1046.
5. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J. 2000;21:832-836.
6. Salisbury AC, Olalla-Gomez C, Rihal CS, et al. Frekvence a prediktory urgentní koronarografie u pacientů s akutní perikarditidou. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):11-15.
7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation. 2007;115:2739-2744.
8. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostické otázky v klinické léčbě perikarditidy. Int J Clin Pract. 2010;64(10):1384-1392.
9. Spodick DH. Akutní perikarditida: současné koncepty a praxe. JAMA. 2003;289:1150-1153.
10. Imazio M, Demichelis B, Cecchi E. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12):2144-2148.
11. Sagristà Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Diagnosis and management of pericardial syndromes. Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-841.
12. Bruce MA, Spodick DH. Atypický elektrokardiogram u akutní perikarditidy: charakteristika a prevalence. J Electrocardiol. 1980;13:61-66.
13. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25(7):587-610.
14. Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, et al. The role of multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:333-343.
15. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Kontroverzní otázky v léčbě onemocnění perikardu. Circulation. 2010;121:916-928.
16. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the colchicine for acute pericarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112(13):2012-2016.
17. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation. 1998;97:2183-185.
18. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the colchicine for recurrent pericarditis (CORE) trial. Arch Intern Med. 2005;165:1987-1991.
19. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, et al. Corticosteroids for recurrent pericarditis: high versus low doses: a nonrandomized observation. Circulation. 2008;118:667-771.