Dotaz

Kdy je levalbuterol (Xopenex®) vhodnější než albuterol?

Odpovídá Darrell Hulisz, PharmD Asociated Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol je nejčastěji předepisovaným inhalačním beta-2 agonistou a je považován za lék volby pro zvrácení akutního bronchospasmu. Albuterol je racemická směs 50:50 (R)-albuterolu (levalbuterolu), farmakologicky aktivního enantiomeru, a (S)-albuterolu, který má malou nebo žádnou bronchodilatační aktivitu. (R)-albuterol vykazuje 100krát silnější vazbu na beta-2 receptory než (S)-albuterol.

Vývoj levalbuterolu byl založen na následujících navrhovaných výhodách oproti racemickému albuterolu: méně epizod přechodné tachykardie, lepší snášenlivost a podobná nebo vyšší účinnost. Zkoumání literatury ukazuje, kteří pacienti mají z levalbuterolu největší prospěch.

U dospělých a dětských pacientů s astmatem prokázaly klinické studie nižší průměrnou srdeční frekvenci u pacientů užívajících levalbuterol oproti racemickému albuterolu. Velikost tohoto rozdílu je mírná, ale může být klinicky významná u pacientů s anamnézou arytmií, strukturálním onemocněním srdce nebo srdečními stavy, které by se mohly zhoršit při epizodě tachykardie (např. dekompenzované srdeční selhání).

Další studie neprokázaly žádný rozdíl v průměrné srdeční frekvenci při vzájemném porovnání těchto dvou léků. Protože nežádoucí účinek zvýšené srdeční frekvence je společný všem beta-agonistům, očekávalo by se, že ekvimolární dávky levalbuterolu a racemického albuterolu povedou k podobnému stupni tachykardie. Jinými slovy, přechodná tachykardie pozorovaná u levalbuterolu i racemického albuterolu je s největší pravděpodobností závislá na dávce.

Zda je levalbuterol lépe tolerován, je poněkud sporné. Mezi škodlivé účinky racemického albuterolu, zejména při nadměrném užívání, patří hypokalémie, tachyfylaxe a dokonce zvýšená mortalita. (S)-albuterol postrádá bronchodilatační aktivitu a je metabolizován 10krát pomaleji než levalbuterol a podle některých teorií může mít i negativní účinky, jako je zhoršení reaktivity dýchacích cest nebo prozánětlivé účinky. To by mohlo vést k přednostní akumulaci (S)-izomeru před (R)-albuterolem v plicích, což by mohlo vést k paradoxnímu bronchospasmu.

Nowak a kolegové porovnávali účinky nebulizovaného levalbuterolu s účinky racemického albuterolu u 627 dospělých s akutní exacerbací astmatu. Pacienti byli náhodně rozděleni tak, aby dostávali buď levalbuterol 1,25 mg, nebo albuterol 2,5 mg každých 20 minut při urgentním příjmu, poté každých 40 minut po dobu 3 dalších dávek a poté tak často, jak je klinicky nutné, po dobu 24 hodin. Všichni pacienti také dostávali prednison 40 mg. Levalbuterol zvýšil objem nuceného výdechu téměř o 40 % ve srovnání s racemickým albuterolem, což odpovídalo 40% snížení počtu nutných hospitalizací ve srovnání s racemickým albuterolem. Přínos levalbuterolu byl patrný zejména u pacientů s těžkým astmatem, kteří měli vysoké hladiny (S)-albuterolu (> 1095 mg/ml). Předpokládá se, že vysoké cirkulující hladiny -albuterolu jsou důsledkem nadměrného užívání racemického albuterolu. Počet relapsů astmatu, které se vyskytly 30 dní po akutní exacerbaci, se mezi oběma skupinami nelišil.

Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, otevřená studie studovala hospitalizované pacienty s akutním astmatem nebo chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a porovnávala léčbu nebulizovaným levalbuterolem 1,25 mg každých 6-8 hodin a léčbu racemickým albuterolem 2,5 mg každých 1-4 hodiny. Při léčbě levalbuterolem bylo zapotřebí významně méně celkových nebulizací a během 14denní hospitalizace nebyla zvýšená potřeba záchranných aerosolů. Většina ostatních výsledných ukazatelů byla mezi oběma skupinami podobná, včetně nákladů a vyšetření plicních funkcí.

Truitt a jeho kolegové provedli retrospektivní přehled karet hospitalizovaných pacientů s astmatem nebo CHOPN a dospěli k podobným závěrům. Ameredes a Calhoun v přehledu literatury dospěli k závěru, že přínos levalbuterolu oproti albuterolu může být největší u pacientů se středně těžkým až těžkým astmatem, zejména u pacientů s nadměrným užíváním albuterolu.

Při porovnávání 2 přípravků jsou zajímavé především náklady. Před lednem 2009 byly generické přípravky albuterolu v inhalátorech s dávkovačem (MDI) široce dostupné a byly mnohem levnější než značkové verze albuterolu (např. Proventil®, Ventolin®) a levalbuterolu. Mnohé přípravky MDI však obsahovaly chlorofluorouhlovodíky a v této zemi již nejsou dostupné, protože je Úřad pro kontrolu potravin a léčiv z ekologických důvodů zakázal. Vícezdrojový generický albuterol MDI tedy již není k dispozici a cena značkového albuterolu je téměř totožná s cenou levalbuterolu. Levalbuterolová nebulizace je stále výrazně dražší než dostupná generická albuterolová nebulizace.

Vzhledem k vyšší ceně levalbuterolu a omezením studií, jako je malá velikost vzorku a nedostatečná síla, někteří dospěli k závěru, že použití levalbuterolu místo albuterolu nemá silnou oporu v literatuře. Nicméně levalbuterol lze upřednostnit před racemickým albuterolem v následujících situacích:

• Pacienti s těžším astmatem, kteří potřebují časté dávky beta-2 agonisty navzdory vhodnému užívání kontrolních terapií;

• Pacienti s astmatem nebo CHOPN a současným srdečním onemocněním, zejména pokud by se tyto stavy mohly potenciálně zhoršit tachykardií (např. špatně kontrolované srdeční arytmie, dekompenzované srdeční selhání a chlopenní onemocnění srdce); a

• Pacienti, kteří často pociťují obtěžující tachykardii při užívání albuterolu a neradi jej užívají, což by potenciálně mohlo vést ke špatné adherenci.

Autor by rád poděkoval Amandě Weaver, studentce farmacie, za poskytnutí technické pomoci.