Ačkoli jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) často předepisovány1 a jsou lépe snášeny než starší antidepresiva, vedlejší účinky, jako je sexuální dysfunkce, omezují přijetí těchto léků pacienty. DSM-IV-TR kategorizuje sexuální dysfunkce vyvolané léky jako typ sexuální dysfunkce vyvolané látkou.2 Tyto dysfunkce jsou charakterizovány poruchou různých fází sexuální odpovědi (tabulka 1).2,3
Odhad skutečné incidence a prevalence sexuálních dysfunkcí souvisejících se SSRI může být obtížný. Zimmerman et al.4 porovnávali klinická hodnocení psychiatrů u pacientů s depresí podstupujících trvalou léčbu s výsledky standardizovaného dotazníku vedlejších účinků a zjistili, že i když se psychiatři pravidelně dotazovali na sexuální vedlejší účinky, v dotazníku pacienti uváděli vyšší míru téměř všech sexuálních dysfunkcí. Výskyt sexuálních dysfunkcí vyvolaných SSRI může být obtížné zjistit také proto, že některé sexuální dysfunkce často doprovázejí primární psychiatrickou poruchu5 nebo fyzické onemocnění. Balon6 navrhl, že výskyt sexuálních dysfunkcí vyvolaných SSRI je 30-50 %, ačkoli jiní uvádějí vyšší incidenci.
Málo kvalitních studií se zaměřilo na přesné určení povahy a příčin sexuálních dysfunkcí vyvolaných léčbou SSRI. Tento článek popisuje mechanismy, které mohou mít zásadní význam pro sexuální dysfunkci spojenou se SSRI.
Tabulka 1
Sexuální dysfunkce a cyklus sexuální odpovědi
| Fáze | Popis | Dysfunkce/porucha |
|---|---|---|
| Touha | Charakterizovaná sexuálním fantaziemi a touhou po sexu | Hypoaktivní porucha sexuální touhy |
| Porucha sexuální averze | ||
| Hypoaktivní porucha sexuální touhy způsobená celkovým zdravotním stavem | ||
| Substance-vyvolaná sexuální dysfunkce s poruchou touhy | ||
| vzrušení | Subjektivní pocit sexuálního potěšení a doprovodné fyziologické změny | Porucha sexuálního vzrušení žen |
| Porucha erekce | ||
| Porucha erekce v důsledku celkového zdravotního stavu | ||
| Dyspareunie v důsledku celkového zdravotního stavu | ||
| Substance-vyvolaná sexuální dysfunkce s poruchou vzrušivosti | ||
| Orgasmus | Pokles sexuální rozkoše s uvolněním sexuálního napětí | Porucha ženského orgasmu |
| Mužská orgasmická porucha | ||
| Předčasná ejakulace | ||
| Jiná sexuální dysfunkce v důsledku celkového zdravotního stavu | ||
| Substance-sexuální dysfunkce vyvolaná poruchou orgasmu | ||
| Rozhodnutí | Pocit celkového uvolnění, pohody a svalové relaxace | Postkoitální dysforie |
| Postkoitální bolest hlavy | ||
| Zdroj: Odkazy 2,3 | ||
Nejen serotonin
Ačkoli jsou SSRI relativně selektivní pro serotoninergní systém, ovlivňují i další neurotransmiterové systémy (tabulka 2).7 Například se předpokládá, že paroxetin ve vysokých dávkách blokuje zpětné vychytávání noradrenalinu a má klinicky významný anticholinergní účinek. Také sertralin je silným inhibitorem zpětného vychytávání dopaminu.8 Proto bude naše diskuse zahrnovat i tyto neurotransmitery.
Bancroft a spol.9 ve svém modelu dvojí kontroly mužské sexuální odpovědi diskutují vzájemné působení excitačních a inhibičních mechanismů na centrální a periferní úrovni. Popisují například roli zprostředkování norepinefrinu v centrálním systému vzrušení prostřednictvím disinhibice dopaminergního a možného testosteronového mechanismu. Poukazují také na možnou inhibici centrálního sexuálního vzrušení neuropeptidergními a serotonergními mechanismy.
Důkazy spojující serotonin se sexuální dysfunkcí nejsou jednoznačné, protože neexistují výhradně serotonergní látky. Léky často používané k testování těchto hypotéz často ovlivňují jiné neurotransmitery, což znamená, že závěry nejsou specifické pro serotonin. Studie na zvířatech zaměřené na vliv agonistů a antagonistů serotoninu na erekci a ejakulaci přinesly rozporuplné výsledky.10 Rozdílná role aktivace receptorů 5-HT1 a 5-HT2 na sexuální chování může vysvětlovat některé z těchto rozporů.8 V 1 studii však bylo zjištěno, že antiserotonergní farmakologické látky zvyšují sexuální vzrušení u laboratorních zvířat11 , a samostatná studie ukázala, že přerušení serotonergních axonů v mediálním předmozkovém svazku u potkaních samců usnadňuje ejakulaci.12
Monteiro et al13 zjistili vysoký výskyt anorgasmie u pacientů, kteří dříve trpěli orgasmem, po podání klomipraminu, což lze částečně přičíst serotonergnímu působení tohoto léku. To vedlo vědce k hypotéze, že centrální serotonergní tonus inhibuje sexuální chování. Na základě současných důkazů by však bylo nejlepší uvažovat o tom, že serotonin má modulační účinek10 – na rozdíl od úplného inhibičního účinku – na lidské sexuální chování.
Pokud jde o parasympatický systém, dlouho se předpokládalo, že cholinergní inervace zprostředkovávají erekci penisu. Pravděpodobnější hypotézou však může být, že parasympatický cholinergní přenos má přinejlepším modulační účinek, když jsou souběžnými farmakologickými zásahy ovlivněny jiné neurotransmitery – především adrenergní systém. Segraves10 navrhl, že cholinergní potenciace adrenergní aktivity může být primárně zodpovědná za bethanecholem navozený zvrat sexuální dysfunkce vyvolané SSRI.
Předpokládá se, že adrenergní systém hraje roli při erekci penisu a ejakulaci.10 Adrenergní vlákna inervují chámovody, semenné váčky, trigon močového měchýře a proximální uretru.14 Kontrakční a erektilní tkáň penisu je bohatě inervována adrenergními nervovými vlákny.10 Ejakulace je zprostředkována α1-adrenergními receptory.10
Tabulka 2
Neurotransmitery ovlivněné SSRI
.