Každý, kdo se zabývá psychoterapií, si uvědomuje důležitost dobře napsané poznámky k průběhu léčby. I když se proces dokumentace může ukázat jako zdlouhavý a nudný, tyto poznámky se stávají páteří každého léčebného plánu. Pomáhají také chránit terapeuty před jakýmkoli právním nebo etickým postihem a prokazovat soulad s federálními, státními a pojišťovacími předpisy. Netřeba dodávat, že zde není prostor pro žádné škrtání.

Pokryjte základy

Dobrý zápis o průběhu psychoterapie musí začínat velmi podrobným nástinem „kdo, co a kdy“. Zde je několik dobrých příkladů pro každý z těchto bodů:

• Kdo – Jaký je klientův věk, rasa, pohlaví, vztahový status a pracovní historie? Pevné zázemí zde může poskytnout náhled během fáze hodnocení.
• Co – Jaká je hlavní stížnost vašeho klienta? Jaké symptomy si on nebo vy s touto stížností spojujete? Při zaznamenávání těchto poznámek zde nechte přednost slovům klienta. Jistě z nich můžete vytvořit efektivní shrnutí, ale z pozdější analýzy jejich volby slov se můžete mnoho naučit. Může v sobě skrývat cenná vodítka.
• Kdy – V jakém okamžiku tato stížnost začala a kdy se začaly projevovat různé symptomy? Pokud byl k řešení příznaků předepsán lék, v jakém okamžiku se lék stal součástí léčby? Tato část bude také zahrnovat průběžnou časovou osu schůzek s klientem, doporučení kliniky pro terapii a přesné časy, kdy byla doporučena intervence. Nejenže to umožní mimořádně přesnou vzpomínku pro pozdější vyhodnocení, ale poslouží vám to i jako ochrana pro případ, že by se objevily nějaké právní problémy.

Zachyťte to nejdůležitější

Kromě základních informací se ujistěte, že vaše poznámky o psychoterapii jsou komplexní a zahrnují všechny aspekty léčby. To, co zde uvedete, nemusí jít do velkých podrobností, protože vaše osobní poznámky mohou obsahovat většinu vašich myšlenek, ale musí být dostatečně jasné, aby kdokoli jiný snadno pochopil stav a průběh léčby vašeho klienta. Mezi základní informace budou patřit:

• Všechny předepsané léky a sledování
• Výsledky všech klinických testů
• Typy použité léčby a jejich četnost
• Shrnutí vaší diagnózy, příznaků, prognóze, funkčním stavu a pokroku v léčbě

Jednoduchost je prvořadá

Vyvarovat se nejasností nebo jakéhokoli zbytečného zamlčování léčby je nezbytné, zejména pokud tyto poznámky sdílíte. Zaznamenávejte podrobnosti o léčbě a svá hodnocení, abyste byli chráněni tím, že zdůvodníte každé rozhodnutí, které o klientovi učiníte. Dobře propracovaný popis problému je mnohem cennější než problém samotný – namísto pouhého konstatování, že se klient zlobí, upřesněte, že má sklony k výbuchům, pláči nebo že se kvůli určité situaci cítí bezmocný.

Také se vyhněte výrazům, které by mohly být chápány jako odsuzující. Vaše psychoterapeutické poznámky by neměly být vnímány jako zaujaté vůči jakémukoli klientovi a měly by obsahovat pouze vaši profesionální, hloubkovou analýzu jeho obav.

Dobré vedení poznámek v každé psychoterapeutické praxi poskytuje prostředek pro komunikaci, spolehlivý záznam pro budoucí použití a může sloužit jako štít, pokud se vyskytnou právní záležitosti. Každý z těchto faktorů je neocenitelný pro udržení vaší praxe, takže pokud jde o vaše poznámky, neexistují žádné zkratky.

Tvorba psychoterapeutických poznámek s ICANotes Behavioral Health EHR

Pomocí softwaru EHR můžete psát psychoterapeutické poznámky bez námahy a efektivně. ICANotes Behavioral Health EHR obsahuje podrobné šablony obsahu, díky nimž lékaři nemusí tyto poznámky psát ručně. Prohlédněte si naši stránku se vzorovými poznámkami k terapii a podívejte se na příklady úvodních hodnocení, poznámek o průběhu léčby, léčebných plánů a shrnutí propuštění nebo kontaktujte náš tým na čísle 866-847-3590 a získejte další informace.