Abstrakt

Exponenciální využívání robotické chirurgie není důsledkem přínosů založených na důkazech, ale je poháněno především výrobci, pacienty a nadšenými chirurgy. Předkládaný přehled literatury ukazuje, že roboticky asistovaná operace je trvale dražší než videolaparoskopie a v mnoha případech i otevřená operace. Průměrné dodatečné variabilní náklady na gynekologické zákroky činily přibližně 1600 USD a po započtení amortizovaných nákladů na samotného robota se zvýšily na více než 3000 USD. Obecně má většina robotických a laparoskopických zákroků menší krátkodobou morbiditu, ztrátu krve, pobyt na jednotce intenzivní péče a v nemocnici než otevřená operace. Dosud nebyly zjištěny žádné významné konzistentní rozdíly mezi roboticky asistovanými a klasickými videoasistovanými postupy, pokud jde o tyto faktory. Nejsou k dispozici žádné srovnávací údaje o dlouhodobé morbiditě a onkologických výsledcích po otevřené, robotické a laparoskopické gynekologické operaci. Zdá se, že v současné době pouze u velmi složitých chirurgických výkonů, jako je kardiochirurgie, mohou být náklady na robotiku konkurenceschopné vůči otevřeným chirurgickým výkonům. Aby robotické programy zůstaly životaschopné, budou se muset vyplatit v přepočtu na jednotlivé případy a náklady na robotickou chirurgii se budou muset snížit.

1. Úvod

Využívání roboticky asistované chirurgie v posledních několika letech exponenciálně vzrostlo, protože v chirurgii je zřejmý trend, vyvolaný poptávkou pacientů, vyvíjet méně invazivní přístupy k běžným zákrokům . Robotická technologie si získala oblibu v různých chirurgických specializacích, jako je urologie, gynekologie, hrudní chirurgie, všeobecná chirurgie a v současné době i chirurgie hlavy a krku. Chirurgický systém Da Vinci je jediným robotickým systémem schváleným FDA, který je v současné době na trhu . Roboticky asistovaná a laparoskopická chirurgie eliminuje potřebu velkých morbidních a méně estetických řezů a často snižuje krevní ztráty, pooperační bolest, užívání léků proti bolesti a délku hospitalizace . Výhodou robotické chirurgie ve srovnání s laparoskopií a otevřenou chirurgií je lepší obratnost, přesnější pohyby a redukce třesu a lepší vizualizace operačního pole (zvětšení a 3D). Kromě toho je mechanismus ovládání robotických nástrojů konečky prstů „intuitivní“, což znamená, že robotické nástroje se budou pohybovat stejně jako vaše ruce, nikoliv jako zrcadlový pohyb jako při laparoskopii . Robotický digitální postup umožňuje zmenšit pohyby rukou chirurga na úroveň, při které jsou proveditelné mikrovaskulární nebo mikroskopické zákroky. Obtížná, minimálně invazivní chirurgie je přístupná i chirurgům bez pokročilého laparoskopického výcviku, protože má krátkou křivku učení . Únava a frustrace se stávají pro robotického chirurga méně limitujícím faktorem ve srovnání s laparoskopickým chirurgem .

Hlavní nevýhodou systému Da Vinci je ztráta hmatové a silové zpětné vazby. Tu lze překonat tréninkem a částečně ji kompenzuje 3D vizuální zpětná vazba. U začínajících robotických chirurgů však často vede k přetržení šicího materiálu při vázání uzlů. Umístění trokarů je navíc omezeno, aby nedocházelo ke kolizím robotických ramen. Se současným vybavením je tak obtížnější operovat v dolní a horní části břicha současně . Při laparoskopické operaci má chirurg tendenci umisťovat porty do „přirozenějších“ a anatomičtějších poloh. Z estetického hlediska jsou porty při laparoskopii mnohem lépe umístěny (např. pupek a těsně mediálně od přední horní ilické páteře) než vynucené umístění trokarů v oblouku, které se běžně používá při robotických výkonech. Použití větších trokarů (11 mm oproti 5 mm) je další estetickou nevýhodou robotické operace ve srovnání s laparoskopií. Vozík s robotickými rameny, který je umístěn v blízkosti pacienta, omezuje přístup k pacientovi. Zejména v gynekologické chirurgii je někdy obtížné vyjmout dělohu a další preparáty z pochvy po zakotvení robota . Vzhledem k sofistikované technologii je k optimálnímu fungování robotického programu nezbytný tým specializovaných chirurgů, anesteziologů a specializovaného ošetřovatelského personálu. Zejména chirurgové a ošetřovatelský personál potřebují specifické školení. To činí použití robotické chirurgie méně praktickým pro nevýběrové případy. Konvenční otevřená chirurgie, laparoskopická chirurgie a robotická chirurgie vyžadují různé dovednosti. Vzhledem k tomu, že robot je technicky vyspělý komplikovaný nástroj, který je třeba zvládnout, je před zahájením operace u pacientů povinné odpovídající školení. Je důležité trénovat základní laparoskopické a robotické dovednosti v boxovém trenažéru, na kadaverech nebo na zvířatech . Hlavní nevýhodou robotické chirurgie jsou však vysoké náklady na pořízení, údržbu a nástroje robotického systému. Vybavení

Existuje zásadní rozdíl v operačních nákladech mezi otevřenou, laparoskopickou a robotickou operací, který vyplývá z dodatečných nákladů na specializované vybavení. Náklady na vybavení spojené s laparoskopickou chirurgií mají relativně nízké náklady na jeden případ, protože je víceúčelové (např. monitory a kamery lze použít pro laparoskopii, ale také pro hysteroskopii) a mohou být použity různými specializacemi pro mnoho typů operací . Naopak robot Da Vinci, který stojí více než 1 500 000 EUR a vyžaduje roční servisní smlouvu ve výši 150 000 EUR, má omezenější počet aplikací. Fixní náklady značně závisí na počtu operovaných případů v průběhu amortizované životnosti robotického systému. Vypočítali jsme, že naše jednotkové náklady na hardware (bez zohlednění jednorázového materiálu) na pacienta jsou 3920 Euro, 1960 Euro, 1306 Euro a 980 Euro, pokud se provede 100, 200, 300, resp. 400 robotických zákroků ročně (amortizace po dobu 7 let). Tyto náklady nejsou nemocnicí hrazeny. Robot je také výrazně finančně nevýhodný, protože každý nástroj má pouze omezený () počet předprogramovaných použití, takže přidané náklady na nástroje a roušky mohou činit až 1700 Euro na jeden případ. Hlavním faktorem ovlivňujícím náklady na laparoskopickou operaci je cena laparoskopických nástrojů. Ta závisí na typu a počtu nástrojů, které se používají. Obecně platí, že (částečně) opakovaně použitelné nástroje jsou na jeden případ levnější než nástroje na jedno použití . Ačkoli by se dalo očekávat, že náklady na laparoskopické vybavení budou s časem klesat (obdobně jako na maloobchodním trhu s počítači), ve většině zemí dochází k nárůstu nákladů, který převyšuje inflaci, a to i přes nárůst počtu prováděných zákroků . V důsledku nedostatečné konkurence na trhu nedošlo k žádnému poklesu nákladů na výrobky související s roboty.

2.2. Operační časy

Operační časy hrají důležitou roli při určování operačních nákladů. Zahrnují dobu zahájení zákroku, provedení operace a přípravy operačního sálu na další operaci. Tyto náklady se počítají v intervalech 15-30 min. V podobných časových intervalech se zvyšují i náklady na anestezii. Obecně platí, že příprava a rozborka robotického systému trvá ve srovnání s přípravou laparoskopické nebo otevřené operace podstatně déle. U mnoha zákroků je operační čas nižší u otevřené operace, střední u robotické operace a o něco delší u srovnatelné laparoskopické operace . S rostoucími zkušenostmi s určitými technikami se operační časy zkracují, dokud se nestabilizují na určité úrovni. Lenihan a kol. prokázali, že celkové operační časy u robotických hysterektomií se po 50 případech ustálily na přibližně 95 minutách . Studie, která hodnotila křivku učení u série roboticky asistovaných laparoskopických prostatektomií, zjistila, že křivka učení se může pohybovat od 13 případů až po 200 případů v závislosti na chirurgovi . Průměrná počáteční doba provedení tohoto zákroku v této kohortě byla 424 min, přičemž konečná doba operace činila 230 min na jeden případ. Náklady na křivku učení jsou vysoké a mohou se značně lišit. U roboticky asistovaných laparoskopických prostatektomií se náklady na počáteční učební kúru pohybovaly od 49 613 USD do 554 694 USD s průměrem 217 034 USD . Vzhledem k tomu, že ve většině center již chirurgové prošli učební křivkou pro otevřenou a/nebo laparoskopickou operaci, představuje robotická učební křivka další náklady. Operační čas na akademických pracovištích, kde se školí rezidenti a stážisté, může být delší než na soukromých odděleních, kde je celý chirurgický tým stejný. Pro překonání těchto dodatečných nákladů má velký význam koncept center s velkým objemem operací. Na takových jednotkách lze rychle překonat křivku učení a minimalizovat náklady. Robotická chirurgie je obzvláště vhodná pro školení ve virtuální realitě, protože samotná operace je řízena počítačem. Různé společnosti vyvíjejí simulátory virtuální reality pro robotickou chirurgii. To může výrazně zkrátit křivku učení a je pravděpodobné, že se stane volbou pro školení chirurgů zítřka .

2.3. Pobyt v nemocnici

Náklady na pokoj a stravu představují významnou část celkových nákladů na hospitalizaci. U mnoha zákroků je hlavní finanční výhodou laparoskopického a robotického přístupu zkrácení doby hospitalizace ve srovnání s otevřenou operací . Nižší počet dní hospitalizace a dřívější návrat k dietě umožňují úsporu nákladů. Tyto úspory mohou kompenzovat zvýšené náklady na operačním sále a vést k cenové výhodnosti některých zákroků. Je důležité si uvědomit, že náklady na nemocniční lůžka se mezi nemocnicemi liší, zejména mezi komunitními nemocnicemi a akademickými lékařskými centry . Kromě toho se náklady na pobyt v nemocnici mohou v jednotlivých zemích lišit v závislosti na zdravotním systému a úhradě ze strany pojišťoven. Ačkoli některé studie naznačují, že pobyt v nemocnici je po robotické operaci kratší ve srovnání s laparoskopií , u většiny zákroků nebyla zjištěna žádná výhoda roboticky asistovaného laparoskopického přístupu oproti „čistě“ laparoskopickému přístupu, pokud jde o pokoje a stravu .

2.4 . Ostatní náklady

Obecně laparoskopické a robotické postupy umožňují pacientům dříve se vrátit k běžným rodinným a pracovním aktivitám . Je obtížné vyčíslit úspory pro společnost, protože nemocenská, pojištění pro případ pracovní neschopnosti atd. se individuálně velmi liší. Neexistují žádné důkazy o tom, že by se dlouhodobá nemocnost u otevřených, laparoskopických a roboticky asistovaných zákroků výrazně lišila .

Zajímavou výhodou robotické chirurgie je ergonomičtější poloha chirurga při provádění zákroku. Ztráta ekonomické produktivity chirurgů spojená s prováděním laparoskopických a otevřených operací (např. krční kýly) je velmi podceňovaným faktorem. Průzkum Materna a Konečného na toto téma ukazuje, že 97 % chirurgů považuje zlepšení ergonomie na operačním sále za nezbytné . V nedávné studii Tchartchian et al. mohli prokázat, že robotika zlepšuje stabilitu obrazu při menším počtu korekčních manévrů ve srovnání s laparoskopií. Chirurgové zaznamenali významně vyšší skóre spokojenosti s ergonomií robota () .

2,5 . Analýza nákladů na robotické gynekologické zákroky

Sarlos a kol. porovnávali náklady na 40 po sobě jdoucích roboticky asistovaných hysterektomií se 40 odpovídajícími celkovými laparoskopickými hysterektomiemi. V obou skupinách nedošlo ke konverzi na laparotomii ani k závažné morbiditě . Operační čas byl 83 (55-165) versus 109 (50-170) minut a doba hospitalizace 3,3 (2-6) versus 3,9 (2-7) dne. Průměrné náklady na operaci činily 4067 eur u robotické skupiny ve srovnání s 2151 eur u laparoskopické skupiny.

Pomocí databáze Premier Hospital Pasic et al. identifikovali ženy starší 18 let se záznamem o minimálně invazivní hysterektomii provedené v letech 2007 až 2008 . Z 361888 analyzovaných záznamů pacientek z 358 nemocnic bylo 95 % () laparoskopických hysterektomií provedeno bez robotické asistence . Náklady na hospitalizační zákroky s robotickou asistencí a bez ní činily 9640, resp. 6973 USD (rozdíl silně signifikantní). Podobné rozdíly byly zjištěny i u ambulantních výkonů (7920 versus 5949 USD). Klinické rozdíly v perioperačních a pooperačních příhodách byly malé. Pouze operační časy byly u roboticky asistovaných výkonů významně delší.

Barnett a kol. použili rozhodovací modelování k porovnání nákladů spojených s robotickou, laparoskopickou a otevřenou hysterektomií . Model společenské perspektivy předpověděl laparoskopii (10128 USD) jako nejméně nákladný přístup, následovaný robotickou (11476 USD) a otevřenou hysterektomií (12847 USD). V modelech z pohledu nemocnice byla laparoskopie nejméně nákladná (6581 USD), následovaná otevřenou (7009 USD) a robotickou hysterektomií (8770 USD).

Rodgers a kol. při srovnání s otevřenou operací vypočítali, že robotická operace zvýšila náklady na tubární anastomózu o 1446 USD . Dharia Patel et al. však zjistili, že náklady na jeden porod byly stejné . Robotická rektopexe se ukázala být o 755 USD dražší než laparoskopická rektopexe . Advincula et al. prokázali, že robotická myomektomie měla méně komplikací a kratší dobu hospitalizace . Vypočítali, že průměrná nemocniční úhrada činila 30 064 USD (SD: 6689) za robotický výkon oproti 13 400 USD (SD: 7720) za otevřenou operaci.

Výsledky a náklady na staging karcinomu endometria pomocí tradiční laparotomie (), standardní laparoskopie () a roboticky asistované operace () porovnávali v jednom jediném zařízení Bell et al. U pacientek podstupujících roboticky asistovanou hysterektomii a staging byl operační čas delší než u laparotomické kohorty, ale bez rozdílu ve srovnání s laparoskopickou kohortou (184 min versus 108 min versus 171 min, , ). Odhadovaná krevní ztráta byla u robotické kohorty významně nižší ve srovnání s kohortou laparotomickou a srovnatelná s kohortou laparoskopickou. Míra komplikací byla nejnižší v robotické skupině (7,5 %) ve srovnání s laparotomickou (27,5 %) a laparoskopickou skupinou (20 %) (, ). Průměrný návrat k normální činnosti byl u robotických pacientů významně kratší než u pacientů podstupujících laparotomii (24 versus 52 dní, ) a u pacientů podstupujících laparoskopii (31 dní, ). Výtěžnost lymfatických uzlin byla ve všech skupinách podobná. Celkové průměrné náklady na hysterektomii se stagingem dokončenou pomocí laparotomie činily 12943 USD, na standardní laparoskopii 7569 USD a na robotickou asistenci 8212 USD.

2.6. V případě hysterektomie se stagingem dokončené pomocí laparotomie činily průměrné náklady na hysterektomii se stagingem 8212 USD. Jak důležité jsou náklady?

Technologické inovace ve zdravotnictví jsou důležitým faktorem růstu nákladů. Lékaři a pacienti často přijímají nové způsoby léčby dříve, než jsou plně pochopeny jejich přednosti a slabiny . Robotická technologie byla v posledních pěti letech snadno přijata jak v Evropě, tak ve Spojených státech . Počet roboticky asistovaných zákroků, které se provádějí na celém světě, se od roku 2007 téměř ztrojnásobil, z 80000 na 250000 v roce 2009 . Z předloženého přehledu literatury vyplývá, že v současné době je roboticky asistovaná chirurgie trvale dražší než videolaparoskopie a v mnoha případech i než otevřená chirurgie (tabulka 1). V celé škále 20 typů operací, pro které existují studie, činily průměrné dodatečné variabilní náklady přibližně 1600 USD a po zahrnutí amortizovaných nákladů na samotného robota se zvýšily na více než 3000 USD. Zdá se, že v současné době pouze u velmi složitých chirurgických zákroků, jako je kardiochirurgie, mohou být jeho náklady konkurenceschopné s podobnými otevřenými chirurgickými zákroky .

Předpokládá se, že robotická technologie mohla přispět k nahrazení chirurgické léčby nechirurgickou u některých onemocnění . Pozorovaný vzorec odpovídá důkazům z databáze Surveillance, Epidemiology and End Results Medicare, která ukazuje, že příjemci zdravotní péče Medicare, u nichž byla v roce 2005 diagnostikována rakovina prostaty, měli do roku 2007 asi o 14 % vyšší pravděpodobnost, že podstoupí operaci, než jejich protějšky, u nichž byla rakovina prostaty diagnostikována o 3 roky dříve . To pravděpodobně ovlivní náklady v dlouhodobém horizontu, protože některé studie ukazují, že po robotické prostatektomii se používá více adjuvantní radioterapie . Barbash a Glied vypočítali, že pokud by roboticky asistovaná chirurgie nahradila konvenční operace u celého spektra zákroků, pro které byly provedeny studie nákladů, přinesla by ve Spojených státech téměř 2,5 miliardy dodatečných nákladů na zdravotní péči .

Vývoj nových technologií a nových léků má často finanční motiv a ochota nemocnic a zdravotnických systémů pořizovat tyto vymoženosti má často ekonomické hledisko . Nemocnice a pořizovatelé přístrojů doufají v pěknou návratnost investic. Pacienti požadují robota jen proto, že chirurgický systém Da Vinci je jim aktivně prodáván jako „nejúčinnější a nejméně invazivní možnost léčby“ . Systém zdravotní péče v mnoha zemích je připraven hradit nové technologie za vyšší sazby než starší technologie, i když neexistuje žádný důkaz, že novější technologie přinášejí dodatečný užitek. Zásadní otázkou tedy je, zda robotická chirurgie, která je dražší, je lepší než srovnatelné tradiční videoendoskopické a otevřené operace. Obecně platí, že většina robotických a laparoskopických zákroků má menší krátkodobou morbiditu, ztrátu krve, pobyt na jednotce intenzivní péče a v nemocnici než otevřená operace . Dosud nebyly u gynekologických zákroků zjištěny žádné zásadní rozdíly mezi roboticky asistovanými a klasickými videoasistovanými zákroky, pokud jde o tyto faktory . Jedinou výjimkou může být chirurgický staging karcinomu endometria, kde je konzistentním zjištěním napříč všemi publikacemi, že roboticky asistovaná operace vykazovala menší krevní ztráty než laparoskopie. Tento rozdíl se však nezdá být klinicky relevantní, protože neměl žádný vliv na počet krevních transfuzí .

Většina zkušeností s výpočtem nákladů na robotiku byla shromážděna v urologii. V nedávném editorialu v European Urology Graefen píše: „Jsou tyto dodatečné náklady oprávněné? Možná ano, pokud by byla doložena výhoda roboticky asistované radikální prostatektomie oproti jiným přístupům, ale v současné době tomu tak není“ . Při přehledu literatury na toto téma dochází tento autor k závěru, že je zřejmé, že vysoký operační objem je rozhodující pro dosažení dobrých výsledků, ale funkční výsledky (tj. kontinence a erektilní funkce) nejsou lepší a ve skutečnosti je po robotické operaci zapotřebí podstatně více záchranné radioterapie . V současné době nejsou dlouhodobé onkologické výsledky po roboticky asistované prostatektomii jisté. Podobné ozvěny přicházejí i z druhé strany Atlantiku . Exponenciální využívání robotické chirurgie není založeno na přínosu založeném na důkazech, ale především na podnětech pacientů, stimulovaných nadšenými chirurgy, kteří tyto „high-tech hračky“ milují, a na chytré marketingové mašinérii vytvořené výrobci . Aby robotické programy zůstaly životaschopné, budou se muset vyplatit v přepočtu na jeden případ. Výhody robotiky by neměly být považovány za samozřejmost a měly by být dále zkoumány. Je třeba provést multicentrické mezinárodní studie včetně zdravotně-ekonomické části, aby se prokázalo, že vyšší náklady jsou odůvodněny lepšími výsledky. Do té doby mají lékaři odpovědnost vůči společnosti a svým pacientům poskytovat nejlepší možnou péči za ospravedlnitelné náklady.

3. Perspektivy do budoucna

Pro budoucnost robotiky je zásadní vyhodnotit důsledky nákladů spojených s robotickou chirurgií a analyzovat, co lze udělat pro snížení nadbytečných a neopodstatněných nákladů. Odpovědí se zdá být centralizace, specializovaní robotičtí chirurgové a jednotky, lepší efektivita operačních sálů, více případů a větší konkurence. Chirurgové by se měli snažit minimalizovat náklady na robotickou operaci snížením počtu používaných nástrojů (4 místo 5 nástrojů: použití pouze jednoho jehlového ovladače ušetří 292 eur), zkrácením operační doby zákroku (získáním více zkušeností), školením specializovaných robotických chirurgů (ne každý může a měl by tuto operaci provádět na jednotce) a stimulací časného propuštění pacienta, pokud je to možné (úspory budou větší v nákladné univerzitní nemocnici oproti nízkonákladové nemocnici). Nemocnice může snížit náklady zvýšením počtu případů stimulací multidisciplinárního využití robota a centralizací robotické chirurgie. Roční počet robotických operací by měl být co nejvyšší, pravděpodobně alespoň 300 zákroků. Robotická chirurgie by se měla přednostně používat pro komplexní operace. V neposlední řadě je nesmírně důležité, aby výrobce snížil cenu robota, náklady na údržbu a cenu roušek a nástrojů, aby byla robotika dostupná ve většině zdravotnických systémů. Společnost Intuitive surgical má v robotické chirurgii prakticky monopol a v této oblasti je zapotřebí konkurence. Výrobci laparoskopických přístrojů by měli být kreativní, aby zpřístupnili laparoskopickou chirurgii a usnadnili používání videoendoskopické chirurgie, která se doposud zdá mít podobnou účinnost jako robotická chirurgie. Budoucnost robotiky však vypadá jasně, protože roboti budou ještě menší a snadněji ovladatelní, chirurgové budou stále lépe provádět robotické operace a nakonec roboti zlevní, jako se to stalo téměř u všech elektronických přístrojů, když se staly vyspělejšími s mnoha konkurenty na trhu.

.